李 捷 王家兴 刘召洪 张 恒 杨 志 林龙英

(攀钢集团总医院普通外科，攀枝花 617000)

·临床研究·

腹腔镜根治性近端胃或全胃切除术中3种不同吻合器钉座置入方法的对比研究

李 捷 王家兴 刘召洪 张 恒 杨 志 林龙英*

(攀钢集团总医院普通外科，攀枝花 617000)

目的 探讨腹腔镜根治性近端胃或全胃切除术中3种吻合器钉座置入方法的优缺点。 方法 回顾分析我院2014年5月～2015年12月由同一组医生完成的53例腹腔镜根治性近端胃或全胃切除的临床资料，将17例采用辅助小切口置入吻合器钉座设为A组，16例采用经口置入钉钻系统(OrVil)设为B组，20例采用反穿刺技术(reverse puncture device，PRD)设为C组，比较3组患者手术时间、钉座置入时间、术中出血、术后排气时间、住院时间、腹部切口长度、食管近切缘长度。 结果 53例均顺利完成手术，围手术期无死亡。3组术中出血量[(158.8±34.4)ml vs.(136.2±33.0)ml vs.(160.2±35.6)ml，F=2.57，P=0.087]、肛门排气时间[2.0(1.0～12.5)d vs.1.5(1.0～2.5) d vs.1.5(1.0～3.0) d，χ2=4.405，P=0.111]和并发症发生率[11.8%(2/17) vs.18.8%(3/16) vs.25.0%(5/20)，χ2=1.052，P=0.591]差异无统计学意义。A组钉座置入时间(18.5±4.8)min最短，显著短于B组(34.9±8.8)min(q=10.465,P<0.05)和C组(23.1±5.1)min (q=3.099,P<0.05)。C组食管切缘长度(4.5±0.5)cm最长，与B组(4.4±0.6)cm相比无统计学差异(q=0.583,P>0.05)，但显著长于A组(2.5±1.0)cm(q=11.856,P<0.05)。B组切口长度(4.3±0.5)cm最短，与C组(4.5±0.6)cm相比无统计学差异(q=0.662,P>0.05)，但显著短于A组(8.6±2.1)cm(q=13.704,P<0.05)。A组手术时间(208.5±24.4)min,显著短于B组(232.8±23.4)min(q=4.577,P<0.05),但与C组(214.5±17.0)min比较无统计学差异(q=1.193,P>0.05)。结论 3种吻合器钉座置入方法均安全可靠，辅助切口置入钉座可选择合适患者开展；OrVil、RPD能避免体形限制，获得更长切缘；RPD操作更为简便，可作为腹腔镜下食管-残胃(空肠)吻合中理想的钉座置入方法进行推广。

腹腔镜； 胃癌； 胃切除； 吻合术

从1994年腹腔镜胃癌根治术开始在临床应用到现在[1]，手术入路、淋巴结清扫技术和手术器械都得到了发展和完善，亦逐渐趋于标准化。对腹腔镜近端胃或全胃切除而言，腹腔镜下完成较高离断平面的消化道重建仍然存在诸多难题。吻合器钉座的安全置入是完成吻合的关键，钉座置入方法从传统荷包埋入，逐渐发展到经口置入钉钻系统(OrVil)和反穿刺技术(reverse puncture device，RPD)。2014年5月～2015年12月我科在53例腹腔镜根治性近端胃或全胃切除手术中先后采用3种不同方法完成吻合器钉座置入，本文回顾性比较3种方法，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前经内镜、病理检查确诊的胃底贲门癌和胃体腺癌，术前检查无手术禁忌，未发现远处转移，适合行手术根治及D2淋巴结清扫。手术由同一组医生完成，均经患者知情同意。排除标准：既往腹部有大手术史，术前接受新辅助治疗，术中探查发现盆底及腹膜转移，行姑息性手术者。本研究共筛选出53例符合条件的患者。男31例，女22例。年龄38～76岁，(57.8±10.5)岁。BMI 17.9～29.4，22.9±3.3。因上腹不适入院41例，常规胃镜筛查发现病变8例。肿瘤大小1～4.5 cm，(2.5±1.1)cm。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。医生根据自己喜好分别采用辅助小切口(A组)，经口钉钻系统(OrVil)(B组)和PRD(C组)置入吻合器钉座。3组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

*A组术前合并原发性高血压2例，2型糖尿病2例，脑梗死1例；B组术前合并冠心病1例，原发性高血压2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1例；C组术前合并原发性高血压2例，冠心病2例，COPD 1例，腹股沟疝1例

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下胃的游离与清扫 53例采用气管插管全身麻醉，仰卧右倾，上半身抬高30°。五孔法。气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主刀和扶镜手位于患者左侧，一助及洗手护士位于患者右侧。腹腔镜下近端胃或全胃切除按照腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)进行，淋巴结清扫按改良日本胃癌规约第14版执行，清扫No.1、2、3、4sa、4sb、5、7、8、9、10p、11d、12a、110和111组[2]。

1.2.2 钉座置入方法与消化道重建 A组取正中切口进腹，保护切口，退出胃管至食管内，距离肿瘤约3 cm用荷包钳夹闭食管后切断，断端送冰冻病理检查，荷包线完成食管断端荷包缝合，置入Ethicon公司25 mm管状吻合器(CDH25A)钉座，收紧荷包完成钉座置入。常规直视下完成食管-残胃或食管-空肠Roux-en-Y吻合。B组胃游离完成后，采用Ethicon公司60 mm Echelon(EC60A)蓝钉在距肿瘤约3 cm处切断食管。由麻醉师配合将气管插管气囊减压，充分润滑OrVil钉钻头及胃管，经口置入胃管，当胃管触及食管残端时，用超声刀切开食管残端约3 mm引出胃管，麻醉师配合将钻头光面一侧朝向患者硬腭送入至食管入口，缓慢牵拉胃管待钻头中心杆从食管切开处引出后切断连接线，拔除胃管，钉座置入完成。取剑突下约4 cm切口进腹，保护切口，将标本拖出体外完成近端胃或全胃切除。近端胃切除患者制作管状胃后切开胃前壁，置入25 mm吻合器，重建气腹，腹腔镜监视下完成食管-残胃吻合。全胃切除患者距Treitz韧带15～20 cm切断空肠制作空肠襻，直视下完成近端空肠-远端空肠吻合，经远端空肠开口置入25 mm吻合器，重建气腹，腹腔镜监视下完成食管-空肠吻合。C组在肿瘤上2 cm处食管前壁用超声刀横行切开食管前壁约1 cm，再向头侧纵行切开约2 cm，腹腔镜监视下退出胃管，将 PRD头端向头侧经此切口送入食管下段，然后将RPD尾端的带线针在切口上方约3 cm处由食管内壁向外反向缝出，适当抽紧牵引线。用Ethicon公司60 mm Echelon(EC60A)蓝钉切断食管，将牵引线向下牵拉，直至钉座内芯从食管前壁断端以上穿出并拉紧，抽除内芯，钉座放置完成。消化道重建方法与B组相同。3组患者吻合完成后均予温蒸馏水冲洗，于吻合口左右两侧分别放置硅胶引流管经穿刺口引出。

1.3 观察指标

手术时间(从气腹建立开始至皮肤缝合完成)，钉座置入时间(A组从切口保护完成开始至钉座置入后荷包缝线剪断为止；B组从润滑组件开始至胃管拔除为止；C组从切开食管前壁至RPD取出体外为止)，术中出血量、术后排气时间、住院时间、腹部切口长度、食管近切缘长度(肿瘤上缘到食管断端长度)、术后并发症情况(吻合口漏、吻合口出血、围手术期死亡、切口感染、吻合口狭窄)。

1.4 统计学处理

2 结果

53例均顺利完成手术，围手术期无死亡。3组术中出血量、术后排气时间和并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。A组钉座置入时间最短，显著短于B、C组(P<0.05)。C组食管切缘长度最长，与B组相比无统计学差异(P>0.05)，但显著长于A组(P<0.05)。B组切口长度最短，与C组相比无统计学差异(P>0.05)，但显著短于A组(P<0.05)。A组手术时间显著短于B组(P<0.05)，但与C组相比无统计学差异(P>0.05)，见表2。

A组术后发生吻合口漏1例，保守治疗成功；B组发生咽喉部疼痛3例，对症处理缓解；C组发生吻合口漏1例，吻合口出血1例，均保守治疗成功。3组随访6～24个月，术后1个月A、C组各发现吻合口狭窄1例，术后2.4月C组发现吻合口狭窄1例，术后3.2月C组发现吻合口狭窄1例，均经内镜下球囊扩张缓解；术后18个月A组吻合口复发1例，术后16个月C组肝转移1例。

表2 3组患者术中、术后情况比较

3 讨论

在近端胃大部切除和全胃切除的消化道重建中，食管-残胃和食管-空肠Roux-en-Y吻合是最为常用的术式[3]。Uyama等[4]最早报道腹腔镜下采用直线切割器行食管-残胃吻合，全腹腔镜下吻合需要更复杂的操作技巧，更多的吻合器消耗。目前，大多数手术医生更愿意接受腹腔镜下完成游离、清扫，通过辅助切口完成标本切除，消化道重建的方式[5]。这种方式优点在于操作简便，手术方法多与开腹手术一致，更容易掌握。本研究中A组钉座置入时间最短为10 min，切口长度最短为6 cm，可见，对条件合适的患者，辅助切口是一种简便快捷的方法。但这种方法仍然存在诸多限制因素，一方面来自患者自身体形限制，肥胖、桶状胸导致操作视野过深以及左肝肥大对术野暴露的影响都会导致吻合器钉座置入困难。暴露不佳容易导致过度向下牵拉食道，可能造成食道撕裂，增加吻合风险。另一方面，对于进展期贲门癌等切缘要求较高的患者，接近甚至高于膈肌裂孔的吻合位置在小切口下往往难以完成，此时需要延长腹部切口长度，A组切口长度最长达到15 cm,几乎和开腹手术相当，失去腹腔镜手术微创的意义。

腹腔镜下荷包缝合置入吻合器钉座需要更熟练的缝合技巧，必然带来手术时间的延长，并且荷包质量无法保证，增加术后吻合口漏的风险。传统从下往上放置吻合器钉座的做法遇到瓶颈。Wittgrove 1994年报道经胃管带入吻合器钉座完成吻合的方法，但钉座通过口咽部、食管上段效果并不理想。2009年Jeong等[6]首次报道应用OrVil装置经口置入钉座完成食管-空肠吻合。随后，柯重伟等[7]报道应用OrVil装置在腹部辅助切口直视下完成吻合，李晓辉等[8]报道腹腔镜下利用OrVil装置完成吻合。OrVil装置的使用简化了手术操作，避免术中荷包缝合，不受患者体形的影响，可以获得更高的食管切缘，腹部切口长度比辅助切口更短，易于体现腹腔镜的微创性。本研究B组食管近端切缘长度(4.4±0.6)cm，B组切口长度为(4.3±0.5)cm，与A组相比差异具有统计学意义(q=13.704,P<0.05)。但OrVil装置操作过繁琐，需要麻醉医生配合，本研究B组手术时间最长,显著长于A、B组(q=4.577,P<0.05；q=3.580,P<0.05)。OrVil钉座通过口咽部及食管上段的过程中有发生副损伤的风险，学习周期较长，B组钉座置入时间最长为 45 min，随着熟练程度的增加，置入时间呈缩短趋势，最短置入时间为18 min。术后3例出现咽喉部疼痛。目前，OrVil装置的成本较高，也限制了其在临床的应用。

Omori等[9]2009年报道改进半双吻合技术的钉座置入方法，陈丹磊等[10]采用此方法并率先在国内将此装置命名为RPD。我们体会与OrVil相比，PPD具有与OrVil相同的不受患者体形限制，可获得较长的食管切缘长度，相当的切口长度等优点。本研究C组食管切缘为(4.5±0.5)cm与B组使用OrVil无统计学差异(q=0.583，P>0.05)，比A组及文献报道的开腹食管切缘更长，与同类RPD手术报道相当[10]。RPD操作更为简便，不需要麻醉师配合，避免食管、咽喉部损伤的风险。术中切开食管能肉眼直视食管黏膜情况，可降低切缘残留的风险。虽然本研究C组钉座置入时间为(23.1±5.1)min，最长为33 min，比文献报道略长[11]，随着操作地不断熟练，钉座置入时间呈缩短趋势，C组最短时间15 min。 钉座置入时间缩短，最终达到缩短整体手术时间。在临床实践中，RPD比OrVil花费更低。

综上，我们认为3种方法具有相同的安全性，辅助切口对条件适合的患者能体现简单、微创的优点，适合初期开展；OrVil和PRD能避免患者体形限制，可获得更高切缘，实现镜下吻合，更能体现腹腔镜手术的微创性，但OrVil自身操作的复杂性和性价比限制了其在临床应用；PRD除上述优点外，操作更简便，并能直视食管黏膜情况降低切缘阳性的风险。对于目前PRD与吻合器整合为一体的设计理念，PDR可作为腹腔镜近端胃或全胃切除术中理想的钉座置入方式推广。

1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰgastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

2 黄昌明，主编.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧.第1版.北京：人民卫生出版社，2011.6-9.

3 胡建昆，陈心足.胃癌手术消化道重建方式的选择和评价.中华消化外科杂志,2013,12(1)：25-29.

4 Uyama I，Sugioka A，Fujita J，et al．Laparoscopic total gastrectomy with distal pancreatosplenectomy and D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer. Gastric Cancer,1999,2(4):230-234.

5 胡伟国，臧 潞．谈腹腔镜早期胃癌手术的若干问题．外科理论与实践，2007，12(6)：525-527．

6 Jeong O, Park YK. Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil(OrVil) after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosc,2009,23(11):2624-2630.

7 柯重伟，陈丹磊，丁 丹,等.腹腔镜胃切除食管-空肠(残胃)吻合新技术.中华胃肠外科杂志，2010，13(1)：29-32．

8 李晓辉，刘特彬，王锦祥.OrVil经口抵钉座置人在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用.消化道肿瘤杂志(电子版)，2012，4(1)：26-29.

9 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al. A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy. Am J Surg,2009,197(2):e13-e17.

10 陈丹磊，丁 丹，柯重伟.反穿刺器在腹腔镜食管残胃(空肠)吻合术中的应用.中华胃肠外科杂志，2013，16(10):956-959.

11 夏亚斌，窦 千，黄晓旭，等.反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用.中国微创外科杂志，2016，16(4):304-307.

(修回日期：2017-03-16)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparative Study of Three Imbedding Methods of Anastomat Nail Seat in Laparoscopic Radical Proximal or Total Gastrectomy

LiJie,WangJiaxing,LiuZhaohong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PanzhihuaIron&SteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

Correspondenceauthor:LinLongying,E-mail: 1322360926@qq.com

Objective To investigate the advantages and disadvantages of three imbedding methods of anastomat nail seat in laparoscopic radical proximal or total gastrectomy. Methods Clinical data of a total of 53 cases of laparoscopic radical proximal subtotal or total gastrectomy in our hospital by the same team of doctors from May 2014 to December 2015 were compared. The Group A included 17 cases receiving small assisted incision imbedding into nail seat of the anastomat, the group B included 16 cases treated by the OrVil, and the Group C included 20 cases treated by reverse puncture technique(RPD). The operation time, nail seat imbedding time, intraoperatve blood loss, postoperative exhaust time, length of stay, length of abdominal incision and length of esophageal proximal incisional margin in the three groups were compared. Results All the operations were smoothly completed in the 53 cases, without fatal case during the perioperative period. No statistical significance was found in the intraoperatve blood loss [(158.8±34.4) ml vs. (136.2±33.0) ml vs. (160.2±35.6) ml,F=2.57,P=0.087], postoperative exhaust time [2.0 (1.0-12.5) d vs. 1.5 (1.0-2.5) d vs. 1.5 (1.0-3.0) d,χ2=4.405,P=0.111], and incidence of complications [11.8% (2/17) vs. 18.8% (3/16) vs. 25.0% (5/20),χ2=1.052,P=0.591] in the three groups. The nail seat imbedding time of the Group A was the shortest [(18.5±4.8) min], significantly shorter than that of the Group B [(34.9±8.8) min] and Group C [(23.1±5.1) min] (q=10.465,P<0.05;q=3.099,P<0.05). The length of esophageal proximal incisional margin was the longest in the group C [(4.5±0.5) cm], significantly longer than that of the Group A [(2.5±1.0) cm] (q=11.856,P<0.05), but the difference between the Group C and Group B [(4.4±0.6) cm] had no statistical significance (q=0.583,P>0.05). The incision length of the Group B was the shortest [(4.3±0.5) cm], significantly shorter than that of the Group A [(8.6±2.1) cm] (q=13.704,P<0.05), but the difference between the Group C [(4.5±0.6) cm] and Group B had no statistical significance (q=0.662,P>0.05). The operation time of the Group A [(208.5±24.4) min] was the shortest, significantly shorter than that of the Group B [(232.8±23.4) min] (q=4.577,P<0.05), but the difference between the Group C [(214.5±17.0) min] and Group A had no statistical significance (q=1.193,P>0.05). Conclusions All the three imbedding methods of anastomat nail seat are safe and reliable, and the assisted incision imbedding into nail seat can be performed on appropriate patients. The OrVil and RPD can avoid the limit of somatotype and get a longer incisional margin. The RPD operation is simpler and takes shorter time, and can be popularized as an ideal nail seat imbedding method in laparoscopic lower esophageal-vestige stomach anastomosis.

Laparoscope; Stomach carcinoma; Gastrectomy; Anastomosis

A

1009-6604(2017)06-0515-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.011

2016-09-07)

* 通讯作者，E-mail：1322360926@qq.com