张静怡，张雅婷，盖琼艳，赵雪，王慧莹，拜争刚,4

定性资料的系统评价方法学汇总

张静怡1,2，张雅婷1,2，盖琼艳3，赵雪1,2，王慧莹1，拜争刚1,4

定性系统评价即针对定性研究问题，进行系统检索后纳入定性研究并对其客观评价、分析得出结论的研究类型。资料综合是进行定性系统评价的关键环节，既对纳入研究进行了归纳整理，同时可直接决定系统评价的结果。目前主要的综合方法有主题综合法、Meta-民族志和CIS。主题综合法以形成描述性及分析性的主题为特征；Meta-民族志用于所纳入文献或提取的主题具有明显的相似或对立关系时，并通过线性论证得出结论；而CIS则是基于Meta-民族志而发展起来的一种适用性更广的一种资料综合方法。本文将详细介绍3种重要的定性研究资料的综合方法，从而为研究者提供可参考的方法学指导。

定性系统评价；资料综合；主题分析法；Meta-民族志；CIS

传统的定量系统评价侧重点在于评价干预措施的有效性，偏向对干预措施有效性进行评价，而在解释不同情况下的干预措施效果的差异时其应用受限[1,2]。定性研究可能会解释定量研究中出现的一些反常结果并找出其中的联系，有助于分析干预措施或政策实施中的影响因素，因此定性研究有助于决策者进行知证决策，即促进干预措施的实施[3]。

定性资料综合是进行定性研究系统评价的关键环节。定性研究系统评价是系统地对研究证据进行审查以评价其真实性、有效性和关联性的过程。针对研究问题，进行系统检索后纳入定性研究并对其客观评价分析，通过资料综合得出结论，根据纳入不同研究采用不同证据合成方法[4]。其主要资料综合方式可大体归纳为两类。一类是通过综合原始研究资料，提出新的学说，发展新的概念与理论，例如Meta-民族志[5]与CIS[6]；另一类是对原始研究进行资料概括，其结果是以分析主题的方式，形成描述性或者分析性观点，通过综合各研究之间的观点，对分析的研究提出新的解释与说明，如主题综合法[7]。此外还有扎根理论[3]，Meta-整合[8]等多种综合方法。

1 主题综合法

主题综合法是以形成主题而对研究结果进行资料综合的方法。该方法是由James Thomas和Angela Harden两位学者首次总结提出[7]。主题综合法所具备的最鲜明特征，是形成了多个符合系统评价的目的，并且能够准确反映各研究结果内容的主题观点。在运用主题综合法的过程中，“三级诠释”是确立最终主题的有效方法，同时也是主题综合法的关键与核心步骤[9]（图1）。

1.1 关键步骤

图1 主题综合法应用步骤

1.1.1 根据研究目的整理资料 经检索、筛选后，确定纳入文献。首先，对纳入文献进行阅读理解、分析和信息提取，提炼出内容完好、解释明确的研究结果。研究者对研究结果所反映的事实进行分析，做出可整合性的判断。将每个独立的研究结果进行初步的归纳，整理形成不同的主题类别[7]。分析整合之后研究者再对归纳整理的结果进行讨论以达成一致的主题。

1.1.2 产生统一的主题框架 形成主题，是主题综合法的目标。先对原始研究结果进行“逐行编译”[10]。编译过程中要把握原始结果中作者描述的关键词根据这些重要的或反复出现关键词汇，将结果初步归类，进行“编译”、转化和分析。其次，“三级诠释”是主题综合法的核心思想。经过对研究结果阐释和提炼，形成描述性主题，发展成分析性主题，最后确立第三级主题[7]。

描述性主题，是在综合研究结果时以描述性语言提出的一种主题观点。主要是进行简单概述，反映每个整合类别下的所有结果的含义，通常以问题的方式表达。描述性主题在更广层面上包括了其他可合并的研究结果，与系统评价的目的保持一致。

例如，在一篇研究妇女在助产机构分娩受到虐待的研究中[11]，其中一个主题为“被嘲笑为低收入”。该主题是通过对各项原始研究的结果进行整理概括而得出的，属于描述性主题。

分析性主题，是研究者以经验知识和理论作为依据，对已形成的描述性主题进行再次的归纳整理，得出的具有理论特点的主题词。进行分析时，要解析不同的描述性主题之间的内在联系，包括共性、相关性和相似性，提取出可整合的关键点，形成分析性的主题观点。

例如，在同样的一篇研究中[11]，还有一个描述性主题为“被威胁不给予治疗或预后不良”，在对以上描述性主题进行理性分析后，进行分析性解读，并将其综合归纳为“威胁和责备”，该主题即为分析性主题。

1.1.3 分类汇总相关主题 将反映同一评价问题的主题观点汇总到一个主题类别下。研究者需认识各个主题的含义以及产生过程，整理出具有相关性的主题，合理地将相关主题归纳到一起，最终提出第三级主题。

例如，“刺耳的语言”也是其中一个分析性主题[11]，通过理解分析，“威胁和责备”及“刺耳的语言”具有相关性，结合定性研究系统评价的目的，最终将两个分析性主题总结提炼为“语言虐待”，此即为第三级主题。

1.1.4 形成一致认可的最终主题 研究者各自对主题进行归纳整合形成最终的主题后，须与其他研究者进行意见交换从而达到一致，若无法保持意见统一，则要求另外一位研究者做出判断。

1.2 主题综合法的应用特点 适用范围：由果及因的推断，以及各研究结果之间相互独立的情况。

优点：①清晰地确定重要的主题，并对纳入文献进行条理性、结构化的归纳整理；②方法灵活，给了研究者很多思考和发挥的空间[6,7]；③适用范围广，当纳入的原始研究较为丰富时，得到的研究结果也具有多样性，采用主题综合法进行整合能兼顾多样化研究结果；④相较于其他方法更易被理解与接受，主题词表述简洁通俗。

缺点：①对于过程及目的缺少非常明确的阐释。个人思维方式及专业背景的差异使主题的阐释可能具有更多变化；②个别低质量研究混入时，运用主题综合法会掩蔽那些有缺陷的资料数据，可能对综合资料的过程产生不利的影响[6]（表1）。

表1 资料综合方法特点对比

1.3 应用举例 《系统评价：儿童饮食健康促进与阻碍的因素》[12]。

1.3.1 根据研究目的整理资料 研究者对纳入的141篇文献进行了信息提取。围绕着5个主要的问题，对文献中的结果和观点进行归纳：①哪些有效的措施可被推荐来增加儿童对蔬菜水果的青睐；②纳入研究中关注了哪些促进和妨碍儿童健康饮食的因素；③儿童和其家长有着怎样的经历和观念从而影响了对蔬菜水果的摄入；④研究所采取的干预措施对这些经历和观念的影响程度；⑤针对发展有效合理的举措而得出的结论是否经得住检验。经过对研究质量、研究方法、研究对象以及结论得出等一系列过程的评估，最终筛选出33篇文献评价分析。

1.3.2 产生统一的主题框架 将相似结果归纳组合形成13个描述性主题：①对健康饮食概念的认识理解；②“好的”和“不好的”食物；③健康后果；④食物偏好；⑤对健康益处的认识；⑥知识行为的差距；⑦角色和责任；⑧非影响因素；⑨受约束的因素和有限的选择；⑩校园餐厅成为一种社交场合；⑪推广和供应健康食物的矛盾；⑫家长的影响以及饮食规定；⑬打破规定以及自我独立。据观察分析可知，该13个主题主要围绕“对健康饮食的理解”和“影响饮食的因素”。

根据促进的积极因素和阻碍的消极因素进行对比分类，得到了6个分析性主题：①影响儿童对健康产生兴趣的因素；②长远的健康效应；③水果蔬菜和糖果；④儿童行使选择权；⑤就餐成为社交的场合；⑥理论与现实的矛盾。

1.3.3 分类汇总相关主题 通过对分析性主题的阐释，结合该系统评价的目的，得到了三级主题：①儿童自身的选择；②外界的影响及干预。

1.3.4 形成一致认可的最终主题 研究者对存在疑问及不一致的主题讨论后确定上述最终结果。

2 Meta-民族志

Meta-民族志是综合定性研究证据的另一常用方法。1988年由Noblit和Hare两位学者提出[13]。其特点是将归纳和诠释结合，通过提取定性研究中的原始概念，以特殊综合方法建立更高层次的综合，形成一/二级结构，再经“线性综合方法”形成三级结构。其结果是形成一种新的、“高层次”的诠释或理论，较为完善地解释现有的证据。故Meta-民族志是在已确定的研究领域对定性研究的综合和延伸，有利于定性研究更广泛的应用[14-18]。

2.1 关键步骤

2.1.1 标记关键概念，形成一级结构 收集与研究主题相关的定性研究，经通篇反复阅读、理解后，根据研究主题标记出关键概念，作为进行综合的原始资料，即定性综合的一级结构。

2.1.2 进行相似/对立综合，形成二级结构 深入分析纳入文献对关键概念的诠释，比较各种关系，通过对原始资料进行二次诠释，形成针对研究结果的二级结构。

2.1.3 形成有关研究的三级结构，得出结论 以相似分析转化/对立综合方法综合后得到的结果为研究对象，原始研究主题为基础，在全部纳入文献中具体分析其间的相关关系，形成关于研究主题的条理性大体分析框架。即对二级结构再诠释后得到三级结构，形成最终结论[13,19-21]（图2）。

图2 Meta-民族志应用步骤

2.2 主要综合方法

2.2.1 相似分析转化 当提取的关键概念在不同纳入文献中的诠释具有相似性时，可在具体分析后进行转化合并。例如，在研究儿童虐待相关课题时，一篇文献出现的“殴打”概念和另一篇文献的概念“躯体暴力”，可以进行转化合并，归到“行为虐待”一类。需要注意的是，使用相似分析转化方法时，需综合考虑研究目的和关键概念的属性，选择合适的角度进行综合。

2.2.2 对立综合 当纳入文献中所提取主题、概念相互驳斥时，可找出特征性矛盾点，进行对立分析，选择排除或进一步从新的角度进行深入分析研究问题[13]。

2.2.3 线性论证综合 当关键概念范围分布较为广泛，无明显的相似或对立关系时，或已经过相似分析转化/对立综合后得到二级结构，在形成研究结果的三级结构过程中，可以多篇纳入研究的结果为基础，分析关键主题、概念间的相关关系，并将其建立成线性框架，从而形成结果的基本解释，其特征是本质性推断[20,21]（图3）。

图3 Meta-民族志的综合过程

2.3 Meta-民族志应用特点 适用范围：传统综合方法应用有困难时，或提取的关键概念缺乏明确的指向性且分布广泛，需经转换合并后方可综合时，或纳入文献中有互相支持或互相对立的研究的情况[22]。优点：①方法具有系统性，可根据纳入研究中研究主题之间的关系，制定具体的综合策略，有条理性的进行定性资料综合；②形成针对研究主题的新解释，实现理论的创新[23,24]。缺点：①Meta-民族志可能会“脱离具体情境”，即缺乏构建理论的明确目标，研究方法局限，方法灵活程度不高[24]；②Meta-民族志综合结果时无样本指导，要求较高，过程繁杂（表1）。

2.4 应用举例 《评估Meta-民族志——通过综合有关糖尿病和糖尿病护理的传统经历的相关文献》[25]。

2.4.1 确定检索词并检索相关数据库 检索B I D S I B S S数据库，手动检索三份期刊：Qualitative Health Research, Sociology of Health and Illness and Social Science and Medicine；经目的抽样后纳入符合标准的前十篇文献。

2.4.2 选择相关研究 结合该研究性质将CASP[26]量表补充后进行严格质量评价。排除低质量研究，最终纳入7篇文献。根据Meta-民族志方法，用原文术语总结并列出原作者的研究结果，在每篇纳入文献中重新查找。确定研究间的相关性，查找共同或重复出现的主题。根据研究主题确定最后的概念，而这些概念都来源于原始研究。

2.4.3 研究结果的资料综合过程

2.4.3.1 提取关键概念 共得到六个研究主题相关的关键概念，包括：对糖尿病的反应、控制、健康和幸福感；“战略性不遵守医嘱策略”，即患者不严格按照医生的规定进行治疗，并做出与医嘱不一致的行为，可能会引起患者疾病相关指标短期波动但不致长期影响总体健康状态；糖尿病患者和糖尿病模型提供者之间的差异；观察健康以及相关知识需求；糖尿病严重性；患者和护理人员间的交流。

2.4.3.2 各研究间相互综合转译 研究人员重新阅读每一篇纳入研究，以每一关键概念为研究对象，查找各纳入文献中出现的与之相关的主要解释，并按一定标准进行分类。将讨论及分类结果反馈至研究小组，分组合并后形成二级结构。

2.4.3.3 线性论证综合 根据各因素在不同情况下与糖尿病的发病关联程度进行分类，发现针对每一关键概念均存在两种对立方面——即严格遵循医嘱展开日常行为生活，积极担当社会角色的职责；不严格遵循医嘱限制日常行为活动。最终得出，健康生活与糖尿病之间需要建立平衡，以保证生活幸福感和身体的基本健康。

2.4.4 结论 形成三个新观点，有利于糖尿病预防及治疗的进一步发展：① 通过分析转化表明，来自不同的国家和健康护理系统的人群，均有一普遍应用的糖尿病自我管理模式；② 线性论证综合方法表明，经过多个阶段才可获得对糖尿病的控制感，达到整体感觉良好；③ 建立平衡生活与糖尿病的自我管理密切相关，后者主要特征为“战略性不遵循医嘱策略”，即通过监测和观察症状、控制饮食、药物治疗方案，而不是严格遵循医疗建议，限制社会和工作活动。

3 CIS（Critical Interpretive Synthesis）

CIS是基于Meta-民族志总结出的一种资料综合方法，主要用于以解释性结果为主的系统评价。CIS是由Mary和Dixon-Woods等学者共同定义和发展[27]。CIS以解释性的分析为主要特点，更多地应用于对某种现象、重大的事件以及各种经验等方面的阐释。CIS是通过反复的评估和质询来探索各种结果之间的相关性，并且可以对其关联的层次以及关联程度进行进一步的发掘。应用CIS是一个持续的动态循环过程，具有很大的灵活性[24]。同时，CIS也是对纳入评价的文献再次进行排除的过程，并可通过评价人员的反复质询，可对文献的质量进行再次评估。

CIS是介于证据和现有理论之间的一种中间学说。主要通过对定性研究系统评价所关注的问题不断地阐释、质疑及提炼，从而形成新的观点或理论。由于CIS更适合于混合了多种方法的研究，因此研究者利用此方法进行综合时，需正确判断是否纳入方法相似或混合了多种方法的研究[28]。

3.1 主要方法及步骤

3.1.1 目标表述 鲜明表述评价目标，并根据实际的纳入研究对系统评价主题进行合理的调整。

3.1.2 文献的检索及筛选 理论抽样保证了纳入研究的准确合理。要对纳入的文献进行持续性的更新，对于不断出现的研究，注意其与评价主体的潜在相关性，并对其进行合理的筛选。

3.1.3 质量评价 根据研究结果对理论发展的意义而评级。

3.1.4 资料综合 首先要对纳入研究进行评估，并对结果进行动态的转化分析。系统地将各研究结果行相互转化，可借助一些手段例如结构图进行说明。其更适合于一些研究主题定位明确、研究过程系统完整，且需要综合的文献较少的情况。原因是进行结果转化时，若由于主题定义含糊不清或者概念的说明有歧义，会直接导致转化结果产生偏差以及无法追踪到原始的研究结果[27]。在处理较多数量的研究结果时，应用原始研究中的术语词汇进行总结性地表达说明。然后标示出研究报告中的矛盾冲突点，并对其进行合理的解释。不断地对比说明各个研究结果，重点强调和展示产生的主题目录[6]。最终通过一系列评估、转化和分析，综合多文献的研究从而得出结论。3.2 CIS应用特点 适用范围：研究对象广泛，并且研究方法多样化的定性研究。优点：①不会因为太过抽象而缺乏经验实用性，也不会因为特定化使说明范围有限，用来综合证据的多样主题时，能使理论产生更强的说服力[27]；②CIS对于研究的方法学质量要求较高，纳入文献的质量评价应正规合理。缺点：①在处理较多研究结果时，该综合方法具有局限性，无法准确地说明各个研究之间的转化关系；②很难得出建设性的结论，其方法学的价值难以体现；③明确指定每个步骤的目的或过程的进行目标，缺乏可查证性，操作的透明度较低，不具备可重复性（表1）。

4 总结

高效率的综合定性资料是定性研究系统评价的关键。定性研究综合主要包括总结原始文献，并对文献结果进行重新理解，在此基础上提出新概念。系统地进行定性综合可促进方法学的创新，同时这也是定性综合与其他类型的文献评价不同的地方。

由于主题综合法方法学的严谨简洁，且形成的结果更易被理解，更多的研究人员偏向于选择主题综合法对纳入研究进行分析综合，其方法学的体系架构也将在未来更加得到进一步完善。当研究结果涉及广泛且各研究结果之间相互独立，需要进行由果及因的推断时，主题综合法更为适用。对于Meta-民族志而言，进行综合的过程中可使相关理论和概念得到创新，但由于其综合过程较为复杂，且目前并无相关分析软件可用，因此对其应用将受到限制。当传统的综合方法应用有困难时，或提取的关键概念缺乏明确的指向性且分布广泛，需经转换合并后方可综合时，又或纳入文献中有互相支持或互相对立的研究时，更倾向于应用Meta-民族志。而目前对CIS应用限于方法多样化的定性研究中，且尚缺乏更多的方法学研究来详细说明其应用的具体过程，并且需要更多的研究者在实际工作中来应用该方法，从而提出具体的步骤过程，故未来需要通过大量的研究以逐步发展并完善该方法，拓宽其应用领域。

目前，针对定性资料的综合仍存有一些争论，主要集中在产生证据过程中质量判断标准的选择，以及所产生证据的真实性与可靠性。由于现有的许多定性资料综合方法都有重叠交叉，无十分明确的界限，故要基于明确研究问题进行证据评价，选择明确的方法，并审慎评估相关研究。

[1] Tong A,Palmer S,Craig J,et al. A guide to reading and using systematic reviews of qualitative research[J]. Nephrol Dial Transpl,2016,31(6):897 -903.

[2] Edwards J,Kaimal G. Using meta-synthesis to support application of qualitative methods findings in practice: A discussion of metaethnography, narrative synthesis, and critical interpretive synthesis[J]. Art Psychother,2016,51(3):30-5.

[3] Strauss A,Corbin J. Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques[M]. Modern Language J,1990,77(2):129.

[4] 黄崇斐,拜争刚,吴淑婷,等. 定性系统评价的撰写方法介绍[J]. 中国循证医学杂志,2015,15(9):1106-11.

[5] Britten N,Campbell R,Pope C,et al. Using meta ethnography to synthesise qualitative research: a worked example[J]. J Health Serv Res Policy,2002,7(4):209-15.

[6] Dixon-Woods M,Agarwal S,Young B,et al. Integrative approaches to qualitative and quantitative evidence[R]. Health Development Agency,2004.

[7] Thomas J,Harden A. Methods for the thematic synthesis of qualitative research in systematic reviews[J]. BMC Med Res Methodol,2008,8(1):45.

[8] Jensen L,Allen M. Meta-synthesis of qualitative findings[J]. Qual Health Res,1996,6(4):553-60.

[9] Catherine L,Lisa A,Janis B,et al. Worked examples of alternative methods for the synthesis of qualitative and quantitative research in systematic reviews[J]. BMC Med Res Methodol,2007,7(1):4.

[10] Harden A,Thomas J. Methodological Issues in Combining Diverse Study Types in Systematic Reviews[J]. Int J Soc Res Methodol,2005,8 (3):257-71.

[11] Bohren MA,Vogel JP,Hunter EC,et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: A mixed-methods systematic review[J]. PLoS Med,2015,12(6):e1001847

[12] Thomas J,Sutcliffe K,Harden A,et al. Children and healthy eating: a systematic review of barriers and facilitators[R]. EPPICentre,London,2003.

[13] Noblit GW,Hare HD. Meta-ethnography: synthesizing qualitative studies[M]. Sage,1988.

[14] Pielstick CD. The Transforming Leader: A meta-ethnographic analysis[J]. Commun College Rev,1998,26(3):15-34.

[15] Turner PD. Secondary analysis of qualitative data[J]. Adv Nurs Sci, 1997,20(2):66-74.

[16] Doyle LH. Synthesis through meta-ethnography: paradoxes, enhancements, and possibilities[J]. Qual Res,2003,3(3):321-44.

[17] Hunter JE,Schmidt FL,Jackson GB. Meta-Analysis: Cumulating Research Findings Across Studies[M]. Sage,1982:165-6.

[18] Campbell R,Britten N,Pound P,et al. Using meta-ethnography to synthesise qualitative research: Moving beyond effectiveness in evidence synthesis[J]. J Health Serv Res Policy,2006,7(4):209.

[19] Kati R,Eeva H. Qualitative comparative analysis and a hermeneutic approach to interview data[J]. Int J Soc Res Methodol,2001,4(2):87-100. [20] Kuper A,Reeves S,Levinson W. An introduction to reading and appraising qualitative research[J]. BMJ,2008,337:a288.

[21] Campbell R,Pound P,Morgan M,et al. Evaluating meta-ethnography: systematic analysis and synthesis of qualitative research[J]. Health Technol Assess,2011,15(43):1-164.

[22] Franzel B,Schwiegershausen M,Heusser P,et al. How to locate and appraise qualitative research in complementary and alternative medicine[J]. BMC Complem Altern Med,2013,13(1):125.

[23] Dixon-Woods M,Agarwal S,Jones D,et al. Synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods[J]. J Health Serv Res Policy,2005,10(1):45-53.

[24] Dixon-Woods M,Cavers D,Agarwal S,et al. Conducting a critical interpretive synthesis of the literature on access to healthcare by vulnerable groups[J]. BMC Med Res Methodol,2006,6(1):1-13.

[25] Campbell R,Pound P,Pope C,et al. Evaluating meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes and diabetes care[J]. SocSci Med,2003,56(4):671-84.

[26] Singh J. Critical appraisal skills programme[J]. JPharmacol Pharmacoth erapeutics,2013,4(1):76.

[27] Thomas J,Kavanagh J. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews[J]. BMJ,2004,328(7446):1010-2.

[28] Barnett-Page E,Thomas J. Methods for the synthesis of qualitative research: a critical review[J]. BMC Med Res Methodol,2009,9(1):1-11.

本文编辑：张超，姚雪莉

A summarization of systematic review methodology for qualitative data

ZHANG Jing-yi*, ZHANG Yating, GAI Qiong-yan, ZHAO Xue, WANG Hui-ying, BAI Zheng-gang. *Evidence-Based Medicine Center, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China.

BAI Zheng-gang, E-mail: baizhenggang@126.com

Qualitative systematic review is a kind of research method in which qualitative questions are included into qualitative researches for objectively reviewing and analyzing conclusions after system retrieval. Data synthesis is an important procedure in qualitative systematic review, and the included researches are summed up and meanwhile the results of systematic review is directly determined. There are three major synthesis methods used by most reviewers including thematic synthesis, Meta-ethnography and CIS (critical interpretive synthesis). Thematic synthesis is characterized by forming descriptive and analytical themes. Meta-ethnography is used when included literature or extracted themes have obvious similar or contradictory relationship, and conclusion can be obtained through linear argument. CIS is a data synthesis method with broader applicability developed based on Meta-ethnography. These three synthesis methods for qualitative research data are introduced in details here, and the methodological guideline will be provided to researchers.

Qualitative systematic review; Data synthesis; Thematic synthesis; Meta-ethnography; Critical interpretive synthesis

R4

A

1674-4055(2017)05-0523-05

国家青年科学基金项目(81301177)

1730000 兰州,兰州大学循证医学中心;2730000 兰州,兰州大学第二临床医学院;3730000 兰州,兰州大学第二医院泌尿外科Ⅱ病区;4210094 南京,南京理工大学公共事务学院

拜争刚,E-mail:baizhenggang@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.04

• 循证理论与实践 •