许 晨，宇永军，张 轶，林 欣，李玉玮，张锡朋，江 涛

三维肛门直肠测压在大便失禁治疗中的应用

许 晨1，宇永军2，张 轶2，林 欣2，李玉玮2，张锡朋2，江 涛2

目的：探讨三维高分辨肛门直肠测压在生物反馈联合电刺激治疗大便失禁患者的肛门直肠功能的评估价值。方法：对107例大便失禁的患者行生物反馈联合电刺激治疗，治疗前后给予三维高分辨肛门直肠测压检测，评定患者肛门直肠压力和直肠感觉的变化。结果：治疗3个疗程后肛管最大静息压（64.6±2.3）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肛管平均静息压（58.5±2.3）mmHg，肛管最大收缩压（122.0±6.3）mmHg和收缩持续时间（18.7±0.3）s明显高于治疗前（56.8±2.6）mmHg、（51.8± 2.6）mmHg、（98.4±5.5）mmHg和（17.1±0.5）s，肛门直肠区域的压力形态明显改善。结论：生物反馈联合电刺激是治疗大便失禁的有效的治疗手段。三维高分辨肛门直肠测压能够有效的发现，定位和评估盆底肌肉舒缩的压力变化。

三维肛门直肠测压；生物反馈；大便失禁；电刺激

大便失禁是患者无法有效控制粪便，虽然大便失禁并不威胁患者的生命，但却严重影响患者的生活质量[1]。多项研究显示生物反馈联合电刺激是治疗大便失禁的有效手段[2-3]。生物反馈联合电刺激治疗大便失禁的目标是增加肛门括约肌的收缩力量和耐力从而加强肛门直肠功能[4-5]，进而提高患者的生活质量。但是至今还没有一个有效的评价标准来评估生物反馈联合电刺激治疗大便失禁的有效性。大部分的研究使用日记、问卷或量表来评价生物反馈联合电刺激的治疗效果[6]，临床上常见的客观评估大便失禁的检查手段有经直肠腔内超声和肛门直肠测压[7-8]。本文就应用三维高分辨肛门直肠测压来评价生物反馈联合电刺激治疗大便失禁的治疗效果，为今后大便失禁的治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月—2014年7月在天津市人民医院就诊的107例大便失禁的患者，所有患者均行生物反馈治疗，并在生物反馈结合电刺激治疗前后均行三维高分辨肛门直肠测压检测。所有患者的诊断符合罗马Ⅲ诊断标准。排除标准包括患者年龄≤18岁，直肠扩张，肌肉，神经及系统性疾病。其中，男性61例，女性46例；平均年龄（39.2± 19.5）岁；病程9个月～20年。本研究已获得患者及家属的知情同意。患者的体重指数、合并疾病、粪便性状和精神心理问题见表1。

1.2 方法1.2.1 三维高分辨肛门直肠测压 采用美国Given公司Mano Scan三维高分辨率肛肠测压设备测量以下指标：肛管最大静息压、肛管平均静息压、肛管最大收缩压、高压带长度、收缩持续时间、肛门残余压、肛门松弛率、直肠压力、直肠肛门压力差、直肠肛门抑制反射、初始感觉阈值、初始排便冲动容量、最大耐受容量等。

1.2.2 生物反馈训练 生物反馈治疗是基于患者精神心理活动的行为治疗，其通过电子设备以声音或图像的形式反馈给患者。整个治疗过程是治疗师指导完成的，患者体表贴3个电极片，肛门置入表面肌电电极。整个治疗过程中嘱患者放松，收缩及模拟排便，让患者观察自己的曲线变化接近系统预设的压力曲线。30 min/次，5次/周，连续治疗4周为1个疗程，治疗2～3个疗程。

表1 临床特征

1.2.3 电刺激 患者的肛门中置入肛门电极，对输出电量进行调整，电流的强度要控制在患者能感受到盆底肌的跳动，但同时并没有达到痛觉的感受。20 min/次，2～3次/周，需治疗8～12周。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生物反馈联合电刺激治疗前后肛门直肠测压各指标变化 治疗前后患者的肛管最大静息压、肛管平均静息压、肛管最大收缩压、收缩持续时间比较，其差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后数值均有所提高。余高压带长度、肛门残余压、肛门松弛率、直肠压力、直肠肛门压力差、初始感觉阈值、初始排便冲动容量、最大耐受容量的差距没有统计学意义，见表2。

表2 生物反馈联合电刺激治疗前后肛门直肠测压各指标变化

2.2 生物反馈联合电刺激治疗前后肛门直肠压力形态改变 在高分辨模式下，肛管区域的压力在生物反馈联合电刺激治疗后，静息压、收缩压以及模拟排便时的直肠压力要高于治疗前，见图1。在三维高分辨模式下，肛管区域的压力在生物反馈联合电刺激治疗后，收缩压以及模拟排便时的肛管压力要高于治疗前，见图2。

3 讨论

最近的研究显示[9]，大便失禁导致严重的社会和经济负担，严重影响患者的生活质量。在美国，大便失禁带来的经济负担高达4110美元/人/年[10]。生物反馈治疗大便失禁可以有效的增加肛门括约肌的力量和耐力，降低直肠充盈时的潜伏期，改善直肠充盈时的感觉从而提高肛门直肠功能和感觉[5,11]。许多研究[12-14]显示生物反馈联合电刺激可以明显增加大便失禁的治疗效果，比单独应用电刺激的治疗效果更佳。因此，评价生物反馈联合电刺激治疗大便失禁的治疗效果的最关键的指标是肛门直肠功能。肛门直肠测压常被评定为大便失禁患者肛门直肠生理病理功能的首选，其能客观的反映肛门内外括约肌、耻骨直肠肌等盆底肌群的肌肉功能，同时能检测此类病人的直肠敏感性和顺应性，也是大便失禁治疗前后重要的评估手段[15]。在过去的20年，一些新的检查手段开始用于临床工作，高分辨肛门直肠测压特别是近5年三维高分辨肛门直肠测压开始应用于肛肠外科。三维高分辨肛门直肠测压可以为为临床医师提供更多的关于正常的肛门直肠生理、耻骨直肠肌功能和括约肌缺损的压力形态图。临床医生可以通过旋转电脑中的三维压力形态图来了解肛门直肠区域的任何压力改变。在以往的研究中，三维高分辨肛门直肠测压被用于诊断耻骨直肠肌综合征，会阴下降以及肛门括约肌缺损[16-18]。Lee等[19]的研究使用三维高分辨肛门直肠测压和经直肠腔内超声来评估1例大便失禁。本文首次应用三维高分辨肛门直肠测压来评估生物反馈联合电刺激治疗大便失禁的治疗效果。

图2 三维高分辨模式下生物反馈联合电刺激治疗大便失禁的压力形态对比

三维高分辨肛门直肠测压以三维的形式反映肛门直肠区域的压力形态变化。在这项研究中，我们发现大便失禁患者在治疗前后肛管直肠区域的压力分布和压力形态是截然不同的。因为经过生物反馈联合电刺激治疗后，肛门外括约肌和耻骨直肠肌的肌力明显加强，在收缩状态下，蓝色的区域（低压区）变为红色的区域（高压区），提示肛门控便功能的明显改善。在模拟排便状态下，由于直肠压力的提高和肛门残余压的降低，压力形态呈现成“喇叭”形状，这与此前的研究结果是一致的[20]。结果提示生物反馈联合电刺激可有效提高直肠动力和控制肛门括约肌的放松和收缩。三维立体的压力形态直观准确，为临床医师评估肛门直肠功能带来巨大的便利。

总之，生物反馈联合电刺激能有效治疗大便失禁，能提高盆底肌肉的肌力和耐力，是有效的治疗手段。与传统的测压方式相比，三维高分辨肛门直肠测压能够有效的发现，定位和评估盆底肌肉舒缩的压力变化，是一项全新的检测手段。

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（收稿：2017-01-10 修回：2017-03-20）

（责任编辑 马东旺）

Application of Three Dimensional Anorectal Manometry in Treatment of Fecal Incontinence

XU Chen, YU Yong-jun,ZHANG Yi,et al.
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

ObjectiveTo evaluate the value of three dimensional high resolutions anorectal manometry (3D-HRAM)in anorectal function in patients with fecal incontinence treated by biofeedback combined with elec⁃trical stimulation.MethodsOne hundred and seven patients with fecal incontinence were treated with bio⁃feedback combined with electrical stimulation,and 3D-HRAM was performed before and after treatment.ResultsThe maximum anal resting pressure after3 courses of treatment(64.6±2.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),average anal resting pressure(58.5±2.3) mmHg,anal maximal contraction pressure(122±6.3)mmHg and contraction duration(18.7±0.3)s,were signifi⁃cantly higher than those before treatment[(56.8±2.6)mmHg,(51.8±2.6)mmHg,(98.4±5.5)mmHg and(17.1± 0.5)s,respectively].The form of pressure of the anorectal region was improved significantly.Conclusions Bio⁃feedback combined with electrical stimulation is an effective treatment for fecal incontinence,the 3D-HRAM is an effective method to detect,locate and evaluate the pressure changes of pelvic floor muscles.

Three dimensional high resolution anorectal manometry;biofeedback;fecal incontinence;elec⁃trical stimulation

R445.1

A

1007-6948(2017)03-0231-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.003

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市人民医院肛肠科（天津 300121）

许晨,E-mail：xc198129@163.com