马继芳，宋卫锋，臧小彪，王现青，付海霞

• 论著 •

孤立性房颤导管消融术后复发相关危险因素分析

马继芳1，宋卫锋1，臧小彪1，王现青1，付海霞1

目的 回顾性分析孤立性心房颤动（房颤）导管消融术后复发的相关危险因素。方法 选择河南省人民医院近10年来接受导管消融手术的孤立性房颤患者214例，根据消融效果分为复发组和消融成功组两组。对两组的假设危险因素，性别、年龄、吸烟、饮酒、消融手术史、房颤类型、房颤病程长短、发病年龄、房颤家族史、血胆固醇、三酰甘油、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左房内径大小、消融手术方式等共26项指标进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果 对两组患者危险因素分析，两组间有统计学差异的因素包括：房颤家族史（P=0.0003）、左房大小（P=0.04）、环肺静脉前庭隔离术（CPVAI）术中是否采用线性消融（P=0.01）、是否进行碎裂电位（CFAE）电位消融（P=0.02）、是否通过经胸电复律恢复窦律（P=0.004）。多因素Logistic回归分析显示，房颤家族史是孤立性房颤导管消融术后复发的独立危险因素（OR=5.16, 95%CI：2.73～26.13，P=0.0001）。结论 房颤家族史是孤立性房颤消融术后复发的独立危险因素，具备家族史的孤立性房颤患者消融术后复发风险增加。

孤立性房颤；射频消融术；预后

孤立性房颤是心房颤动（房颤）的一种特殊类型，遗传因素在其发病过程中起着重要作用。由于其相对单一的发病机制，使其可作为一种较理想的临床模型，帮助我们了解房颤的具体机制。目前最新指南已将消融手术列为阵发性房颤的I类指征，A类证据[1]。孤立性房颤同样可以通过导管消融手术得以根治，但房颤消融术后较高的复发率限制了其临床应用，本文拟通过回顾性分析研究孤立性房颤术后复发的危险因素，针对这一特殊类型房颤患者进行分析，从而揭示孤立性房颤患者接受消融手术的临床疗效特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年1月～2014年12月间于河南省人民医院完成导管消融手术的孤立性房颤患者共214例，其中阵发性房颤160例，非阵发性房颤54例。共分为2组，消融成功组176例和复发组38例，所有患者均在三维电解剖标测系统（CARTO，Biosense Webster，USA）下行环肺静脉前庭隔离术（CPVAI），术后常规随访1年。所有患者均符合孤立性房颤的诊断标准如下：①症状性非瓣膜病房颤：经体表心电图或Holter检测可观察到房颤的图形；或既往房颤史及药物或消融治疗史；②发病年龄≤60岁；③左心房内径＜60 mm；④术前经食道超声或左心房及肺静脉CTA排除左心耳血栓。排除标准：①非房颤患者；②左心房内径≥60 mm；③合并心脏器质性病变及其他危险因素，如风湿性心脏瓣膜病，高血压，冠心病，心力衰竭，糖尿病，甲状腺功能异常，心肌病，心肌炎，电解质紊乱等。

1.2 电生理检查和消融过程 常规穿刺右侧股静脉，放置冠状静脉窦电极后先后进行两次房间隔穿刺，术中进行肝素化，首剂给予普通肝素5000 U，之后每0.5 h监测一次活化凝血活酶时间（ACT），根据其结果追加肝素。目标ACT维持在250～350 s。经Swartz鞘管分别将肺静脉环状标测导管（Lasso，Biosense-Webster，USA）和CARTO专用冷盐水灌注导管（Navi-Star Thermo-Cool，Biosense-Webster，USA）置入肺静脉和左心房，进行肺静脉标测和环肺静脉前庭隔离术。其手术过程：先进行双侧肺静脉的选择性造影，然后通过CARTO系统重建左房的三维构型，并将双侧肺静脉前庭的位置标记于该构型上，继而在CARTO系统和肺静脉环状标测联合指导下，集点成线环形消融双侧肺静脉前庭。消融终点为肺静脉前庭电学隔离，可表现为肺静脉前庭电位消失或与左房电位无关。如CPVAI完成后未恢复窦性心律，可采取以下两种方式：①线性消融：包括左房顶部线、底部线、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部等；②碎裂电位（CFAE）消融。所有患者术中均实现即刻手术成功，恢复窦性心律。采用以上方式仍不能转复窦性心律的患者给予电复律恢复窦性心律。

1.3 复发评价标准 复发：手术3个月后患者出现如下心律失常：房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速），持续30 s以上，且被心电图或动态心电图证实。根据该标准随访1年期间出现复发者归入复发组，随访1年期间未出现复发者归入消融成功组。

1.4 研究指标 用于统计分析的临床指标共26项。包括：性别、年龄、吸烟、饮酒、消融手术史、房颤类型、房颤病程长短、发病年龄、房颤家族史、胆固醇、三酰甘油、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左房内径大小、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、左室射血分数（LVEF）、有二三尖瓣返流、左上肺静脉内径、左下肺静脉内径、右上肺静脉内径、右下肺静脉内径、左上下肺静脉距离、右上下肺静脉距离、CPVAI术中是否采用线性消融、是否进行CFAE消融、是否通过经胸电复律恢复窦性心律等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件对以上26项指标与房颤消融术后早期复发的关系进行分析。单因素分析：计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本的t检验进行统计分析；计数资料以百分率（%）进行表示，比较采用卡方检验。对于单因素分析显示P＜0.05的指标进行Logistic多因素逐步回归分析，计算相对比值比（OR）及95%可信区间（95%CI），P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者的基础临床特点 两组在性别、吸烟、饮酒、既往消融手术病史、房颤病程、发病年龄等方面在统计学上无差异（P＜0.05），但与患者接受消融手术时的年龄有关（表1）。消融时患者的年龄越年轻，房颤消融的复发率越低。40岁以下接受消融手术者无复发，在41岁～50岁组复发的比例分别为2.8%，51～60岁组复发的比例为13.1%，随着年龄的增加消融复发的比例越高，在41～50岁组和51～60岁组进行比较，平均年龄在复发组和消融成功组之间的差异有统计学意义（P=0.03）。

2.2 导管消融手术相关临床情况 所有患者均顺利完成环肺静脉消融手术，线性消融患者共66例，其中消融成功组48例，复发组18例，CFAE消融患者共20例，其中消融成功组12例，复发组8例，术中电复律患者共34例，其中消融成功组22例，复发组12例。所有患者即刻恢复窦性心律，无心包填塞或其他严重手术并发症发生。术后1年随访复发率为38/176（17.76%）。复发组中阵发性房颤22例，复发比例13.75%，非阵发性房颤16例，复发比例29.63%（表1），房颤类型影响其术后的复发。

2.3 与房颤消融术后复发相关临床指标分析 对多项临床指标进行统计学分析，经过单因素分析发现，性别、吸烟、饮酒、消融手术史、房颤类型、房颤病程长短、发病年龄、胆固醇、三酰甘油、NT-proBNP、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、LVEF、有二、三尖瓣返流、左上肺静脉内径、左下肺静脉内径、右上肺静脉内径、右下肺静脉内径、左上下肺静脉距离、右上下肺静脉距离等研究指标与房颤复发之间无统计学差异（P＞0.05）。与房颤消融术后复发显著相关的因素是：消融手术时年龄（P=0.03）、房颤家族史（P=0.0003）、左房内径（P=0.04）、CPVAI术中是否采用线性消融（P=0.01）、是否进行CFAE消融（P=0.02）、是否通过经胸电复律恢复窦性心律（P=0.004）（表2）。

单因素分析中，P＜0.50的变量（消融手术时年龄、房颤家族史、左房内径、CPVAI术中是否采用线性消融、是否进行CFAE消融、是否通过经胸电复律恢复窦性心律）进行Logistic逐步回归分析，结果提示：仅有房颤家族史是孤立性心房颤动消融术后复发的独立危险因素（OR=5.16，95%CI：2.73～26.13，P=0.0001）。

表1 两组患者基础临床特征比较

表2 两组患者临床指标的相关分析

3 讨论

导管消融手术为目前根治房颤的唯一治疗方法，目前各临床中心报道的房颤消融术的成功率大约70%～90%间[1]。消融术后相对较高的复发率在一定程度上影响了其临床应用。

孤立性房颤患者通常不具有器质性心脏病，与一般类型的房颤不同，遗传因素在该病的发病机制中起着重要作用[1]，因此，房颤家族史对于孤立性房颤患者的临床转归的影响至关重要。对这类患者行导管消融的效果如何，目前鲜有文献报道。部分文献研究了孤立性房扑患者行导管消融的疗效。于波等[2]曾对孤立性房扑患者行导管消融治疗后房扑房颤发生情况及房颤发生决定因素进行研究，发现房扑复发率11.1%比预期的要高，尽管在消融过程中全部患者达到了峡部永久性双向传导阻滞。在三尖瓣峡部消融后的孤立性典型房扑患者中，47.6%患者发生了房颤。

目前房颤消融手术的主导术式是环肺静脉前庭隔离手术，对房颤术后复发的研究也主要针对该术式。Nanthakumar等[3]对肺静脉电隔离术后房颤复发的15例患者行再次消融术进行研究，82%原来已经成功隔离的肺静脉与左心房之间的电传导在术后恢复，导致了复发。有研究发现[4]，早期复发患者房颤晚期复发的比例明显增高。肺静脉自主神经受刺激及消融损伤所导致的儿茶酚胺、促炎因子释放等亦可能与复发有关[5]。部分研究者研究了肺静脉解剖结构与消融手术复发之间的关系。葛均波等[6]2012年发表的研究提示，左心房越大、上肺静脉开口越宽的房颤患者，经导管消融术后越容易复发，而病程较长和持续性房颤也是房颤导管消融术后复发的独立预测因素。陈晓敏等[7]研究发现左肺静脉主干长轴直径及急性期肺静脉电传导恢复位点数与阵发性房颤环肺静脉消融术后复发相关。本文对孤立性房颤患者进行单因素分析发现，与复发显著相关的因素中有左房大小（P=0.04），与上述研究结果一致。但肺静脉解剖的差异没有统计学意义，可能需要增加数据资料进一步研究。

导管消融的手术方式中除了基础的环肺静脉隔离手术，对房颤持续发作时间半年以上的慢性房颤患者可考虑CPVAI术式基础上进行加线消融，碎裂电位CFAE消融，或通过电复律达到恢复窦性心律的目的。刘旭等[8]曾对不同消融方式的消融效果进行比较，分别比较了CPVI+CFAEs、CPVI+线性消融和CPVI+CFAEs+线性消融三组的手术效果，结果发现CPVI基础上CFAEs消融的房颤终止比例高于单纯线性消融，但低于联合应用CFAEs消融和线性消融。但三组术后二次消融比例和随访成功率无显著性差异。最近 STAR AF Ⅱ研究结果表明[9]，肺静脉在持续性房颤消融治疗中的价值，同时显示在CPVAI基础上进行额外基质改良，如线性消融、碎裂电位CFAEs消融，并没有较CPVAI体现出更多优势，持续性房颤似乎无需进行PVI之外的消融。这一研究结果对目前房颤消融指南提出了挑战，需要更多临床试验的验证。术中电复律作为消融手术及药物复律失败的一种转窦方式，曾有研究[10]发现，术中电复律是患者术后复发的独立危险因素。本文两组患者CPVAI术中是否采用线性消融（P=0.01）、是否进行CFAE消融（P=0.02）是否通过经胸电复律恢复窦性心律（P=0.004）等均与消融术后房颤的复发有统计学意义。

张澍等[11]对孤立性房颤患者进行射频消融治疗的疗效进行了评价，发现左心房前后径是射频消融术后AF复发的独立预测因素，这点与我们的单因素研究结果一致，但该研究未对孤立性房颤的家族史进行统计学分析。我们对房颤家族史进行Logistic逐步回归分析后发现它才是孤立性房颤消融术后复发的独立预测因素。

本文以孤立性房颤患者为研究对象，通过回顾性分析，发现房颤家族史影响消融手术后复发，增加手术消融的范围或方式并不能影响消融手术的复发率，这点与STAR AF II研究的结果保持一致。本文的局限之处在于缺乏左房电压标测的相关资料，且研究数据偏少，对这一部分的研究尚需进一步的深入探索。

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本文编辑：张灵

Clinical investigation of the factors predicting the recurrence after catheter ablation of lone atrialfibrillation

MA Ji-fang*, SONG Wei-feng, ZANG Xiao-biao, Wang Xian-qing, Fu Hai-xia.*Department of Cardiology, The Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou, 450003, China.

MA Ji-fang, Email: mjf2000688@163.com

Objective To investigate the risk factors associated with relapse after catheter ablation of lone atrial fibrillation (LAF). Method 214 LAF patients during last decade in the Henan Provincial People’s Hospital underwent catheter ablation were enrolled. According to the ablation effect, the two groups were divided into two groups: success group and recurrence group. The age, duration of atrial fibrillation, family history of atrial fibrillation, blood cholesterol, triglyceride, and N-terminal pro-brain natriuretic peptide were significantly higher than those of the control group before and after the risk factor, gender, age, smoking, alcohol consumption, ablation, (NT-proBNP), left atrial diameter, ablation and other surgical indicators were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis. Results Factors between the two groups were statistically significant: family history of atrial fibrillation (P=0.0003), left atrial size (P=0.04), whether linear ablation was performed in the circumferential pulmonary vein ablation (CPVAI) (P=0.01), whether the complex fractionated atrial electrograms (CFAE) was performed (P=0.02), whether through the thoracic cardioversion to restore sinus rhythm (P=0.004). Multivariate logistic regression analysis showed that the family history of atrial fibrillation was an independent risk factor for relapse after catheter ablation of isolated atrial fibrillation (OR=5.16, 95%CI: 2.73-26.13, P=0.0001). Conclusion Family history of atrial fibrillation is an independent risk factor for relapse after solitary ablation of atrial fibrillation.

Lone atrial fibrillation; Radiofrequency ablation; Prognosis

R541.75

A

1674-4055(2017)05-0559-04

2016年河南省医学科技攻关计划项目(201602262)

1450003 郑州,河南省人民医院心内科

付海霞,E-mail:fuxiame@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.12