王超君,贺海蓉,孙超峰△

1.西安交通大学第一附属医院心内科(西安 710061),2.西安交通大学第一附属医院临床研究中心(西安 710061)

△通讯作者

冷冻球囊消融术治疗房颤疗效观察

王超君1,贺海蓉2,孙超峰1△

1.西安交通大学第一附属医院心内科(西安 710061),2.西安交通大学第一附属医院临床研究中心(西安 710061)

目的：探讨冷冻球囊消融术治疗房颤的安全性和有效性。方法：房颤患者91例，23例采用冷冻球囊消融术治疗(球囊组)，68例采用药物治疗(药物组)。以手术中肺静脉与心房电隔离(PVI)终止房颤发作为急性治疗成功指标,以出院后12个月是否复发评价远期治疗成功率,同时比较两组治疗的安全性。结果：球囊组患者中,经冷冻消融,98.8%的肺静脉实现PVI,手术均终止房颤发作。出院后12个月,冷冻球囊组治疗成功率为66.7%(14/21,2例失访),药物组治疗成功率为35.3%(24/68),两组比较差异有统计学意义(χ2=6.455,P<0.01)。同时球囊组患者症状明显减轻,生活质量提高。安全性方面，球囊组也优于药物治疗组。结论：应用冷冻球囊消融技术治疗房颤的有效性和安全性均优于传统药物治疗，为房颤的治疗提供了新思路。

房颤是最为常见的心律失常疾病,也是脑卒中最常见的原因,严重影响患者的生活质量,增加病死率。目前，传统药物治疗仍是房颤治疗的主流[1]。然而，药物往往不能有效的消除房颤症状，防止复发，而且治疗的副作用常常会抵消其治疗作用。在过去10年中，致力于实现肺静脉与心房电隔离(Pulmonary vein isolation, PVI)的导管消融技术得到了长足发展,成为房颤治疗的新技术[2]。由于房颤的异位兴奋常常起源于肺静脉,PVI是房颤消融治疗的核心。导管射频消融已被证明具有相当的成功率[3],然而，射频消融需要点对点的消融方式,操作复杂且耗时长,手术并发症的发生率也相对较高。冷冻球囊技术能够一次性形成环形损伤区域，简单而快速的实现PVI。本研究对我院2014年11月至2016年3月收治的23例房颤患者采用冷冻球囊消融技术治疗并与药物治疗组进行比较,评价此治疗方法的有效性和安全性。

对象与方法

1 研究对象 因房颤而住院的患者91例。纳入标准：入院时有明显房颤发作症状或在入院前2个月内有心电图记录的房颤发作, 患者均签署了知情同意书。排除标准：左心房直径大于50 mm,左室射血分数(LVEF)小于40%,纽约心功能评级III级或IV级,充血性心衰,入院前6个月内有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA),入院前接受过房颤消融治疗或房颤手术治疗,有人工瓣膜或植入性起搏器。91例患者分为两组,球囊组23例,药物组68例。球囊组与药物组患者既往使用胺碘酮无效的比率分别为43.5% 与 17.6%,其差异有统计学意义(P<0.05),其它资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法 ①球囊组：手术前所有患者接受心脏超声检查用以评估左心房直径及LVEF,经食道超声排除左心房内血栓。手术前3 d停止使用抗心律失常药物。首先由股静脉穿刺,送入导管,穿刺房间隔到达左房,送入球囊、充气,置于肺静脉口,造影剂显示完全封堵后,冷冻消融。每支肺静脉消融两次后,环形电极置入肺静脉检测是否达到电隔离。消融结束后观察30 min,确认已完全终止房颤发作。术后持续监测心电图,24 h常规进行心脏超声检查排除手术并发症。②药物组：房颤的药物治疗包括节律控制、心率控制和抗凝治疗三方面。药物的种类及剂量参考2006年美国心脏病协会(AHA/ACC)指南和中国房颤治疗指南制定。药物组患者中,17.6%的患者使用胺碘酮(平均200 mg,1次/d),4.4%的患者使用普罗帕酮(100 mg/次,3次/d)。35.3%的患者接受β受体阻滞剂治疗(倍他乐克47.5 mg/次，1次/d)。抗凝治疗方面,1.5%的患者使用华法林(1 mg/次,1次/d,每周监测凝血),17.6%的患者使用阿司匹林(0.1 g/次,1次/d)。

3 随 访 手术中实现肺静脉与心房的电隔离定义为急性手术成功。随访结束时,患者房颤无复发,定义为远期治疗成功。心电图显示持续超过30 s的房颤发作或出现持续超过30 s的明显房颤症状均定义为房颤复发。患者分别在出院后的1、3、6、12个月回访，包括体格检查，12导联心电图，必要时进行24 h动态心电图监测，以观察房颤复发情况。

结 果

1 两组房颤复发情况比较 在平均(11.2±4.8)个月的随访中,药物组房颤复发率64.5%(成功率35.3%),球囊组房颤复发率33.3%(成功率66.7%)，远期成功率两组比较差异有统计学意义(χ2=6.455,P<0.01 )。

2 球囊组术后情况 ①急性消融手术成功：共消融了23例患者87支肺静脉。急性手术成功率98.8%。所有的消融均由冷冻球囊完成。47.8%的患者使用了23 mm球囊,52.2%患者使用28 mm球囊。平均消融时间(228.9±15.9)s ,平均消融温度(-44.6±5.8)℃。②手术相关并发症：3例发生了手术相关并发症。1例患者术后发生心包填塞，紧急转入外科手术修补心脏,术中可见心包内血性积液，心脏右心室面可见血肿。手术后情况好转，出院时已完全康复。1例患者突发术中血压下降,血管造影显示左冠状动脉前降支第7段完全堵塞,术中通过导丝后,血流恢复,远端血流评级TIMI3级后手术继续,术后患者状态稳定,随访中也无明显异常。1例患者术后穿刺部位出现10 mm×10 mm血肿，未经特殊处理，4 d后自行完全吸收。 ③术后疾病负担：冷冻球囊消融手术明显消除了房颤症状。在随访末期,有房颤症状的患者比例明显下降,心悸从82.6%降至28.6%,呼吸困难从52.2%降至14.3%,头晕从21.7%降至9.5%。减少了需要使用药物的患者例数,消融前43.5%的患者需要使用抗心律失常药物,术后降至21.7%。需要抗凝药物治疗的患者比例从13.0%降至3.5%。

讨 论

1 冷冻球囊消融治疗的有效性 冷冻球囊消融技术治疗房颤的有效性已经在世界范围内得到证实。欧美临床研究报道的急性成功率81.3%～97.5%[4]与本研究98.8%的急性成功率接近。其余手术指标如平均消融时间和平均消融温度等也接近。本研究的远期治疗成功率66.7%,略低于欧美研究报道的远期成功率69%～75%[2,4]。这可能与病例选择及病例数量不同有关，目前我们正在探索影响远期成功率的因素。

2 治疗的安全性 本研究中手术并发症的发生率低于同期欧美研究,且无严重并发症如永久性膈神经麻痹,心房食管瘘及肺静脉狭窄等。唯一1例发生心包填塞的是本院的第2例手术患者,考虑出现心包血性积液与操作不熟练损伤心室壁所致,后续手术谨慎操作,患者均未再发生此严重并发症。文献报道球囊消融手术右侧膈神经损伤,最终导致麻痹的发生率在3%～11%之间[5],本研究在手术中对右侧膈神经进行了密切的观察和保护,最终无1例患者发生膈神经损伤、麻痹。

3 治疗中应注意的事项 冷冻球囊消融适用于阵发性房颤,经药物治疗无效或不能耐受药物治疗的病人,其操作简单,效果明显。但应注意,左心房内血栓是冷冻球囊消融手术的绝对禁忌证,因此术前一定要进行食道超声检查排除。手术操作易引起右侧膈神经损伤和肺静脉的机械损伤,有可能导致术后右侧膈神经麻痹及肺静脉狭窄,因此手术操作中应该特别注意保护右侧膈神经、避免肺静脉损伤。穿刺部位血肿可能发生在任何需要穿刺的操作中,特别是需要通过较大直径的导管时,故所有操作及手术伤口包扎应按照医疗规范进行并术后密切观察伤口，一旦出现异常情况及时处理。

总之,与传统药物治疗方案相比,冷冻球囊消融治疗在减少远期复发,减轻疾病负担和提高患者生活质量方面效果显著,是针对房颤更为有效的治疗手段。本研究病例数较少,后续还需进行大样本研究,推广冷冻球囊消融技术在临床中的应用。

[1] Zimetbaum P.Antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation[J]. Circulation, 2012,125(2): 381-389.

[2] Neumann T,Wojcik M,Berkowitsch A,etal.Cryoballoon ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 5-year outcome after single procedure and predictors of success[J]. Europace, 2013,15(8):1143-1149.

[3] Reynolds MR, Walczak J, White SA,etal. Improvements in symptoms and quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation treated with radiofrequency catheter ablation versus antiarrhythmic drugs[J]. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes, 2010, 3(6): 615-623.

[4] Chierchia GB, Di Giovanni G, Ciconte G,etal. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: 1-year follow-up[J]. Europace, 2014, 16(5):639-644.

[5] Luik A, Radzewitz A, Kieser M,etal. Cryoballoon versus open irrigated radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: the prospective, randomized, controlled, noninferiority freeze RF study[J]. Circulation, 2015,132(14):1311-1319.

(收稿：2016-11-10)

The effectiveness of cryoballoon ablation on atrial fibrillation

Wang Chaojun , He Hairong , Sun Chaofeng

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective：This study aimed to determine the safety and effectiveness of cryoballoon ablation (CBA) treatment for atrial fibrillation (AF) by comparing it with drug therapy.Methods: This study investigated 91 patients (23 patients underwent CBA while 68 patients

rug therapy). The effectiveness of treatment was evaluated by both acute procedure success (the achievement of complete pulmonary vein isolation by ablation) and long-term treatment success (no recurrence of AF at 12 months after discharge) . CBA was also compared with drug therapy in safety. Results: CBA produced electrical isolation in 98.8% of the pulmonary vein isolation. All procedure stoped AF episode. The treatment success rate at 12 months was 66.7% (14 of 21; 2 patients were lost during the follow-up) in the CBA patients and 35.3% in the drug patients (χ2=6.455,P<0.01). CBA also significantly eliminated AF symptoms and elevated the patients' life quality. The safety indicators were better in the CBA group than in the drug group, and the symptoms at 12 months had improved significantly in CBA patients. Conclusion: This study showes that CBA is superior to drug therapy in terms of effectiveness and safety in AF treatment. It represents a new solution for the treatment of AF.

Atrial fibrillation/therapy Cryosurgery/methods @Cryoballoon ablation

心房颤动/治疗 冷冻外科手术/方法 @冷冻球囊消融术

R541.75

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.039