金丹杰 徐南伟 赵国辉 陈 孜 周 栋 农鲁民 张云坤

(常州市第二人民医院骨科，常州 213000)

·临床论著·

经皮椎间孔镜与椎板开窗椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究

金丹杰 徐南伟*赵国辉 陈 孜 周 栋 农鲁民 张云坤

(常州市第二人民医院骨科，常州 213000)

目的 探讨经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)与椎板开窗椎间盘切除术(fenestration discectomy，FD)治疗腰椎间盘突出症患者的效果。 方法 选择我院2014年3月～2016年2月90例单节段单侧腰椎间盘突出症，按随机数字表随机分为FD组和PTED组，每组45例。FD组采用椎板开窗髓核摘除术，即硬膜外麻醉，单侧椎板开窗减压、髓核摘除以及神经根减压松解。PTED组实施经皮椎间孔镜技术，即在局麻内镜下切除突出的椎间盘髓核组织，并进行神经根的减压和松解。比较2组手术时间、切口长度、术后住院时间、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)以及末次随访时疗效情况。 结果 2组患者均顺利完成手术。PTED组手术时间(82.8±34.3) min，与FD组(75.4±35.6) min无统计学差异(t=1.004，P=0.318)；2组切口长度[(0.5±0.2)cm vs.(3.1±0.3)cm，t=-48.374，P=0.000]、住院时间[(7.8±2.3) d vs.(10.1±3.3)d，t=-3.836，P=0.000]差异均有统计学意义。90例随访6～20个月，平均13个月，无一例腰椎间盘突出复发。与术前比较，术后2组VAS、ODI评分显著降低(P<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。PTED组优良率为93.3%(42/45)，FD组优良率88.9%(40/45)，2组比较差异无统计学意义(Z=-0.566，P=0.571)。 结论 FD和PTED治疗腰椎间盘突出症疗效无差异，但PTED手术切口小、术后住院时间短、恢复快。

经皮椎间孔镜椎间盘切除术； 椎板开窗椎间盘切除术； 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症传统开放性手术采用经后路部分椎板和小关节突切除，能够充分显露椎间孔和椎间盘，疗效确切，但会导致一侧的小关节破坏，可能加重腰椎失稳和退变，此外，手术创伤较大，术后恢复时间较长[1]。椎板开窗椎间盘切除术(fenestration discectomy，FD)是腰椎间盘突出症的常用治疗方法，效果比较理想，但由于椎旁剥离肌肉、手术过程中长时间牵拉及腰椎后部结构过多切除等会引发腰椎不稳、腰背疼痛等并发症[2]。经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是一种治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的新型微创方法，目前该技术已在国内开展[3，4]。本文采用前瞻性随机对照研究评估PTED与FD治疗腰椎间盘突出症的疗效，旨在探讨PTED的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获我院伦理委员会审批，患者对本研究知情并签署知情同意书。病例选择标准：①术前常规检查腰椎正侧位X线、动力位片、腰椎MRI和腰椎间盘CT，单节段单侧腰椎间盘突出不伴侧隐窝狭窄、后纵带或黄韧带肥厚钙化；②腰痛伴一侧下肢出现放射性疼痛，患肢直腿抬高试验阳性，肌力减退，皮肤感觉麻木，相应腱反射减弱；③经保守治疗3个月无效；④复发性腰椎间盘突出症。排除标准：①有手术禁忌；②多节段或双侧腰椎间盘突出；③腰椎间盘感染性病变(如椎间盘炎、腰椎结核等)；④椎间盘头侧向上游离脱出；⑤伴有严重脊柱侧凸、椎弓峡部裂、腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎骨折等；⑥孕妇、合并精神疾病、年老体弱不能耐受手术者。选择2014年3月～2016年2月单节段单侧腰椎间盘突出症90例，均伴有腰痛、下肢放射痛，腰椎生理曲线消失，相应椎节呈压痛或叩痛，腰部前屈、旋转、侧向等活动受限，均有典型的患肢神经根刺激症状。90例按入院顺序编号，采用随机数字表随机分为2组：FD组和PTED组，每组45例。2组无合并症，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

FD组：硬膜外麻醉，俯卧位。于病变间隙棘突为中点切开皮肤约4 cm，将皮下组织、深筋膜切开，沿棘突患侧缘和椎板剥离骶脊肌，将手术节段的上下椎板、关节突关节充分暴露，用枪状钳咬除部分椎板行开窗，去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜与神经根。用拉钩牵拉神经根和硬脊膜至内侧，将突出的椎间盘组织充分暴露，尖刀切开后纵带与纤维环，然后摘除突出的髓核组织和椎间盘内的残留变性髓核组织。再次探查椎管及神经根管，将神经根松解。冲洗切口，严密止血，留置1根引流管，缝合切口。

PTED组：侧卧位或俯卧位于“U”型垫上，腹部悬空。经C形臂X线检查确定皮肤进针点，并在体表标记。消毒，铺无毒巾、手术薄膜。德国Joimax椎间孔镜系统操作。1%利多卡因逐层局麻，经X线透视下将穿刺针置入，经X线片确定针尖达到下位椎体的上关节突前尖部后，于关节突周围行局麻，然后将穿刺针贴紧上关节突前进入椎间盘，将美蓝溶液经穿刺针注入椎间盘内，对髓核组织染色。沿着置入的导丝行约0.8 cm切口，再置入导棒和扩张导管，以环钻和磨钻逐级打磨上关节突前上部，逐级扩大椎间孔与椎管，置入工作管道(7.5 mm)，经X线片检查确定管道位置良好。置入内镜，切除蓝染的髓核组织，适度调整工作通道和镜头方向，探查椎管，若见髓核突出并压迫到硬脊膜囊和神经根，用抓钳摘除突出的椎间盘组织。充分显露黄韧带、后纵韧带及神经根，双极射频消融椎间盘内的残余髓核组织，并形成纤维环。对神经根探查确认之后，彻底松解。手术完成后将地塞米松经工作套管注入，拔出工作通道，缝合皮肤切口，并覆盖敷贴。下肢活动良好，直腿抬高试验显示阴性，即可安返病房。

1.3 观察指标

手术时间、切口长度、术后住院时间、疼痛的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)以及末次随访时的疗效。

1.4 疗效标准

采用VAS评价患者术前后疼痛程度，记分为0～10分；0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。得分越高，疼痛越严重。

采用ODI问卷表调查腰痛对患者日常生活的影响，问卷包括10个问题，每题0～5分，记分方法：实际得分/50(最高可能得分)×100%,得分越高表示功能障碍越严重。

采用改良MacNab疗效评定标准评价末次随访时的疗效[5]，分为优、良、可、差。“优”表示症状完全消失，并恢复原来的工作和生活；“良”表示轻微症状，活动轻度受到限制，但对生活没有影响；“可”表示症状减轻，但是活动受到限制，并影响正常的生活；“差”表示治疗前后没有差别，甚至加重。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 围术期情况

均顺利完成手术，无改变术式。PTED组手术时间长于FD组，但差异无统计学意义(P>0.05)；切口长度、住院时间均显著优于FD组，见表2。2组患者均未出现定位错误、椎间隙感染、大血管、神经根损伤等严重并发症。PTED 组1例下肢一过性痛觉过敏，经甲钴胺保守治疗2周后完全缓解；FD组3例下肢神经症状加重，术后经营养神经、激素和甘露醇脱水等治疗后好转。

表2 2组术中、术后情况比较

2.2 VAS、ODI评分

90例随访6～20个月，平均13个月，无一例腰椎间盘突出复发。与术前比较，术后2组VAS评分显著降低(P<0.05)；术后PTED组VAS评分虽然低于FD组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术前2组患者ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后均较术前显著降低(P<0.05)，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3 末次随访的疗效

PTED组优良率为93.3%(42/45)，FD组优良率88.9%(40/45)，2组优良率比较差异无统计学意义，见表5。

表3 2组手术前后VAS评分比较 分

表4 2组手术前后ODI评分比较 %

3 讨论

导致腰椎间盘突出患者疼痛的原因主要包括自身免疫、机械压迫及炎性刺激等[6～8]。FD虽然疗效较为确切，但是由腰椎后路行切口，切口比较大，会对椎旁肌肉进行剥离，出血比较多，术后易出现粘连，在显露神经根及硬膜囊的过程中，也易引起神经损伤、脑脊液漏等危害[9]。开窗手术因是全麻，风险较大，不利于患者预后。PTED是治疗腰椎间盘突出症的新型手术方法，因其是在局麻条件下进行，可有效降低麻醉风险，患者也可在术前正常进食，术后即可自主翻身、进食，且依从性比较好；切口较小，一般在0.5 cm左右，在很大程度上减轻患者疼痛，降低术后感染的发生率[10，11]。手术过程中，还可与患者交流以缓解神经损害。此外，由于该解剖位置的安全性以及可在内镜下直视操作，很少处理硬脊膜、血管等重要器官和组织的损伤[12]。

表5 2组末次随访疗效比较

PTED适用于各种类型的腰椎间盘突出症。本研究PTED组住院时间为(7.8±2.3)d，明显短于FD组(10.1±3.3)d(t=-3.836,P=0.000)，说明术后恢复较快。此外，在切口长度方面，PTED组显著短于FD组(t=-48.374,P=0.000)，说明相对于FD，PTED切口小，对组织的创伤小，在很大程度上减轻患者的疼痛，且术后疼痛较轻，与张之栋等[13]研究结果一致。与术前比较，术后2组VAS、ODI评分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与苏建成等[14]的研究结果一致。PTED组优良率为93.3%(42/45)，FD组优良率88.9%(40/45)，2组优良率比较差异无统计学意义(Z=-0.566，P=0.571)，说明2种术式对腰椎突出症均有效。但总体来说，PTED具有手术切口小、术后住院时间短、恢复快等优点，值得对长期疗效做进一步研究。

行PTED应注意以下几点：术前做好患者的思想工作，打消患者心理顾虑，得到患者的充分配合。采用局部麻醉，利用封闭长针头可增加深部组织的麻醉效果。术前应该仔细研究患者正侧位X线、动力位片、腰椎MRI和腰椎间盘CT，确定穿刺点、角度和位置。对于后下方脱出的髓核，进针点应偏向头侧和外侧；对于肥胖患者，进针点应偏向外侧。其次，要注意髓核应该充分染色，这样更有利于内镜下准确确认髓核组织，方便手术操作和检査残留的髓核。穿刺一定要进入到脱出的髓核组织内或椎间盘内。使用环锯时，不要超过椎弓根内连线内2 mm，以避免损伤神经根和硬膜囊。手术时仔细辨别术野，充分减压，避免术后复发[15]。

综上所述，FD和PTED治疗腰椎间盘突出症患者均有效，但PTED在局部麻醉下，将内镜和射频消融技术融合治疗腰椎间盘突出症，具有手术切口小、对脊柱稳定性影响小、恢复快等特点，长期疗效值得进一步研究。

1 Li J, Ma C, Li Y, et al. A comparison of results between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and fenestration discectomy for lumbar disc herniation in the adolescents. Chin Med J,2015,95(47):3852-3855.

2 江 涛.微创与椎板开窗技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较.实用临床医药杂志,2014,18(3):46-48.

3 李 亢.小切口椎板开窗术与显微内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较.医学综述,2013,19(12):2290-2292.

4 滑国田,袁志刚,赖茂文.椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效分析.生物骨科材料与临床研究,2016,13(1):53-55.

5 任德轩.后路微创椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效观察.微创医学,2014, 9(5):635-636.

6 陶伟伟,鲍军平, 洪 鑫.MED治疗腰椎间盘突出症术后三维有限元分析研究.中国矫形外科杂志,2014,22(21):1989-1994.

7 吴添龙,贾惊宇,高贵程.神经根封闭联合Quadrant微创系统诊治不典型腰椎间盘突出症.中国矫形外科杂志,2014,22(21):1963-1966.

8 许 杰,时 超,李朝顶.三种椎间植骨方法在腰椎后路椎间融合的应用分析.中华全科医学,2012,10(12):1838-1840.

9 赵锡武,韩 康,刘 鑫,等.经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较.现代生物医学进展,2015,15(14):2692-2695.

10 顾广飞,张海龙,贺石生,等.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不完整.中华外科杂志,2011,49(12):1081-1085.

11 黄保华,陈远明,周先明,等.经椎间孔经皮内镜治疗复发性腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志,2016,16(9):820-823.

12 厉玉杰,罗 鹏,文杏珠,等.应用经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症58例.齐齐哈尔医学院学报,2015,36(28):4259-4260.

13 张之栋,杜怡斌,储建军.经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2015,15(7):583-587.

14 苏建成,包 杰,曾月东,等.经皮椎间孔镜与椎板开窗治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效分析.实用骨科杂志，2016,22(3):261-264.

15 段小锋,金 伟,陈俊君,等.经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术的临床应用分析与技巧探讨.骨科, 2016,7(1):17-21.

(修回日期：2017-05-21)

(责任编辑：李贺琼)

Comparative Study of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy Versus Fenestration Discectomy in Patients with Lumbar Disc Herniation

JinDanjie,XuNanwei,ZhaoGuohui,etal.

DepartmentofOrthopaedics,SecondPeople’sHospitalofChangzhou,Changzhou213000,China

Correspondingauthor:XuNanwei,E-mail:xunanwei1963@aliyun.com

Objective To compare the effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) versus fenestration discectomy (FD) in patients with lumbar disc herniation (LDH). Methods A total of 90 patients with single segmental unilateral LDH in our hospital from March 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into either FD group (n=45) or PTED group (n=45). The FD group was performed with FD (epidural anesthesia, unilateral vertebral lamina windowing decompression, removal of nucleus pulposus, and nerve root decompression and release) while the PTED group with PTED (local anesthesia, removal of herniated nucleus pulposus and nerve root decompression and release). After operation all the patients were followed up. The duration of operation, length of incision, postoperative hospital stay, visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), and therapeutic effect at the time of final follow-up were compared between the two groups. Results The operation was finished successfully in all the patients of both groups. The duration of operation in the PTED group [(82.8±34.3) min] was longer than that of the FD group [(75.4±35.6) min], but the difference was not significant (t=1.004,P=0.318). There were statistical differences between the two groups regarding the length of incision [(0.5±0.2) cm vs. (3.1±0.3) cm,t=48.374,P=0.000] and postoperative hospital stay [(7.8±2.3) d vs. (10.1±3.3) d,t=-3.836,P=0.000]. Ninety patients were followed up for 6 to 20 months (mean,13 months),and no recurrence of LDH was found. As compared with operation before, the VAS and ODI scores decreased significantly in both groups after operation with significant difference (P<0.05), but the difference between the two groups was not significant (P>0.05). The excellent and good rate was 93.3% (42/45) in the PTED group and 88.9% (40/45) in the FD group, and the difference was not meaningful (Z=-0.566,P=0.571). Conclusions Both FD and PTED are effective for LDH. However, PTED has advantages of smaller incision, shorter postoperative hospital stay, and quicker recovery.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Fenestration discectomy; Lumbar disc herniation

A

1009-6604(2017)06-0491-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.004

2016-11-16)

* 通讯作者，E-mail：xunanwei1963@aliyun.com