侯和梅+董有卫

[摘要] 毛霉菌病具有较强的致死性，是一种典型的急性霉菌感染类疾病。糖尿病患者是患有该疾病的主要人群，部分存在严重免疫缺陷的患者也有着较大的患病风险。该文对1例糖尿病合并鼻眶部毛霉菌感染患者进行研究与分析，对毛霉菌感染的诱因进行了探讨。

[关键词] 感染；毛霉菌；糖尿病

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）02（a）-0035-02

鼻眶部毛霉菌即鼻眶部皮肤受到毛霉目真菌感染而产生的疾病，没有典型的临床症状表现，病理学诊断也没有充足的特异性特点，确诊困难，易出现漏诊问题，具有较高的死亡率。

1 临床资料

该次研究所选取的男性患者病例年龄为42岁，症状表现为鼻眶部青紫、多尿、多饮。该患者因“糖尿病酮症酸中毒”于30 d前接受治疗，20余日后痊愈出院。未依照医生嘱咐自行服用降糖药物，3 d前出现鼻尖肿胀症状，进而拓展至侧面部肿胀，患者鼻尖部青紫症状的影响下，出现乏困感并主动寻求治疗。该患者的体检结果为颌面部浮肿、精神差、心率为110次/min；左眼睑浮肿，光反射迟钝，病患部位皮温低、邊界清并且口唇肿胀。目前口腔与面部未出现破损现象。经过深入检查后，得出如下结果。即刻血酮指标为3.9 mmol/L，GLU指标为21.8 mmol/L，U-ket指标3+，可以确定患者存在酸中毒问题。酸中毒程度检测结果如下：电解质钠元素含量135.8 mmol/L，钾元素含量 2.8 mmol/L。NEUT指标为90. 1%，HCO3指标为17.5，pH值为7.32。CT诊断结果：ALB 指标为33g/L，血BUN指标为1.62 mmol/L，Hb 指标为63 g/L，WBC指标为8.27×109。X线胸片检测结果正常。患者接受检测后28 d收集患部坏死组织两块，样本面积约为0.7 cm × 0.8 cm × 1.0 cm大小，存在较高脓性分泌物并且切面呈灰黑色。在病理诊断方面，认定患者存在毛霉菌病与黏膜慢性炎症，发现大量血管团、坏死组织以及细菌丝。

2 治疗

先对患者血糖水平进行有效的控制，结合抗感染治疗、电解质紊乱纠正以及补液治疗。纠正酸中毒成功后发现患者患部皮肤呈现紫黑色状，3 d后鼻翼与鼻中隔部分出现塌陷。无法睁开左眼，视物模糊，眼球固定。上颚坏死进一步发展至2.0 cm × 3.0 cm，病灶部位存在褐色血痂，边缘色白。该患者的尿常规检测结果提示存在真菌感染，结合患者的症状表现，初步判定为毛霉菌感染。为该患者提供锋克松静点药物治疗，初始使用量为5 mg，对患者症状以及体征进行观察发现未出现任何不良反应后再适当提升药物使用量，患者疾病症状表现方面未出现明显改善，对分泌物进行培养处理可以发现少量霉菌丝，因此除了两性霉素B外停止使用其他抗生素药物，当治疗持续至第7日后，病灶部位外观表现转变为黑色干性[1]。15 d后患者左侧面颊肿胀进一步加重，表现坚韧，未及压痛，感染减退，溃烂部位流出黄白色脓性液体；鼻部坏死位置边界清楚，未出现明显扩大，并分泌流出淡红色血性物质；患者上唇部位出现蜕皮、肿胀。为患者提供清除手术治疗并进行病理检查。再进行二次清除手术，尽量去除左侧鼻腔内与鼻中隔软骨部位的坏死组织，从涂片镜中可以发现少量菌丝[2]。因此，可以确认患者患有毛霉菌感染疾病，为患者提供为其1个月的抗霉菌治疗，相关的疾病症状得到了明显的改善，另外指导患者使用1.6 g两性霉素B，患者症状呈现出平稳状态。

3 讨论

经过诊断与治疗发现，该次实验研究所选择的病例样本在临床特点方面主要表现为以下几点：①患者于就诊1月前出现胰腺炎疾病，在已往的治疗过程中使用了剂量较大的抗生素药物；②患者在完成在院治疗后并未依照医生要求持续服用降糖药物；③1月内共出现酸中毒两次；④患者在接受治疗时疾病症状已经十分明显，即患部组织坏死，皮温冰凉，光反射迟钝，左眼睑浮肿；⑤即刻、中性粒细胞以及血糖比较出现了明显的升高[3]。

毛霉菌外观表现为黑色球形孢子与白色管状菌丝，菌丝且成直角，菌丝不分隔，生活在需氧环境下，对患者动脉血管造成了十分严重的侵害。诱发毛霉菌疾病的因素十分复杂，主要是未对患者合并存在的糖尿病疾病进行有效的控制，进而引发酮症酸中毒疾病。同时，长期使用去铁胺、肾上腺皮质激素、细胞毒类药物的患者容易患有该道理。淋巴瘤以及白血病患者也可能会感染该疾病，患者因手术治疗所产生的毛霉菌感染妈需要医疗人员给予专门的诊断与治疗[4]。

糖尿病患者患有毛霉菌感染的原因可能是由于患者自身所存在的酸中毒疾病能够抑制机体内铁元素结合血清转铁蛋白的能力，造成大量处于游离状态的铁离子，给真菌的繁殖创造了有利条件。真菌体内还包含少量的酮还原酶，使真菌相对于宿主的易感染性进一步提升。同时，血清pH值低下与高血糖也会使中性粒细胞对降低其对于菌丝的黏附性与趋化性，也降低了肺泡巨细胞抑制菌丝与芽孢的能力[5]。需要注意的是，相比于其他类型的真菌，毛霉菌侵犯能力较强，若该菌生长并繁殖于感染部位，菌丝则能够对该部位的组织造成严重的侵犯，能够从血管、小动脉发展至眼球、鼻窦甚至是大脑。无论是脑组织、肌肉还是皮肤，都会在短时间内产生坏死性病灶，严重损害宿主原有状态。在小动脉受到菌丝入侵的情况下，会出现一定程度的栓塞现象，造成组织坏死、缺血，栓塞也能够使组织的酸中毒与缺氧情况进一步加剧，使毛霉菌的感染与繁殖进一步加快扩散，造成治疗过程中所使用的药物无法对病灶部位产生作用，影响药物治疗效果。

毛霉菌感染部位主要集中于患者鼻面部，尤其对于酮症酸中毒以及糖尿病患者，由于机体血糖控制能力存在不足，发病机率大幅增加。因此，医疗人员需要格外注意该疾病的早期诊断工作。经实验调查发现，相比于男性，女性患有毛霉菌病的概率相对较大，眼部症状表现让要为眼球运动障碍、视力下降以及眼周肿胀等，鼻部症状表现主要为小块组织坏死以及病灶部位低温等，同时也可以合并存在周围组织坏死问题。中性粒细胞比值与白细胞数量增加，血酮阳性，血糖升高。此时能够于患者尿液与血液中检测到霉菌，再对患者坏死部位样本进行显微镜观察，若发现存在真菌培养以及真菌菌丝，则可以确认患者患有毛霉菌感染疾病[6]。

毛霉菌疾病具有死亡率高、预后差等方面的特点，患者需要提早接受治疗，尽量程度上对疾病预后进行改善。与次研究所选取的病例样本由于发现及时并且预后良好，因此可以发现，尽早接受治疗对于该疾病的控制有着十分重要的意义。当前我国临床医学对于该疾病的治疗方法主要包含：①对糖尿病疾病进行积极有效的治疗，对酸中毒问题进行及时的纠正，使患者机体免疫能力得到提升；②两性霉素B药物治疗。经过大量的实验研究发现，该药物对于毛霉菌感染疾病有着良好的治疗效果，对于耐受患者可以适当提高该药物的使用剂量，从5 mg开始将使用剂量逐渐提升至60 mg，脂质体中所含有的两性霉素B一方面具有较低含量的肾毒性因子，能够对靶器官起到直接的治疗效果，为该药物治疗效果的充分发挥奠定了良好的基础；③为毛霉菌病患者提供清创手术治疗能够获得良好的治疗效果，尤其是对于外周病变患者治疗效果更加显著，深度清理组织切片中的真菌物质。对于疾病早期患者，采用清创术结合两性霉素B的治疗方法，可以达到80%～90%的治愈率，然而该治疗方法不适用于大脑受到真菌侵入的患者[7]。对于口鼻部位存在感染症状的患者，切除病灶能够最大程度上消除菌丝转移与播散风险，若对于真菌已经侵入到中枢神经系统的患者，则不建议采用这种治疗方法。经大量的实验研究证实，对患者肺腑进行切除处理能够降低菌丝在患者机体内部的传输速度，最大程度上提升患者存活的可能性。除了两性霉素B之外，医院医学中也正在使用针对性更强的新型药物，比如“帕沙康唑”等，相比于“氟康唑”与“伏立康唑”等。另外，也可以采用高压氧治疗方法来提升患者白细胞防御水平，使霉素B脂质活性得到提升，使组织愈合速度进一步加快[8]。抗真菌治疗与单纯手段治疗的存活率分别为62%与57%。同时采用抗真菌与手术治疗方法则能够取得70%的存活率。

综上所述，对于毛霉菌感染患者，需要优先采用抗真菌治疗方法，主要药物为两性霉素B，并提早接受治疗。

[參考文献]

[1] 刘海蔚，傅世华，陈翩.糖尿病合并毛霉菌病二例报道[J].中国糖尿病杂志，2015，2（17）：174-175.

[2] 张善斌，肖劲逐，张国庆，等.来自同一供体的肾移植患者术后并发移植肾毛霉菌感染[J].器官移植，2015，5（22）：140-141.

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[4] 魏新，娄迺彬.全身多脏器功能受损并发皮肤毛霉菌感染患者的护理[J].中华护理杂志，2010，1（4）：70-71.

[5] 刘治军，许小毛，李燕明，等.对1例罕见肺毛霉菌病的确诊过程和伏立康唑有效治疗的回顾分析[J].中国药学杂志，2010，5（21）：118-119.

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[7] 丹阳，李里特.高压静电场（HVEF）臭氧产生能力以及所产生臭氧对毛霉菌的抑制作用[J].食品工业科技，2004，1（6）：49-50.

[8] 孙莹，孙文青，赵婷婷，等.肺结核合并肺毛霉菌感染的临床分析[J].临床肺科杂志，2008，11（13）：144-145.

（收稿日期：2016-11-23）