肩关节周围炎针灸选穴研究进展

2017-06-21邱曼丽

针灸临床杂志 2017年5期

关键词：选穴三针夹脊

邱曼丽，李璟

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

肩关节周围炎针灸选穴研究进展

邱曼丽1，李璟2△

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

本研究通过查阅整理近年来针灸治疗肩周炎的文献报道，介绍了肩周炎针灸选穴的应用状况，从局部选穴、远部选穴、局远配穴、辨证取穴、辨经取穴、经验穴、中平穴和主取督脉穴等方面加以总结,并分析了各类选穴方法治疗肩周炎的优势。在肯定其疗效的同时，指出随着针灸治疗肩周炎的进展，主取督脉穴值得进一步探讨。同时，针刺治疗肩周炎的选穴方法众多，在临床研究中尚需对各类选穴方法进行规范，以便于临床研究。

肩关节周围炎；针灸；穴位；综述

肩关节周围炎(scapulohumeral periarthritis)，中医属于肩痹范畴，简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症，逐渐形成关节内外粘连。其病理特征主要表现为周围组织粘连和关节囊纤维化，其临床表现主要为肩周疼痛伴关节活动障碍，甚则影响患者工作与生活。传统中医认为人过中年阳气渐衰，肩周炎好发于50岁左右的中年人群，阳虚是导致肩周炎发生和促使病情加重的首要内因。中医古籍中并无肩周炎病名的记载。《针灸甲乙经》中首次专篇记述了肩周炎的症候并出现了最早的专用病名“肩胛周痹”[1]。明清时期开始使用 “漏肩风”“锁肩风”等病名沿用至今。现代对肩周炎有粘连性肩周炎(Adhesive periarthritis of shoulder)、五十肩、肩凝症、冻结肩等称法。

流行病学资料显示肩周炎在人群中的总发病率为2%～5%，其中60%的患者未能完全康复，患肩活动度低于对侧正常肩关节活动度，双侧肩关节同时发病的患者5年内的复发率高达80%[2-4]。所以不应以总发病率而忽视该病对社会经济产生的影响。现代医学针对肩周炎的治疗方法主要有口服给药、关节腔内注射给药、局部封闭疗法、物理因子疗法、麻醉下手法松解治疗、高压氧治疗、激光治疗、手术治疗等，但因副作用多、疗效维持时间短、并发症风险、手术风险和费用高昂而在临床应用中受到局限。

我国传统针灸疗法在肩周炎治疗中占有重要地位。肩周炎被列为1979年世界卫生组织建议的各国推广应用针灸治疗的43种疾病之一[5]，1996年意大利米兰会议认可针灸适宜的64种病种之一[6]。大量临床实验表明针灸治疗肩周炎疗效较好又无副作用，相关选穴方法不断丰富，有局部选穴、远部选穴、局远配穴、辨证取穴、辨经取穴、经验穴、中平穴和主取督脉穴等，综述如下。

1 局部选穴

腧穴所在，主治所在。腧穴具有治疗其所在部位局部及邻近组织、器官病证的作用。局部选穴一般以肩背部穴位为主，以肩三针为代表，但对肩三针的定义说法尚未统一。持肩三针是肩髃、肩髎、肩贞观点的相对较多，也有认为肩三针是肩髃、肩髎、肩前，还有报道称是肩髃、肩贞、肩前，除此之外靳氏肩三针也较流行[7]。唐宏亮等系统评价“肩三针”治疗肩周炎的临床疗效，Meta分析结果显示“肩三针”组的总有效率及痊愈率高于对照组，差异有统计学意义，“肩三针”治疗肩周炎疗效肯定，但由于纳入研究数量和质量有限，各研究间干预措施缺乏统一性，肩三针有多重组合，结论仍待更多高质量大样本长期随访的研究予以验证[8]。除了肩三针，还有一些关于背部取穴的报道，应用比较多的是夹脊穴。如陈氏针刺夹脊穴配合肩三针治疗肩周炎临床疗效明显优于单取肩三针[9]。王维芳等电针针刺颈夹脊穴治疗肩周炎430例,治愈率44.65%、好转率53.48%[10]。蔡玮等独取天宗穴配合苍龟探穴行针手法治疗肩周炎60例总有效率达98.3%[11]。

2 远部选穴

经络所过，主治所及。腧穴具有治疗其远隔部位的脏腑、组织器官病证的作用。陈良杰用远道取穴针刺法对比局部取穴针刺法治疗肩周炎，发现在恢复肩关节活动范围方面，远道取穴组优于局部取穴组，但在缓解疼痛方面两组无差别[12]。曹荣禄循经辨证针刺井穴治疗肩周炎82例，总有效率97.56%[13]。姚军采用循经远端点刺五输穴三步针法治疗肩周炎30例全部有效[14]。条口穴在临床上广泛用于治疗肩关节周围炎，疗效确切，焦国瑞编著的《针灸临床经验辑要》是最早将这一治法收录到正规出版物中的，并作为肩周炎和肩痛症的主要治疗手段[15]。近年有许多针刺条口穴治疗肩周炎的报道，无论是单刺还是透刺都能收到良好疗效[7]。栾继萍观察针刺“郄穴”后疗效和疗程的变化，发现针刺“郄穴”可提高肩周炎的疗效，缩短疗程[16]。阳陵泉是足少阳胆经的合穴，又是八会穴中的筋穴。闫博景等用巨刺阳陵泉治疗肩关节周围炎30例疗效显著[17]。肖红玲等发现巨刺阳陵泉结合辨经取穴具有取穴少、见效快、疗效好的特点[18]。

3 辨证取穴和辨经取穴

普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》中治疗肩周炎的选穴为:主穴：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴;配穴：手太阳经证加后溪,手阳明经证加合谷,手少阳经证加外关,外邪内侵加合谷、风池,气滞血瘀加内关、膈俞,气血虚弱加足三里、气海[19]。上述选穴方案包含了辨证取穴和辨经取穴。李淑芬等针灸辨证治疗肩周炎80例总有效率97.5%[20]。韩新强等辨经取穴治疗肩周炎386例总有效率95.6%[21]。刘传强等浅谈从“枢折”角度论治肩周炎取督脉取穴和夹脊取穴[22]。

4 经验穴

“肩康穴”位于第3、4跖骨与外侧楔骨关节间，在足阳明胃经与足少阳胆经之间，这个部位没有穴位，是个空白区，李帮雷、李征在临床实践中发现此处，对治疗肩周炎的临床疗效显著，即时止痛率达98%[23]。颈中穴位于天鼎穴向外斜刺1寸的位置，吕彦宗针刺颈中穴治疗肩周炎137例，痊愈85例，显效32例，有效20例[24]。刘国云用吐纳泻法针刺阑尾穴治疗肩周炎86例总有效率95%[25]。郭义赢等沿皮刺太阳穴为主治疗肩周炎37例总有效率97.3%[26]。张永达针刺陵下穴治疗肩周炎发现可明显改善肩关节功能、肩关节活动度、疼痛视觉模拟评分[27]。

5 中平穴(平衡针疗法)

平衡针是以中医的心神调控学说和西医的神经调控学说为理论基础，以神经为体系引发出36个平衡穴位，突出单穴疗法。王文远教授根据中西医结合理论和临床经验首创平衡针疗法。中平穴位于腓骨小头与外髁连线的上1/3处，足三里穴下2寸，偏腓侧1寸，是平衡针的代表穴位之一，是治疗肩周炎的首选穴，王文远教授运用中平穴治疗肩关节软组织损伤引起的外伤性肩周炎,认为疗效明显高于传统针灸[28]。

6 主取督脉穴

《素问·骨空论》《灵枢·经脉》和《奇经八脉考》等中医古籍中都有关于督脉循行、功能与相关病症的记载。以著名中医家秦亮甫教授为代表的秦氏流派擅长督脉取穴诊治疾病，并形成了系统的督脉病理论。自20世纪50年代以来秦氏提出“主取督脉，以治四肢疾病”的学术思想，认为四肢萎废不用，病在阳气受损，治疗肢体病证，需要运行周身阳气的督脉调控，肩痹属秦氏流派研究的各类督脉理论范畴之内的病证，因督脉贯脊属肾，足太阳经归属膀胱，肾与膀胱相为表里，督脉循后背上行，旁有足太阳经为伴，两者联系最为密切，依照六经皮部，太阳为关，外感风寒湿邪，首当其冲，均会损伤机体阳气，风寒湿邪留恋，督脉受邪，合而为痹[29]。督脉总督六阳经为阳脉之海，针刺督脉具有扶阳温经的作用，阳气充则抗御外邪以治肩痹。足太阳膀胱经起于目内眦，与督脉相通，是督脉的别络，临床上秦氏流派取督脉治病时亦同用足太阳经，取其督脉别走太阳之意。华佗夹脊穴最早出自《素问·刺疟》篇，最早明确夹脊穴位置概念的是晋代葛洪的《肘后备急方》。秦氏认为华佗夹脊穴内夹脊里督脉，外临膀胱经，行于督脉与膀胱经经气外延重叠覆盖之处，故夹脊穴有夹督脉之阳、助膀胱之气、调理脏腑、疏通经脉的作用和功能[30-31]。从现代神经解剖学角度看，夹脊穴位于脊神经出口附近，脊神经支配相应节段的骨骼肌，所以针刺相应位置的夹脊穴能治疗肩周疾病。

7 小结

在针灸临床诊疗中，肩周炎是常见病之一，因其有致关节活动功能障碍，降低生活质量的疾病危险，所以不应忽视该病。通过查阅分析近几年肩周炎国内外研究进展的文献和针灸治疗肩周炎的资料，发现针灸治疗肩周炎相较其他疗法具有简便廉验又无毒副作用的优点，深受患者欢迎。肩周炎好发于50岁以后的人群，中医认为人过中年阳气渐衰，风寒湿邪易于外袭，导致气血闭阻，筋脉拘急而痛，肩痛日久，局部气血运行不畅，气滞血瘀以致患处肿胀粘连，最终肩臂活动受限。在针灸选穴中，局部取穴可疏通肩周经脉，肩周主要分布有手阳明大肠经、手少阳三焦经和手太阳小肠经，肩髃、肩髎、肩贞分别位于这3条手三阳经上且位置也在肩周，针刺肩三针能畅通局部气血，具有滑利关节、通络止痛的作用，通则不痛，是治疗肩臂顽麻挛缩的主要穴位。远部取穴主要根据经脉所过、主治所及的原理，针灸有“上病下取”和“巨刺”的取穴原则，如条口穴是现在临床上较常用的远部选穴实例，条口穴位于足阳明胃经，足阳明胃经与足太阳膀胱经交会于肩部，针刺条口能疏通肩部经脉，足阳明胃经与手阳明大肠经为同名经脉，相互关联，且足阳明胃经属于多气多血之经，通过补气活血的机制滑利关节，又透刺条口穴能同时针刺足三阳经，疏通经脉、行气活血，避免多次进针，减轻患者的痛苦。辨证取穴和辨经取穴是根据中医传统诊治特色对肩周炎进行辨证论治和辨经论治，在治疗方案上会更细致和有针对性。经验穴是临床工作中总结出来的验穴，往往对肩周炎有奇效。中平穴即平衡针疗法，以中西医结合为理论基础，相对传统针刺疗法来说比较新颖。主取督脉穴位是根据著名中医学家秦亮甫教授为代表的秦氏流派提出的“主取督脉，以治四肢疾病”的学术思想选取治疗肩周炎的穴位，督脉穴有扶助人体阳气的作用，而阳气虚衰是导致肩周炎的首要内因，所以督脉取穴有一定的研究价值，但是目前治疗肩周炎的临床报道中并未较多涉及主取督脉治疗肩周炎的选穴研究，主取督脉治疗肩周炎的近期疗效、远期影响如何和对生活质量是否有改善，值得临床进一步探究。同时，针刺治疗肩周炎的选穴方法众多，在临床研究中尚需对各类选穴方法进行规范，以便于临床研究。

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