许敏，郭金成，张立新，郭明，张海滨

• 论著 •

北京市通州区CHF治疗状况和再住院影响因素分析

许敏1，郭金成1，张立新1，郭明1，张海滨1

目的 调查北京市通州区慢性心力衰竭（CHF）患者治疗现状，分析影响该地区CHF患者再入院的因素。方法 选择2015年1月～12月连续在首都医科大学附属北京潞河医院心内科住院的CHF患者301例患者，其中男性177例，女性124例，年龄27～89岁，平均年龄（71.49±11.75）岁。6月后通过门诊或电话随访，根据是否再入院，分为2组，分别是再入院组（142例）和对照组（159例），并分析影响CHF患者再入院的因素。结果 CHF主要病因是冠心病197例（65.5%），其次是心脏瓣膜病48例（15.9%），心肌病31例（10.3%）和高血压心脏病25例（8.3%）。CHF主要诱因是水潴留（74.8%）和肺感染（43.9%）。再住院组患者年龄≥70岁、左室射血分数（LVEF）≤35%、合并肾功能不全、贫血、慢性阻塞性肺疾病的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。再住院组的阿司匹林、呋塞米、ACEI/ARB的服药率明显低于对照组；再住院组监测体重、服药依从性、定期门诊随诊的比率明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。Logistic多因素分析发现影响CHF患者再住院的因素为：监测体重（OR＝0.285，95%CI：0.147～0.555）、肾功能不全（OR＝2.137，95%CI：1.264～3.612）、LVEF＞35%（OR＝0.449，95%CI：1.264～3.612）、服药依从性（OR＝0.503，95%CI：0.279～0.906）、呋塞米（OR＝0.389，95%CI：0.171～0.884）、慢性阻塞性肺疾病（OR＝2.156，95%CI：1.070～4.343）和ACEI/ARB（OR＝0.574，95%CI：0.344～0.959）。结论 导致CHF的主要疾病是冠心病，主要诱因为水潴留和肺感染。CHF患者ACEI/ARB、β-受体阻滞剂应用率偏低，缺乏CHF自我管理。监测体重、肾功能不全、LVEF＞35%、服药依从性、呋塞米、慢性阻塞性肺疾病和ACEI/ARB是预测CHF患者再住院的独立因素。

心力衰竭；再住院；危险因素

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2015年1月～12月连续在首都医科大学附属北京潞河医院心内科住院的CHF患者301例资料，入选标准：①诊断标准参照慢性充血性心力衰竭Framingham诊断标准和美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准：有明确的器质性心脏病，有CHF症状，至少具有1项心血管异常的客观指标：胸部X线：提示心脏增大、肺淤血或肺水肿；心脏彩超：左室射血分数（LVEF）≤50%；②同意接受调查和随访的患者。排除标准：①急性心肌梗死发病3个月内；②伴有恶性肿瘤的终末期患者；③有明确的肝肾原发疾病的CHF患者；④妊娠。

1.2 随访和评价指标 患者入院后48 h内进行调查，包括：①社会描述性变量：年龄、性别、医疗状况、受教育程度等；②临床资料：CHF基础疾病和诱因、合并疾病、药物治疗、生化和心功能指标等；③教育患者CHF自我管理：监测液体入量、规律监测体重、规律服药和门诊随诊。观察指标的评定标准： ①控制液体入量：每日液体入量＜2000 ml；②规律监测体重：每周自测体重≥3次；③血压控制：血压＜140/90 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；④规律门诊复诊：平均每1～2月门诊复诊1次；⑤用药依从性好：是指出院后遵医嘱口服药物，未自行减少药物剂量及服药次数，未自行停药或更换药物。6月后通过门诊或电话随访，记录：患者是否再住院、住院原因、用药情况、CHF自我管理执行情况和临床事件（包括所有原因死亡、心脏原因死亡）。根据出院后6个月内是否再住院分为再住院组（142例）和对照组（159例）。分析影响CHF患者再住院的因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，不服从正态分布则用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。单因素分析采用两独立样本t检验。多因素分析采用非条件Logistic回归分析，将年龄≥70岁、LVEF≤35%、肾功能不全、贫血、慢性阻塞性肺疾病、监测体重、规律服药、定期随诊、ACEI/ARB和呋塞米（P＜0.05）为自变量，6个月内是否再入院为因变量（无心力衰竭再住院=0；心力衰竭再入院=1），按照a=0.05检验水准进入回归模型，仅a=0.10检验水准排除回归模型，采用逐步回归分析法，自变量转化如表l所示。

表1 回归方程中自变量的赋值

2 结果

2.1 入组患者一般临床资料 入选301例CHF患者完成本研究，其中男性177例，女性124例，年龄27～90岁，平均年龄（71.42±11.62）岁。初中及以下文化270例（89.7%），农村医保155例（51.5%），城镇医保146例（48.5%）。导致CHF的病因：冠心病197例（65.5%），心脏瓣膜病48例（15.9%），心肌病31例（10.3%），高血压心脏病25例（8.3%）。CHF诱因：水潴留225例（74.8%），肺感染132例（43.9%），血压控制不良40例（13.3%），心动过速19例（6.3%），冠脉缺血7例（2.3%）。合并疾病：高血压病223例（74.1%），高尿酸血症184例（61.1%），心房颤动151例（50.2%），糖尿病116例（38.5%），肾功能不全110例（36.5%），高脂血症1 0 1例（3 3.5%），贫血5 5例（18.3%），慢性阻塞性肺疾病45例（14.9%），低蛋白血症40例（13.3%）。

2.2 再入院组和对照组患者人群基线资料比较 6个月内142例（47.2%）患者再住院。再住院组患者年龄≥70岁、肾功能不全、贫血、慢性阻塞性肺疾病、LVEF≤35%患者的比例明显高于对照组，再住院组LVEF值明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），两组在性别、文化程度、医疗保险类型、NHYA心功能分级、心脏基础疾病、合并危险因素、心力衰竭诱因面相比，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。2.3 两组患者口服药物比较 6个月随访时301例CHF患者阿司匹林、地高辛、呋塞米、螺内酯、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、他汀药物的服药率分别为51.8%、53.8%、89.7%、82.1%、61.8%、44.2%、37.5%。再住院组阿司匹林、呋塞米、ACEI/ARB的服药率明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

2.4 随访时两组自我管理现状比较 随访时心力衰竭患者自我管理现状：控制液体入量、规律监测体重、服药依从性好、定期门诊复诊的比例分别为：61.8%、21.6%、76.7%、63.1%。再住院组在监测体重、服药依从性好、定期门诊随诊比率明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表4）。

表2 两组患者临床资料

2.5 影响CHF患者再住院的因素分析 根据上述统计结果，单因素分析影响CHF患者再住院因素的因素：年龄≥70岁、LVEF＞35%、肾功能不全、贫血、慢性阻塞性肺疾病、监测体重、规律服药依从性、定期随诊、ACEI/ARB和呋塞米（P ＜0.05）。将上述变量进行Logistic多因素分析表明：监测体重、肾功能不全、LVEF＞35%、服药依从性、呋塞米、慢性阻塞性肺疾病、ACEI/ ARB对CHF患者再住院有显著影响（P＜0.05）（表5）。肾功能衰竭和慢性阻塞性肺疾病的B值为正值，OR值大于1，说明合并这两种疾病CHF患者再住院率高。监测体重、LVEF＞35%、服药依从性、呋塞米、ACEI/ARB的B值为负值，OR值小于1，P＜0.05，说明不监测体重、LVEF≤35%、服药依从性差、未用呋塞米和ACEI/ARB CHF患者再住院率高。

表3 两组患者口服药物比较

表4 两组社会资料和自我管理现状

表5 再住院因素的多因素分析

3 讨论

CHF是多种心脏疾病的终末阶段，具有病死率高，复发率高的特点，是导致反复住院的主要疾病之一。国内曹明花等[4]研究显示CHF患者1年内再入院率高达54.5%，影响再入院的因素主要为高血压、房颤、肾功能不全。刘暐等[5]研究证实液体潴留和不定期门诊随诊是再住院的危险因素。国外报道[6,7]多种合并症、LVEF值低于40%、缺乏运动、药物依从性差、高血压、社会经济状况差是心力衰竭患者再入院的显著的预测因素。

本研究CHF患者6月内再住院率47.2%。与国内外研究结果相当[2-5]。再住院组患者年龄、合并肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、贫血的患者比例明显高于对照组，LVEF值明显低于对照组，与上述国内外报道一致[4-7]。本研究发现水潴留（74.8%）和肺感染（43.9%）是心力衰竭患者首次住院和再住院的主要诱因，提示CHF患者监测体重和预防感染的重要性，规律监测体重可及早发现水潴留，及时采取措施，避免再住院。

CHF指南中指出β-受体阻滞剂、ACEI/ ARB、螺内酯是治疗CHF的“金三角”药物，可以改善患者预后。国外Kielhorn A研究[8]提示中CHF患者接受β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂的比率分别为79%、69%、29%。本研究中β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂的比率分别为44.2%、61.8%、82.1%。本研究的β-受体阻滞剂和ACEI/ARB使用率均低，与指南要求存在差距。本研究再住院组阿司匹林、地高辛、呋塞米、ACEI/ARB的服药率明显低于对照组，考虑阿司匹林减少因冠状动脉缺血事件诱发的心功能不全；地高辛、呋塞米、ACEI/ARB在增强心肌收缩力和降低心脏前后负荷方面具有显著疗效，显著改善心力衰竭症状，从而降低再住院率。

Peter等[9]研究提示加强患者和家庭教育可见减少CHF患者的再住院率，Lee等[10]研究认为CHF患者出院后7 d内加强门诊随访可见减少再住院率。尽管本研究入选患者时已对CHF患者进行了心力衰竭自我管理知识的教育，但随访时患者执行情况较差，尤其自行监测体重的比率低，为21.6%，监测液体入量、服药依从性好、定期门诊复诊的比率分别为61.8%、76.7%、63.1%。再住院组在监测体重、服药依从性好、定期门诊随诊比率明显低于对照组（12.7% vs. 29.6，70.4% vs. 82.4%，57.0% vs. 68.6%，P＜0.05）。提示针对CHF患者和家属的心力衰竭自我管理知识的教育仅凭住院宣教尚不够，需在门诊随诊中加强。

多因素Logistic回归分析发现，不监测体重、LVEF≤35%、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、服药依从性差、未坚持服用ACEI/ARB和呋塞米的CHF患者再住院率高。提示我们临床工作中应指导并督促自行监测体重和服药，对于合并肾功能不全和慢性肺病患者，应加强门诊随访的频率，及早发现问题，降低再住院率。

本研究主要对我院所在地区的城镇居民和农村居民所做的调查，除了本身疾病的影响之外，影响这部分CHF人群再住院的主要因素为：①自身健康观念差，心力衰竭自我管理执行差，大部分患者不能规律监测体重；②药物依从性不良，尤其β-受体阻滞剂和ACEI/ARB使用率均偏低，这也与医生未及时处方这两类药物有关；③本地区医院无专门心力衰竭门诊，缺乏对这类患者有效的统一管理。

本研究的局限性：本研究样本量相对较少；只限于北京郊区一家医院，不能对不同地区、不同层次医院的情况做出评估，需要在未来多中心、多层次、大样本调查中进一步探讨。

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本文编辑：阮燕萍

An analysis on influence factors of treatment situation and readmission in patients with chronic heartfailure (CHF) in Beijing Tongzhou District

XU Min*, GUO Jin-cheng, ZHANG Li-xin, GUO Ming, ZHANG Hai-bin.*Department of Cardiovascular Diseases, Beijing Luhe Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 101149, China.

XU Min, E-mail: xumin199907@126.com

Objective To survey the present status of treatment of chronic heart failure (CHF), and analyze influence factors of readmission in CHF patients in Beijing Tongzhou District. Methods CHF patients (n=301, male 177, female 124, aged from 27 to 89 and average age=71.49±11.75) were chosen from the Department of Cardiovascular Diseases of Beijing Luhe Hospital affiliated to Capital University of Medical Sciences from Jan. 2015 to Dec. 2015. All patients were followed up through clinics and telephones after 6 m, and then divided into readmission group (n=142) and control group (n=159). The factors influencing readmission were analyzed. Results The major causes of CHF were coronary heart disease (CHD, n=197, 65.5%), valvular disease (n=48, 15.9%), cardiomyopathy (n=31, 10.3%) and hypertensive heart disease (n=25, 8.3%). The major inducements of CHF were water retention (74.8%) and pulmonary infection (43.9%). The percentages of patients aged≥70, with LVEF≤35%, and complicated by renal insufficiency, anemia and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were significantly higher in readmission group than those in control group (all P＜0.05). The drug-taking rates of aspirin, furosemide and ACEI/ARB, monitored weight, medication compliance and percentage of regular clinic visiting and follow-up clinic were significantly lower in readmission group than those in control group (all P＜0.05). Logistic multi-factor analysis showed that monitored weight (OR=0.285, 95%CI: 0.147-0.555), renal insufficiency (OR=2.137, 95%CI: 1.264-3.612), LVEF＞35% (OR=0.449, 95%CI: 1.264-3.612), medication compliance (OR=0.503, 95%CI: 0.279-0.906), furosemide (OR=0.389, 95%CI: 0.171-0.884), COPD (OR=2.156, 95%CI: 1.070-4.343) and ACEI/ARB (OR=0.574, 95%CI: 0.344-0.959) were influence factors of readmission. Conclusion The major disease inducing CHF is CHD and major inducements are water retention and pulmonary infection. The medication rates of ACEI/ARB and β-receptor blocker are lower, which indicates the lack of self-management inCHF patients. The monitored weight, renal insufficiency, LVEF＞35%, medication compliance, furosemide, COPD and ACEI/ARB are independent factors for predicting readmission in CHF patients.

Chronic heart failure; Readmission; Risk factors近年来随着我国人口老龄化进展和冠心病、高血压等疾病发病率的升高，慢性心力衰竭（CHF）的发病率呈明显上升趋势。中国心血管病报告2014显示我国CHF总患病率0.9%[1]。CHF患者常因反复发作需多次住院治疗，对家庭和社会形成巨大的经济负担。国外报道CHF患者3～6个月内再住院率达27%～47%[2]，国内研究[3-5]显示CHF患者1年内再入院率高达54.5%，影响再入院的因素包括血压控制不良、房颤、肾功能不全、贫血。由于地区差异和纳入因素不同，研究结果不尽相同。本研究旨在调查影响北京通州区CHF患者再入院的因素，从而指导临床工作。

R541.61

A

1674-4055(2017)05-0569-03

通州区科委课题(KJ2015CX004-01)

1101149 北京,首都医科大学附属北京潞河医院心血管内科

许敏,E-mail:xumin199907@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.15