丁明金 管辉球 赵国栋

(江苏省丹阳市人民医院普通外科，丹阳 212300)

·临床研究·

腹腔镜胆总管一期缝合经胆囊管置管胆道外引流的作用*

丁明金 管辉球**赵国栋

(江苏省丹阳市人民医院普通外科，丹阳 212300)

目的 探讨腹腔镜胆总管一期缝合术中经胆囊管放置细导管(F5输尿管导管)胆道外引流的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2013年2月～2016年3月59例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合，经胆囊管放置细导管行胆道外引流。 结果 全组均手术成功，术后胆汁引流量30～570 ml/d，术后无胆漏、胆管炎、胰腺炎等并发症。术后6～8 d拔管57例，10～11 d拔管2例，无拔管并发症发生。术后住院时间(9.1±2.0)d。全组随访5个月～3年，平均16个月，B超检查无胆管残余结石，肝功能均正常。 结论 经胆囊管放置细导管胆道外引流，是一种简易、安全及有效的胆道外引流方式，可以消除胆总管一期缝合术后胆漏的潜在风险。

胆总管切开； 腹腔镜； 胆道外引流； 输尿管导管； 一期缝合

T管引流具有引流直接的优点，术后若有胆道残余结石可利用T管窦道取石。常规开腹手术T管纤维窦道形成需要2周以上时间，腹腔镜手术对腹腔器官的干扰轻，T管纤维窦道形成时间较开腹手术延迟[1]，通常需要术后留置T管6～8周，延长了患者恢复正常生活时间。随着内镜技术的发展，胆道残余结石可内镜下取出，胆总管切开取石术后胆道高压的预防可通过胆囊管这一自然通道实现。2013年2月～2016年3月，我院共收治276例胆囊结石合并胆总管结石，其中59例不伴有急性梗阻化脓性胆管炎、重症胰腺炎患者完成腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合后，经胆囊管放置F5输尿管导管行胆道外引流，获得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组59例，男20例，女39例。年龄23～79岁，平均54.7岁。急性右上腹部疼痛47例，既往右上腹部疼痛12例，伴黄疸37例，发热33例。术前均经B超、CT、MRCP等检查诊断胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石单发41例，多发18例(最多7枚)，直径4～21 mm，胆总管直径8～25 mm，胆囊管直径3～7 mm。术前血白细胞(WBC)升高55例，(10.2～21.4)×109/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高53例，51.2～847.6 U/L；天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高48例，54.7～681.5 U/L；总胆红素(TBIL)升高43例，26.1～341.2 μmol/L；直接胆红素(DBIL)升高46例，19.2～157.5 μmol/L。合并急性非重症胆管炎21例，急性水肿性胆源性胰腺炎19例。择期手术21例，急症手术38例。

病例选择标准：①胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8 mm，胆囊管直径≥3 mm，不伴肝内胆管结石、泥沙样胆管结石；②急性胆源性胰腺炎药物保守治疗后胰腺炎症状缓解；③不伴有急性梗阻化脓性胆管炎；④胆囊管无坏疽，胆囊管解剖清楚，无闭塞，无插管困难；⑤无Mirizzi综合征；⑥胆总管远端无占位性病变；⑦无胆管畸形，如胆总管囊肿。

1.2 手术方法

腹腔镜术中解剖出胆囊管，胆囊管起始部先予钛夹夹闭，胆囊管剪开一侧孔，置入细导管行胆道造影，了解胆囊管长度、汇入胆总管的方向，为胆总管切开一期缝合术后经胆囊管放置细导管做准备，观察胆总管结石的数量、大小和分布情况，以进一步明确探查指征，并初步判断胆总管远端的通畅性、有无狭窄梗阻等情况。切除胆囊，胆总管切开取石，胆道镜检查，胆总管一期缝合。完成缝合后可用干纱布蘸拭切口处，判断切口有无胆汁渗漏。

胆总管一期缝合后以下情况需考虑经胆囊管胆道置管外引流：①术前合并胆管炎，术中发现胆总管炎症重，充血、水肿明显；②术前合并胰腺炎；③术前合并不同程度黄疸；④术中胆道镜检查发现十二指肠乳头开口存在炎性狭窄、开口不畅；⑤手术过程中对胆管的机械操作损伤，致胆管、Oddi括约肌及十二指肠乳头充血水肿；⑥术中检查怀疑存在胆漏。细导管(F5输尿管导管)从右肋缘下用穿刺针另穿孔送入腹腔，经胆囊管放置细导管至胆总管。因胆囊管内壁黏膜形成的Heister瓣有阻挡作用，故保留胆囊管不宜过长，0.6 cm左右(图1)。妥善固定细导管：套扎胆囊管固定导管，套扎的松紧程度是固定导管成功的关键，先插入约10 cm，再拔出少许，胆总管内保留6～7 cm(图2)。套扎后须达到以下效果：提拉细导管可带动胆囊管，固定在导管上的胆囊管先被拉起(提示导管不易滑脱)，再稍用力后导管可以缓慢移出少许(提示拔管无困难)。若胆囊床无明显渗血，可以不再放置腹腔引流管。术后常规补液、抗炎等对症治疗，术后5～7 d经胆道引流管行胆道造影，若无异常，造影后1～2 d拔去导管。若有胆总管残余结石，术后内镜取石。

图1 保留胆囊管0.6 cm左右 图2 套扎胆囊管固定导管

2 结果

59例均顺利完成手术。术后胆汁引流量30～570 ml/d，术后恢复顺利。术后5～7 d胆道造影，1例胆总管残余结石1枚，直径6 mm，次日内镜下行十二指肠乳头球囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)取石；十二指肠乳头开口炎性狭窄1例，次日内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)。该2例内镜治疗后均未放置鼻胆管引流，而由原胆道引流管继续引流胆道，并在内镜治疗后3 d再次造影无异常后拔管。全组术后6～8 d拔管57例，10～11 d拔管2例，均未发生术后胆漏及拔管后胆漏，未发生胆管炎、胰腺炎，无任何不适。术后住院时间(9.1±2.0)d。全组随访5个月～3年，平均16个月，无不适，B超检查无胆管残余结石，肝功能均正常。

3 讨论

胆总管一期缝合可避免胆总管切开术后长期留置T管的各种不足，最大程度体现其微创优势，但适应证较严格，因此，在保证患者安全及治疗效果的基础上，可探索如何逐步扩大一期缝合的适应证[2]。胆总管切开探查一期缝合后经胆囊管放置细导管，经细导管进行“注水试验”可有力、直观地检测胆总管一期缝合的效果，确保一期缝合的可靠性[1]，避免术后缝合处胆汁渗漏。但胆总管一期缝合术后胆漏仍然存在一定的潜在风险，如手术过程中对胆管的机械操作损伤，致胆管壁、Oddi括约肌及十二指肠乳头充血水肿，Oddi括约肌痉挛[3,4]，易出现术后延迟性胆管内高压，从而并发胆漏。胆总管结石伴有黄疸、胆管炎、轻度胰腺炎等情况下，胆总管切开一期缝合术后胆漏风险更高。术中放置鼻胆管引流可预防术后胆管内高压[5,6]，但从鼻孔置管患者较痛苦，且术中需胃镜配合。

微创治疗胆囊结石合并胆总管结石可充分利用胆囊管这一自然通道[7]。本研究经胆囊管放置细导管胆道引流同样可以达到胆道减压的效果。胆树是一个封闭的充盈液相碱性内容的肝胰分泌入肠的通道[8]，具有特定的生物流体力学性能，是一个低流量、低压的管道系统，胆管内压力正常情况下低于20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)[8]，依据流体力学原理，经胆囊管放置细导管胆道引流能很好地起胆道压力“阀门”调节作用，调节、平衡胆总管一期缝合后胆道压力，使胆道压力不过高，有效预防胆漏，确保胆总管一期缝合处良好愈合。腹腔镜胆总管一期缝合术中经胆囊管放置细导管胆道引流可加速阻塞性黄疸、胆管炎中毒症状消退，有效预防术后胰腺炎的发生。我们体会，只要胆总管远端无完全性梗阻，对合并阻塞性黄疸、非急性梗阻化脓性胆管炎、胆管壁存在局部炎症、一过性胆源性胰腺炎患者也可行胆总管切开探查一期缝合联合经胆囊管放置细导管胆道外引流[9]，放宽了胆总管一期缝合的适应证。

胆道细管引流量的变化反映了胆道下端的通畅程度，若胆道下端的通畅性受影响，则胆道细管引流量变大，反之引流量则变小。Chen等[10]提出经胆囊管放置细导管胆道外引流，在胆总管切开一期缝合术后13 d拔除细导管。胆道系统是低压、缓慢流量的管道系统，胆总管压力正常值为7.34～16.01 cm H2O[8]，腹腔镜术后6～10 d引流量变小时拔管，此时胆总管充血水肿期已过，胆管内压力已恢复至正常，并进一步经细导管胆道造影，确定胆总管远端通畅、胆管内不再出现高压状态下，拔除经胆囊管放置的细导管后，胆囊管结扎受压处组织弹性复原，拔管后不形成小孔道。胆管内无高压状态下，胆汁首先从十二指肠大乳头排入十二指肠，不会从原胆囊管结扎固定细导管处流岀引发胆汁性腹膜炎，加上周围组织对胆囊管包裹粘连，胆囊管结扎处自动闭塞[9,11]。Tokumura等[12]使用弹性线结扎胆囊管以固定经胆囊管放置的细导管，对防止拔管后胆囊管残端胆漏更可靠。

各种微创方案治疗胆总管结石均难以完全避免术后残余结石，残余结石也是胆总管切开探查一期缝合术后胆漏的潜在风险。经胆囊管放置细导管胆道外引流保留了一个术后减压、检查和治疗的通道，可以消除对残余结石引发黄疸、胆管炎、胰腺炎及胆漏的顾虑[13]。经胆囊管放置细导管术后进行胆道造影，评估手术效果，及时对胆管残余结石及胆总管远端炎性狭窄进行诊治。术后内镜治疗胆管残余结石、胆总管远端炎性狭窄时，经细导管顺行注入造影剂、插入导丝，对内镜治疗的操作有很好的引导作用[14]。经胆囊管放置细导管胆道引流可替代内镜治疗的鼻胆管、内支架引流，避免鼻胆管与EST切口创面黏膜摩擦引起术后再出血[15]，以及鼻胆管带给病人的异物感不适。

综上所述，胆总管切开探查一期缝合术中经胆囊管放置细导管进行“注水试验”可检查胆总管一期缝合的效果，留置细导管胆道外引流是一种简化的胆道外引流方式，保留了一个术后减压、检查、治疗的通道，有效预防胆总管一期缝合术后胆漏，放宽了胆总管一期缝合的适应证，术后恢复快，体现了加速康复外科的要求，具有临床应用价值。

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3 张红卫，罗 旋，曹 君，等.腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合不放置引流管的安全性．中华消化外科杂志,2014,13(9)：691-693.

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9 赵国栋，丁明金，张俊华，等.细导管胆道引流在胆总管一期缝合术中的应用．中华肝胆外科杂志,2006,12(8)：524-526.

10 Chen CC,Wu SD,Tian Y,et al.Sphincter of Oddi-preserving and T-tube-free laparoscopic management of extrahepatic bile duct calculi.World J Surg,2011,35(10):2283-2289.

11 管辉球.小口径导管替代T管引流37例治疗分析．南京医科大学学报(自然科学版),2003,23(4)：420.

12 Tokumura H,Umezawa A,Cao H,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transcystic approach and choledochotomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):206-212.

13 管辉球，张俊华，徐恩文，等.输尿管导管胆道引流在腹腔镜胆囊切除术后内镜治疗非扩张性肝外胆管结石112例中的应用．中华消化杂志,2015,35(10)：697-699.

14 Cai H,Sun D,Sun Y,et al.Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy.World J Surg,2012,36(1):164-170.

15 王书智,吴 军,王淑萍，等．经内镜逆行胰胆管取石术后留置鼻胆管对于预防并发症的作用．中华消化内镜杂志,2013,30(10)：582-584.

(修回日期：2016-10-23)

(责任编辑：王惠群)

Effect of External Biliary Drainage via Cystic Duct in Laparoscopic Choledochotomy with Primary Closure

DingMingjin,GuanHuiqiu,ZhaoGuodong.

DepartmentofGeneralSurgery,DanyangPeople’sHospital,Danyang212300,China

Correspondingauthor:GuanHuiqiu,E-mail:ghq642@sina.com

Objective To investigate the effectiveness and safety of the slender external biliary drainage tube (F5 ureter catheter) inserted into the common bile duct via the cystic duct in laparoscopic choledochotomy with primary closure. MethodsClinical data of 59 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis treated in our hospital between Feburary 2013 and March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were treated with laparoscopic common bile duct exploration followed by primary duct closure, and bile duct drainage with a slender catheter through cystic duct after closure of the choledochotomy. Results All the cases underwent surgery successfully. The postoperative output of bile drainage was 30-570 ml/d. There were no complications such as biliary leakage, cholangitis or biliary pancreatitis. The catheter was withdrawn in 6-8 d in 57 patients after the operation, and was withdrawn in 10-11 d in 2 patients after the operation. There was no discomfort after removing the catheter. Postoperative hospitalization time was (9.1±2.0) d. All patients were followed up for 5 months to 3 years, with an average of 16 months. The B-ultrasound examinations showed no residual bile duct stones and liver functions were normal. Conclusions External biliary drainage using a slender ureter catheter via the cystic duct is safe, effective and easy to perform. It may reduce postoperative potential complications, especially bile leakage.

Choledochotomy; Laparoscopy; External biliary drainage; Ureter catheter; Primary closure

镇江市卫生科技重点项目(SHW2015021)；镇江市社会发展科技计划项目(FZ2015073)

A

1009-6604(2017)06-0512-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.010

2016-07-14)

** 通讯作者，E-mail：ghq642@sina.com