徐象辉

(广州中医药大学第一附属医院急诊病区，广东 广州 510000)

三黄泻心汤联合西医治疗胃热炽盛型急性上消化道出血的临床疗效观察

徐象辉

(广州中医药大学第一附属医院急诊病区，广东 广州 510000)

目的 观察三黄泻心汤联合西医治疗胃热炽盛型急性上消化道出血的疗效。方法 将60例胃热炽盛型急性上消化道出血患者随机分为2组，对照组30例予留置胃管、补液扩容、调节电解质等常规措施，联合静脉推注注射用艾司奥美拉唑钠，治疗组30例在对照组基础上予三黄泻心汤治疗。共治疗72 h，比较2组血红蛋白(Hgb)、尿素氮(BUN)、Rockall评分，记录2组住院时间，并统计疗效。结果 2组治疗后Hgb均升高，BUN及Rockall评分均降低(P<0.05)；治疗组治疗后Hgb高于对照组，BUN及Rockall评分均低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗前后Hgb、BUN及Rockall评分差值均高于对照组(P<0.05)。治疗组住院时间(4.50±1.14) d，对照组住院时间(5.73±1.41) d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。结论 三黄泻心汤联合西医治疗胃热炽盛型急性上消化道出血临床疗效显著，副作用少，可缩短住院时间，值得广泛应用于临床。

出血；胃热；中药疗法

急性上消化道出血是内科常见急危重症，根据出血类型分为非食管胃底静脉曲张性出血及食管胃底静脉曲张性出血2类，本研究重点论述前者。上消化道出血是指发生部位位于胃、屈氏韧带以上食管、胰、胆和十二指肠的非静脉曲张性出

血，占上消化道出血的80%～90%，最常见病因包括消化道溃疡、贲门黏膜撕裂、恶性肿瘤、胆胰疾病、凝血功能障碍等。主要临床表现为呕血、黑便，和(或)伴随头晕、疲倦乏力、黑矇、唇甲苍白等，我国成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万～180/10万。治疗方面首先采用药物保守治疗，病情危重者需行内镜下止血或外科手术治疗。西医治疗目前推荐静脉使用质子泵抑制剂(PPIs)，长期使用可引发一系列新的安全性问题，如增加感染风险，使营养成分缺乏而引起维生素B12缺乏、骨折、低镁血症，致使萎缩性胃炎的发生或发展，引起间质性肾炎等[1]。中药制剂以其副作用少、效果显著、价格低廉、来源广泛等优势在实际临床工作中扮演着不可或缺的角色。2015-05—2016-12，我们在常规西医治疗基础上予三黄泻心汤加减治疗胃热炽盛型急性上消化道出血30例，并与常规西医治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院急诊病区住院的急性上消化道出血胃热炽盛型患者，随机分为2组。治疗组30例，男19例，女11例；年龄23～58岁，平均(35±6.4)岁；Rockall评分(1.56±0.37)分。对照组30例，男17例，女13例；年龄27～62岁，平均(37±7.1)岁；Rockall评分(1.39±0.41)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[2]中的诊断标准：①大量呕血与黑便；②失血性周围循环衰竭症状：头晕、心悸、乏力、出冷汗、口干、皮肤苍白等；③氮质血症：包括肠源性、肾前性、肾性；④发热：吸收热为主；⑤血象变化：血红蛋白(Hgb)及红细胞计数均降低。中医辨证分型参照《中医内科学》[3]，辨证为胃热炽盛型，临床表现为脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.2.2 纳入标准 入院24 h内消化内镜或临床表现证实有活动性出血，Rockall评分0～4分，属于中、低危组患者。

1.2.3 排除标准 患者存在意识障碍，存在呕吐误吸、窒息死亡、坠积性肺炎可能性；存在任何原因的气道阻塞；食管胃底静脉曲张破裂出血及失血性休克患者；存在周围循环衰竭征象，需立即输血、内镜下止血患者；观察途中患者自愿退出或脱落患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予禁食、心电监护、建立静脉通道、氧疗，必要时留置胃管，抑酸护胃、补充血容量、调节电解质紊乱等对症处理。将注射用艾司奥美拉唑钠(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20093314)40 mg，溶于0.9%氯化钠注射液10 mL，每日3次静脉推注。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上予三黄泻心汤为主加减治疗，药物组成：大黄10 g，黄连10 g，黄芩10 g，白及15 g，栀子10 g，侧柏炭10 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，紫珠草15 g，天花粉10 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁150 mL，分早、晚2次冷服，共服3 d为1个疗程。

1.4 观察指标 ①患者入院后及经72 h治疗后，2组均抽取静脉血，检测血红蛋白(Hgb)及尿素氮(BUN)；②Rockall评分[4]：判定非静脉曲张性上消化道出血患者的再出血风险及死亡风险；③记录每位患者住院时间。

1.5 疗效标准 急性上消化道出血的疗效标准：①患者生命体征平稳，头晕、心慌、冷汗出等自主症状较入院时缓解；②入院后72 h内未解柏油样便，或大便隐血转阴；③患者72 h内Hgb、BUN未见明显动态演变；④胃管注冰水后回抽液清晰。根据上述标准将治疗效果分为显效、有效、无效3个等级。显效：接受治疗后24 h内，治疗效果达到任意上述3项标准即可；有效：接受治疗后24～48 h内，患者疗效果达到任意上述2项标准即可；无效：经过72 h的治疗后，患者病情无明显改善[5]。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验；方差同质性检验采用Levene检验；满足正态分布且方差齐的两独立样本采用t检验；若不满足正态分布或方差不齐采用秩和检验，2组间等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组住院时间比较 治疗组住院时间(4.50±1.14) d，对照组住院时间(5.73±1.41) d。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗时间较对照组缩短。

2.2 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

表1数据经秩和检验，2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后Hgb、BUN及Rockall评分比较 见表2。

治疗组(n=30)治疗前治疗后差值对照组(n=30)治疗前治疗后差值Hgb(g/L)69.70±5.9082.40±5.79*△12.70±3.49△68.77±5.4576.20±3.96*7.43±3.28BUN(mmol/L)6.16±1.064.81±1.06*△1.35±0.95△6.37±1.385.45±1.44*0.92±1.02Rockall评分(分)1.56±0.370.82±0.45*△0.74±0.53△1.39±0.411.14±0.37*0.25±0.32

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后Hgb均升高，BUN及Rockall评分均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后Hgb高于对照组，BUN及Rockall评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗前后Hgb、BUN、Rockall评分差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

急性上消化道出血典型症状有呕血、黑便，以及头晕乏力、心慌、出冷汗、四肢湿冷、口干欲饮等伴随症状，严重者出现低血容量性休克、晕厥等危险，最常见病因是消化道溃疡，表现为上腹部长期性、节律性、周期性疼痛，或非甾体类抗炎药及抗凝药物服药史、各种恶性肿瘤破裂出血、胆胰管疾病等均可出现消化道出血表现。对于中、低危患者来说，治疗主要从药物着手，以抑酸护胃、补充血容量、改善电解质紊乱等对症处理。若患者出血量较大，可适当静脉使用生长抑素类似物以减少内脏血流、降低死亡率。积极药物止血效果不佳，判断患者仍有活动性出血，血流动力学尚稳定，无严重并发症患者，考虑尽快行内镜下止血，必要时给予输血治疗。目前临床上最常用的抑酸药是PPIs，PPIs主要用于上消化道疾病的治疗及预防，主要作用机制是不可逆地抑制细胞膜上H+-K+-ATP酶的作用，从而抑制胃酸分泌的终末阶段，改善临床症状。1988年推出的奥美拉唑是最早上市的质子泵抑制剂，随后雷贝拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等药物相继出现[6]。PPIs在人体的血浆半衰期只有40～60 min，但因其共价结合于泵，使其抑制胃酸分泌的半衰期长达24 h[7]。PPIs常与其他药物联合应用，对根除幽门螺杆菌、预防因口服糖皮质激素和非甾体类抗炎药引起的胃黏膜损伤效果显著[8]。PPIs类药物具备良好的耐受性，安全性相对较高[9]，但越来越多的证据表明，使用PPIs存在大量的不良反应，不少临床报道提示长期使用PPIs的患者有可能出现血小板减少症、缺铁、维生素B12缺乏、横纹肌溶解症、急性间质性肾炎等副作用[10]，且大剂量或长时间使用PPIs会使骨折风险增加[11]。由于PPIs与某些药物代谢途径一致，所以不可避免的会影响非甾体类抗炎药、抗血栓药的临床疗效[12]。由此可见，我们在临床上应积极寻求更为安全有效的治疗方法。

中医学中上消化道出血属于便血、吐血范畴，表明出血是因胃而引发的，经口而出，严重者还会表现为“倾盆盈碗”[13]。《内经》中首次提出“衄血”“脱血”“溺血”等病名。宋代《济生方·失血论治》提出血热致失血的病机，为我们的临床治疗提供理论依据。《血证论》是中医血证专著，为清代医家唐宗海根据前人的学术思想并结合本人多年临床经验而成，其中论述多种血证，主要以“止血、消瘀、宁血、补虚”为法。该病又可细分为“呕血”，主因过食饱胀，气机壅塞；进食油腻，脾生湿热；啖食生冷，胃气受损；酗酒成性，伤络动血；情志郁怒，肝失条达，郁而化火，迫血妄行。便血临床常见类型不外乎血热妄行、脾不统血、气随血脱3种，中医辨证血热妄行者，当以治火为主，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；脾不统血者，以治气为上，实证当清气降火，虚证当益气生血；气随血脱者，则以收敛、止血为原则。三黄泻心汤首载于《汤液经》，为商朝伊尹所创，直至东汉末年，编写入《金匮要略》：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。大黄二两，黄连、黄芩各一两，右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”明确指出三黄泻心汤的理法方药及煎服法。清代唐容川认为“血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”。三黄泻心汤重用清热泻火药物，使热退血止，以黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，大黄泻下焦火；三焦火降，则水谷通道利，五脏六腑安。牡丹皮清热凉血滋阴；天花粉清热生津；栀子、茜草凉血止血；血及、侧柏炭收敛止血；紫珠草散瘀止血；甘草调和诸药。现代药理研究表明，三黄中所含的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素、小檗碱、黄连碱、巴马汀、黄芩苷、黄芩素、汉黄芩素等成分具有保护胃黏膜、抗菌、调脂、降压、控糖、促进凝血等作用[14-15]；大黄含有多种有效生物活性成分,其中大黄酸蒽酮类物质具有胆碱样作用可致泻，同时抑制幽门螺杆菌，另外具有调节免疫、止血、降脂作用[16]；黄连具有抗菌、抗病毒、抗炎、免疫调节作用，其主要成分小檗碱可抑制胃液分泌，从而保护胃黏膜[17]；黄芩主要活性成分有黄酮类物质，包括黄芩苷、黄芩素等具有抗氧化、抗炎、抗病毒、提高免疫力、抗肿瘤等作用[18]。

Hgb是评估消化道出血病情最常用的临床指标，观察Hgb演变，可有效判定治疗效果，且消化道出血时因大量Hgb分解吸收使BUN不同程度升高。本研究结果表明，2组治疗后Hgb、BUN均改善，治疗组改善情况优于对照组，治疗组住院时间较对照组缩短。2组治疗后Rockall评分较前明显下降，且治疗组较对照组症状改善更明显，说明治疗组再次出血风险降低。对2组患者的疗效采用秩和检验，结果显示治疗组疗效优于对照组。说明治疗组较对照组可明显稳定Hgb水平，降低BUN，且治疗组患者的住院周期较对照组少，复发风险降低，疗效高。

综上所述，本研究通过对以三黄泻心汤对胃热炽盛型的急性上消化道出血患者临床治疗观察，通过对临床效果、住院时间等数据分析，验证三黄泻心汤对于胃热炽盛型上消化道出血患者的疗效，并为胃热炽盛型的急性上消化道出血患者的中西医结合临床治疗提供了依据。

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.015

徐象辉(1990—)，女，医师，硕士。研究方向：中医内科学急诊方向。

R573.205.31

A

1002-2619(2017)05-0702-04

2017-01-19)