丁延华许幼峰高建松暴忠坤赵丽燕姜月 茗茗黄坚

1.杭州市妇产科医院杭州3100082.宁波市第一医院3.浙江大学医学院附属妇产科医院

保妇康栓联合子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈癌的多模态超声评估

丁延华1许幼峰2高建松1暴忠坤3赵丽燕1姜月 茗茗2黄坚1

1.杭州市妇产科医院杭州3100082.宁波市第一医院3.浙江大学医学院附属妇产科医院

[目的]探讨彩色多普勒超声结合超声微血管成像(Superb microvascular imaging，SMI)技术在评估保妇康栓治疗宫颈癌并人乳头状瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染患者临床疗效的应用价值。[方法]选取2016年10月至2017年1月于我院接受治疗的宫颈癌患者30例作为研究对象。所有患者均已经病理证实为宫颈癌并HPV阳性，并接受常规动脉化疗栓塞术以及保妇康栓治疗，于栓塞术前及用药4周后行彩色多普勒超声、SMI技术检查，测量肿瘤体积以及肿瘤内血管形成相关血流参数，记录肿瘤的临床病理特征，服药4周后依据国际抗癌联盟疗效评估标准将患者分为有效组与无效组，比较两组患者各项指标、参数的差异，研究彩色多普勒超声结合SMI技术在评估保妇康栓治疗宫颈癌并HPV阳性患者临床疗效的应用。[结果]30例患者经子宫动脉化疗栓塞术及保妇康栓治疗后完全缓解2例，部分缓解20例，稳定5例，进展3例，即有效组患者共22例，无效组患者共8例；超声联合检查结果显示，有效组治疗前后肿瘤体积、血管化指数(Vascularity index，VI)、血流化指数(Flow index，FI)、血管化血流指数(Vascularization flow index，VFI)指标均较无效组改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且病理回执显示有效组患者HPV转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。[结论]彩色多普勒超声结合SMI技术获取的血流动力学参数在评估宫颈癌动脉化疗栓塞以及保妇康栓疗效预测中具有一定的临床应用价值。

彩色多普勒超声；SMI技术；保妇康栓；宫颈癌；HPV感染；临床疗效

宫颈癌是临床上最为常见的女性恶性肿瘤之一[1]，持续感染致癌性人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是宫颈癌发生的主要危险因素[2]。近年来由于介入治疗技术的提升以及新型化疗药物的不断应用，围手术期的辅助化疗已成为治疗宫颈癌重要手段之一，尤其是在局部晚期宫颈癌治疗中越来越受到重视。在宫颈癌患者接受化疗前进行化疗敏感性的检测至关重要，因此通过术前技术评估宫颈癌患者化疗的可行性以及应用效果具有重要意义，能够在一定程度上提高化疗的安全性以及有效性。本组研究采用超声微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)结合彩色多普勒超声评价保妇康栓、子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemoembolization，UACE)对患者治疗效果的应用价值，其中SMI技术在临床上尚未广泛应用[3]，其在宫颈癌化疗效果评估中尚缺乏报道，本组研究为比较不同疗效患者宫颈肿块血流参数以及HPV转阴等数据的差异，探讨血管参数与宫颈癌化疗疗效之间的关系，以期为宫颈癌临床治疗方案的选择提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年10月至2017年1月于我院接受治疗的宫颈癌患者30例作为研究对象。纳入标准：所有患者均已经病理证实为宫颈癌以及HPV阳性；对本组研究的目的、方法、内容、风险均完全知情同意，已通过我院伦理道德委员会审核；患者满足动脉化疗栓塞术治疗指征。排除标准：合并其它部位恶性肿瘤；严重心脑血管疾病；药物过敏患者；精神疾病患者；严重心、肝、肾功能不全患者。30例患者年龄31～68岁，平均年龄(48.5±8.2)岁，已绝经12例，未绝经18例，根据国际妇产科联盟2003年最新修订肿瘤临床分期标准将30例宫颈癌患者进行分期[4]，其中Ib期患者7例，IIa期8例，IIb期15例，组织学类型分为鳞癌26例，腺癌4例，其中高分化癌9例，中分化癌12例，低分化癌9例。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法所有患者均接受动脉化疗栓塞术治疗，采用超选择双侧子宫动脉灌注栓塞术，首先在1%利多卡因10ml局部麻醉后采用Seldinger’s技术穿刺单侧股动脉，导入5F动脉鞘后插入5F动脉导管，沿着髂内动脉造影后根据DSA影像表现插入5F导管超选择插入对侧髂内动脉分支-子宫动脉进行灌注化疗栓塞，再将5F导管超选择插入至同侧髂内动脉分支-子宫动脉进行灌注化疗栓塞，灌注药物选择硫酸长春新碱(2mg)、丝裂霉素(16mg)、伯贝注射液(600mg)，左右子宫动脉均为半量灌注，栓塞材料为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒，术后于穿刺侧的腹股沟区进行加压包扎，要求制动8h，沙袋压迫6h，留置尿管24h。

患者动脉灌注栓塞术后2d应用保妇康栓进行治疗，选用海南碧凯药业有限公司生产的碧凯保妇康栓，国药准字为Z46020058，患者每晚洗净外阴后将栓剂塞入阴道深部，每晚1粒，连续治疗4周后观察患者治疗效果。

1.2.2 检测方法常规多普勒超声及SMI技术应用采用我院东芝APLIO 500TUS-A500超声诊断仪进行检查。常规彩超检查采用经阴道容积探头，频率为5～9MHz，在患者化疗栓塞前1～3d以及术后4周进行超声检查，首先实施常规经阴道超声检查，灰阶模式下扫描患者整个宫颈并观察肿块的特征，以宫颈肿块作为感兴趣区，选择经腹及经会阴部SMI检查方式，探头频率为6 MHz，对子宫动脉及周围血管以及肿瘤内部血流进行微血流成像，多切面观察腔内肿块内新生血管的情况，并记录血管位置。

1.3 效果评价基于国际抗癌联盟UICC疗效评估标准评估动脉化疗栓塞治疗结果，其中完全缓解为肿块完全消失并维持4周以上，部分缓解为肿块体积缩小50%以上且无新发病灶，病情稳定为肿块体积缩小或增大不超过25%，无新发病灶维持4周以上；病情进展为肿块增大超过25%或出现新发病灶，其中无效组为病情稳定与病情进展患者例数之和，有效组则为完全缓解与部分缓解患者例数之和，患者治疗总有效率为完全缓解率与部分缓解率之和，无效率则为病情稳定率与病情进展率之和。采用宫颈拭子检测HPV DNA观察阴转率。

1.4 统计学方法本组研究获取的宫颈癌治疗相关指标均采用SPSS 19软件进行统计学分析。患者血流动力学参数等指标的变化采用t检验，应用(±s)表示，患者治疗有效率等指标的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 30例患者动脉化疗栓塞的近期疗效比较结果

30例患者经子宫动脉化疗栓塞术及保妇康栓治疗后完全缓解2例，部分缓解20例，稳定5例，进展3例，即有效组患者共22例，无效组患者共8例。部分图像资料见图1、图2。

2.2 30例患者动脉化疗栓塞前后肿瘤体积变化比较有效组22例患者化疗前肿瘤平均体积与无效组比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）；4周后有效组患者肿瘤体积明显缩小，与无效组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 30例患者动脉化疗栓塞前内部血管参数比较

化疗前无效组VI、VFI指标明显高于有效组肿块内相应的血管参数，差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组患者化疗前FI指标比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 30例患者治疗后HPV转阴率比较结果病理回执显示有效组患者HPV转阴率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

图1 宫颈癌治疗前超声检查图像

图2 宫颈癌治疗后超声检查图像

表1 两组患者化疗前后肿瘤体积变化情况比较

表2 30例患者动脉化疗栓塞前内部血流参数比较

表3 30例患者治疗后HPV转阴率比较(%)

3 讨论

超微血管显像技术(superbmicro-vascular imaging, SMI)是近年来临床应用的新型超声技术，其较传统超声影像检查具有高分辨率的应用优势，其对小血管内低速血流的成像能力极强，可用于全身各部位小血管内低速血流的检查，并能够准确勾勒血管架构，对结构异常的淋巴结进行诊断，在占位、囊肿、肿瘤定性等方面均具有巨大的临床应用价值[5-6]。而肿瘤内新生血管作为影响肿瘤病灶发生、发展的重要因素，准确评估肿瘤内部血流情况对判断患者治疗效果及预后结局具有重要意义[7]。在本组研究中主要利用SMI、常规多普勒超声进行宫颈癌并HPV感染患者治疗效果的评估，在对相关指标的对比中发现治疗效果较好的患者化疗前VI、VFI与无效组比较存在显著差异，并且HPV转阴率也更高。

通过实验回顾分析可知，在动脉化疗栓塞前判断患者对化疗的敏感性以预测化疗疗效及术后评价化疗疗效仍是广大医学工作者研究的课题[8]。由于化疗药物组织渗透能力存在一定的局限性，因此化疗疗效与肿瘤患者的预后结局具有密切联系，当肿瘤体积超过80mL时患者化疗的效果明显减低，在本组研究中化疗前两组患者肿瘤体积比较无显著差异，并且平均体积均小于80mL，这说明有效组与无效组患者化疗药物在肿瘤组织中渗透能力无显著差异，因此本研究结果提示当肿瘤体积较小时，肿瘤体积与化疗疗效间无明显相关性[9]。

目前临床对于肿瘤内血管生成评估的金标准为术后病理标本中的微血管密度，但通过病理检查进行评估的结果受取样位置等多方面因素影响，并且操作复杂、可重复性差、操作复杂繁琐等缺点，因此微血管密度检测结果缺乏广泛代表性[10-11]，因此临床并不提倡术前通过微血管密度检测评估指导治疗方案，而SMI技术对微血管、超微血管具有极高的敏感性，其可通过对肿瘤内小血管的变化以及血流动力学指标进行初步的评估，进而指导临床治疗以及预后评估[12]。

综上所述，彩色多普勒超声结合SMI技术获取的血流动力学参数在评估宫颈癌动脉化疗栓塞以及保妇康栓疗效预测中具有一定的临床应用价值。

[1]李毅,卢德赵,金丽丽,等.白藜芦醇对HeLa细胞蛋白质组影响的研究[J].浙江中医药大学学报，2013，37(9):1060-1065.

[2]赵红霞,董艳双,蔡友治,等.人乳头状瘤病毒多重感染对高度鳞状上皮内病变和宫颈癌发生的影响[J].实用医学杂志，2016,32(8):1268-1270.

[3]邢媛媛,勇强,袁嘉,等.颈动脉溃疡斑块内新生血管的超声微血流成像研究[J].中国超声医学杂志,2015,31(8):680-683.

[4]Wolinski K,Szkudlarek M,Szczepanek-Parulska E,et al. Usefulness of different ultrasound features of malignancy in predicting the type of thyroid lesions:a meta-analysis of prospective studies[J].Pol Arch Med Wewn,2014,124 (3):97-104.

[5]刁雪红,詹嘉,陈林,等.超级微血管成像技术在甲状腺实性结节良恶性鉴别诊断中的应用价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2016,13(8):622-625.

[6]Carneiro-Pla D.Ultrasound elastography in the evaluation of thyroid nodules for thyroid cancer[J].Curr Opin Oncol, 2013,25(1):1-5.

[7]邓敏君,钟娜.超微血管成像技术对判断人流后结局的应用价值[J].黑龙江医学,2016,40(11):1031-1032.

[8]Hornung M,Jung EM,Georgieva M,et al.Detection of microvascularizationofthyroidcarcinomasusinglinear high resolution contrast-enhanced ultrasonography(CEUS)[J]. Clin Hemorheol Microcirc,2012,52(2-4):197-203.

[9]Sancak S,Hardt A,G?rtner A,et al.Comparison of color flow Doppler sonography(CFDS)and immunohistologic detection of microvessels for the assessment of the malignancy of thyroid nodules[J].Horm Metab Res,2010,42 (9):670-676.

[10]金佳美,詹嘉,刁雪红,等.超微血管显像技术在鉴别诊断淋巴结良恶性中的应用[J].中国医学影像技术,2015,31(12): 1825-1826.

[11]袁志仙,汪龙霞,王军燕,等.三维能量多普勒超声预测宫颈癌动脉化疗栓塞疗效[J].临床超声医学杂志,2012,14(12): 801-803.

[12]Zhan J,Diao XH,Jin JM,et al.Superb Microvascular Imaging-A new vascular detecting ultrasonographic technique for avascular breast masses:A preliminary study[J]. Eur J Radiol,2016,85(5):915-921.

Multimodal Ultrasound Evaluation to the Treatment of Cervical Cancer with Baofu Kang Suppository Combined with UACE

DING Yanhua1,XU Youfeng2,GAO Jiansong1,et al 1.Hangzhou Women's Hospital,Hangzhou(310008);2.Ningbo First Hospital

[Objective]To discuss the value of assessing the efficacy of Paofu Kang suppository in the treatment of cervical cancer and HPV infection by color Doppler ultrasound combined with SMI technique.[Methods]Selected 30 cases of cervical cancer patients in our hospital as the research object from October 2016～January 2017.All patients were pathologically confirmed as cervical cancer and HPV positive,and accepted conventional arterial chemoembolization and Paofu Kang suppository treatment.Before embolization and 4 weeks after treatment,we used color Doppler ultrasonography and SMI examination, measured tumor volume,tumor blood vessel formation related blood flow parameters.Recorded the clinical and pathological characteristics of the tumor. According to the International Anticancer Alliance efficacy evaluation criteria,all the patients were divided into effective and ineffective groups after 4 weeks treatment,compared the indicators and differences in parameters between the two groups.[Results]30 patients underwent uterine arterial chemoembolization and PAF,there were 2 cases of complete remission,20 cases partial remission,5 cases stable,3 cases progressed,thus 22 cases in effective group and 8 cases in ineffective group.The results of ultrasound combined examination showed that there were significant differences between the effective group before and after treatment in tumor volume,VI,FI and VFI(P＜0.05),the negative rate of HPV was significantly higher in the patients than in the control group(P＜0.05).[Conclusion]There is a certain clinical value in the evaluation of cervical cancer arterial chemoembolization and the efficacy of Paofu Kang prediction with hemodynamics parameters obtained by color Doppler ultrasonography combined with SMI technique.

color Doppler ultrasonography;SMI technique;Baobu Kang suppository;cervical cancer;HPV infection;clinical efficacy

R271.1

A

1005-5509（2017）06-0509-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.015

2017-03-02)

浙江省科技厅公益项目（2017C33203）；宁波市科学技术局（201501CX-D02053）；杭州市社会发展自主申报项目（20170533B57）

Fundprojects:ProgramwassupportedbyPublicProjectsofScienceTechnologyDepartmentofZhejiang Province(2017C33203),Ningbo Municipal Science and TechnologyBureau in ZhejiangProvince(201501CX-D02053),Social development independent declaration project of Hangzhou City（20170533B57）.

黄坚，Email：huangjian96e90@163.com