冯亚红,刘顺智,张 蕾

1.西安交通大学医学部(西安710061),2.陕西省中医医院(西安710003),3.西安市卫生局(西安710002)

2016年陕西省某三甲医院临床感染性病原菌调查分析

冯亚红1,2,刘顺智3,张 蕾2△

1.西安交通大学医学部(西安710061),2.陕西省中医医院(西安710003),3.西安市卫生局(西安710002)

目的：研究不同种类的临床感染性病原菌分布特点及其耐药菌株的耐药变化。方法：对某三甲医院检验科细菌室检验记录中获取相关患者的31 980份细菌培养与药敏试验结果，进行回顾性分析。结果：31 980份细菌标本中分离出9466株非重复的感染性病原菌，病原菌阳性检出率29.60%。其中检出的革兰阴性菌占首位，共6465株，检出率20.22%；革兰阳性菌次之，共2006株，检出率6.27%；检出真菌995 株，检出率3.11%。不同人群检出的感染性病原菌排名前三位的菌种不完全相同，新生儿感染中分离出的病原菌排名第一位的是肺炎克雷伯菌，儿童是表皮葡萄球菌，成年人以大肠埃希菌为主，老年人以鲍曼不动杆菌为主。检出率最高的感染性病原菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。病原菌在临床分布上以重症监护室(ICU)为主，检出3005株(39.25%)；其次为呼吸内科1574株(37.16%)。分离到的病原菌在标本类型上以呼吸道痰液为主，检出率52.39%(5432株)，其次是尿液37.52%(2486株)。结论：感染性病原菌中多重耐药现象比较明显，总体呈现上升趋势。临床治疗常见感染性疾病时，不能完全依靠临床经验用药，而是需要根据实验室提供的细菌药敏结果来合理选择抗菌药物，尽量减少多重耐药菌在院内的传播感染。

随着抗生素的广泛使用，细菌耐药问题也越来越严重，中央14部委联合印发《遏制细菌耐药国家行动计划》[1]，旨在进一步遏制多重耐药菌的传播。本研究分析了陕西省某三甲医院2015年1月1日至2016年12月31日两年临床感染性病原菌的检出和分布情况，以期对临床用药提供参考。

对象与方法

1 研究对象 某三甲医院的住院、门诊及急诊患者等，其检验结果相关数据均来自检验科细菌室的检验记录。分离培养的临床标本包括血液、痰液、尿液、胸腹水、脓液、脑脊液等，但不包括(7 d内)同一患者同一部位分离的重复菌株数据。病例纳入标准：有感染的临床表现，而且有确定的病原学证据临床确诊为细菌感染性疾病的病例，包括下呼吸道感染、尿路感染、血流感染、创口分泌物感染、腹部感染等。

2 研究方法 从该院检验科细菌室检验记录中获取相关患者的31 980份细菌培养与药敏试验结果。细菌鉴定和药敏试验使用的是Siemens WalkAway-96 plus全自动微生物分析仪，药敏试验采用K-B纸片扩散法和MIC 法。

3 结果判定 评价指标最小抑菌浓度(MIC)：指在体外能达到抑制细菌生长的最小抗菌药物浓度。药敏判定结果按照CLSI推荐的(2013)版[2]的要求进行。根据CLSI公布的最新解释标准进行结果判断,药敏试验结果以敏感、耐药、中介来表示。

4 统计学方法 采用WHONET 5.6 及SPSS 20.0统计学软件,计数资料以率(%)的形式表示,进行检出率和耐药率95%CI的计算及耐药率的统计分析,并采用卡方检验对数据进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 病原菌总体分布 见表1。共收集31 980份细菌培养标本，其中感染性病原菌培养阳性标本9466份，阳性检出率29.60%。检出阳性的菌株中占比最高的是革兰阴性菌，检出率20.22%(6465株)；革兰阳性菌次之，检出率6.27%(2006株)；检出率最低的是真菌，检出率3.11%(995 株)。

表1 陕西省某三甲医院病原菌总体分布

2 不同人群病原菌分布 见表2。不同人群检出的感染性病原菌排名前三位的菌种并不完全相同，新生儿感染中分离出的病原菌排名第一位的是肺炎克雷伯菌，所占比重几乎达到50.00%；儿童感染的首位病原菌是表皮葡萄球菌，检出率22.94%；然而成年人感染检出的病原菌以大肠埃希菌为主，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌次之；但是老年人却是鲍曼不动杆菌位跃居感染首位，检出率22.00%，

表2 陕西省某三甲医院不同人群病原菌分布

3 主要病原菌检出情况 见表3。检出率最高的感染性病原菌依次是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

表3 陕西省某三甲医院检出率最高前10位病原菌

4 不同临床科室病原菌检出率 见表4。原菌检出率最高的科室是重症监护室(ICU) 共3005株(检出率39.25%)，其次是呼吸内科1574株(检出率37.16%)，泌尿外科1002株(32.85%)，新生儿科572株(19.19%)，急诊外科429株(15.10%)。重症监护室(ICU) 的感染性病原菌检出数量及比例远远超过其它各个临床科室(2=996.626,P<0.01)。

表4 陕西省某三甲医院不同临床科室病原菌检出率

5 不同感染性标本病原菌检出率 见表5。送检的临床感染性标本来源以呼吸道痰液为首，检出率52.39%(5432株)，其次是尿液37.52%(2486株)，血液13.83%(755株)，胸腹水12.40%(312株)，脑脊液10.84%(175株)。由此看出内细菌感染主要以下呼吸道和泌尿系统这些部位为首(χ2=5548.228,P<0.01)。

表5 陕西省某三甲医院不同类型标本病原菌检出率

讨 论

本研究按剔除重复菌株数据后收集到临床细菌培养标本共31980份,从中分离的感染性病原菌9466株,培养阳性率29.60%。检出的感染性病原菌以革兰阴性菌为主，占感染性病原菌总数的68.30%，其次为革兰阳性细菌(21.20%)，真菌较低(10.50%)。需要注意的是近年来真菌的检出呈现上升趋势，原因是患者本身基础疾病较多，激素和化疗的应用，侵入性诊疗操作，大量使用抗生素，引起体内菌群失调，屏障功能破坏[2]。

在新生儿感染患者中检出率第一位的是肺炎克雷伯菌，检出率将近50.00%，它通常在临床上引发新生儿肺炎。成人患者感染的病原菌中第一位是大肠埃希菌，随后是铜绿假单胞菌，第三位是鲍曼不动杆菌。但是在老年感染患者中病原菌第一位却是鲍曼不动杆菌，而且感染患者大多数是60岁以上的老年人，其原因可能是由于老年人体质不强、抵抗力较差，再加上呼吸道黏膜方面的功能不断衰退导致削弱了对体外物质的吸附和排除作用，从而增加了他们的易感性。

本研究中临床检出主要原菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等，与王晓艳等[3]报道一致。尤其是鲍曼不动杆菌检出率升高很快，本次发现已经提升到了临床感染上的第二位，仅次于大肠埃希菌，而且两者所占比例将近相等，只差0.30%。由于鲍曼不动杆菌是在大量的痰液标本中检出，因此说明其主要引发的是下呼吸道感染。在检出的感染性病原菌大多数是条件致病菌，这是因为近年来随着大量广谱抗菌药物的不合理使用，致使患者体内正常菌群失调并不断诱发二重感染的产生，加剧了细菌耐药性的传播，使耐药细菌日益增多、耐药率日渐增高，甚至出现了许多临床上的多重耐药菌及泛耐药菌株[4]。

病原菌在临床科室上的分布以重症监护室(ICU)居首位，菌株数高达3005株，检出率39.25%。这与国内ICU感染相关分析报道一致[5]。鲍曼不动杆菌是引起重症监护室(ICU 病房)感染的首要病原菌，这主要是因为ICU 患者一般都是高危人群，而且大多数感染严重、抵抗力很差，除此之外在临床治疗过程中还会经常受到侵入性的医疗器械的操作，所以通常是院内获得性感染最严重的病区。其次是在呼吸内科，可能因为患者在进行气管内插管或机械辅助通气时，发生感染的几率比较高，常常是吸入了包含病原体的气溶胶或分泌物而导致感染。

本次分析的标本来源以呼吸道痰液为主，所占比例57.38%(5432株)；其次是尿液26.26%(2486株)、血液7.98%(755株)，说明呼吸道感染的患者居多，与国内文献报道一致[6]。但痰标本污染情况较多，在临床采集标准时应该注意采集方法的正确，以正确反应患者的感染情况。

通过对送检标本的检验数据分析发现：金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌是耐药性最严重的革兰阳性菌；大肠埃希菌属、肺炎克雷伯菌属、阴沟肠杆菌属和奇异变形杆菌属是耐药性位列前四位的肠杆菌属细菌；而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌则是耐药性位列前四位的非发酵菌属细菌。而且这些细菌的耐药情况越来越严重,可能是高抗生素压力选择的结果[7]。

医院病原体的监测对于指导医院临床合理用药有着重要作用，医务人员只有了解本院病原体的分布特征，才能在经验用药上“有的放矢”。特别是医院病原体的分布变迁可能提示着医院的临床诊疗方式的变化或临床患者的变化，是医院管理，临床质量监控调整的重要依据。

[1] 本刊综合.抗生素政策趋紧! 中央14部门联合发布《遏制细菌耐药国家行动计划》[J].四川畜牧兽医,2016,44(11)：18-20.

[2] 郭青青.2012-2014年医院获得性深部真菌感染的临床分布及药敏结果[J].现代预防医学,2016,42(8)：1517-1518,1526.

[3] 王晓艳,关仙花,马 晨,等.综合医院病原菌分布及耐药性监测分析[J].陕西医学杂志,2015,44(11)：1544-1547.

[4] 张 静,喻 玮,赵丽娜,等.我国细菌耐药现状与特征[J].中华临床感染病杂志,2016,9(2)：118-128.

[5] 董宏亮,庞 咪,范珊红,等.2011-2014年ICU医院感染监测分析评价[J].中华医院感染学杂志,2015,25(21)：4903-4905.

[6] 申翠华,徐 华,张 静,等.2006-2008年山东省立医院细菌耐药性监测分析[J].中国感染控制杂志,2010,9(3)：200-204.

[7] 窦学梅,宋 巍,高文旃.MRSA医院感染及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(9)：1943-1945.

(收稿：2017-02-15)

病原 细菌 抗药性,微生物 种类分布 医院科室

R446.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.053