李桂芳，王素莉，尹 磊，梁 彦

·经验交流·

集束化护理对早发型呼吸机相关肺炎发生率的影响

李桂芳1，王素莉2，尹 磊1，梁 彦1

目的 探讨集束化护理对机械通气患者早发型呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的影响，为有效预防VAP提供参考依据。方法 采取便利抽样的方法，选取机械通气患者100例，分为对照组50例，研究组50例。对照组给予常规护理措施，研究组在常规护理基础上给予集束化护理，比较2组患者采用不同护理方法后早发型VAP发生率、呼吸机使用率、MV时间及留置人工气道时间，评价集束化护理效果。结果 研究组患者早发型VAP发生率、MV时间及留置人工气道时间，分别为2%、4.471 d和4.475 d，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸机使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 集束化护理可有效预防早发型VAP的发生，在临床实践中应加强集束化实施过程的质控，提高护士对集束化措施的执行力。

集束化护理；早发型呼吸机相关肺炎

呼吸机相关性肺炎(VAP) 是医院感染中最常见的并发症，根据发生时间可分为早发型VAP和晚发型VAP[1]。一旦发生VAP将会明显延长患者的机械通气(MV)时间和住院时间，使患者总死亡率风险增加2～10倍[2]，目前防治VAP的共识是预防比治疗更重要。随着MV时间的延长VAP发生风险也逐渐增加，因此，预防早发型VAP，延迟或避免VAP的发生，是临床护理的一个重要任务。集束化[3]是指集合一系列有循证医学的治疗护理措施来处理某种难治的临床疾患，其预防VAP效果得到临床证实，但对早发型VAP影响的研究，目前尚未见报道。为了解集束化护理对早发型VAP发生的影响，对100例MV患者进行集束化前后对照护理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象:采取便利抽样的方法，选取2015年1-4月入住本院ICU的50例MV患者为对照组，2015年5-9月入住某院ICU的50例MV患者为研究组。纳入标准：①年龄18～80岁；②MV时间>48 h。排除标准：①MV前诊断为肺部感染；②转入ICU前已行MV；③严重多脏器功能衰竭(APACHEⅡ评分>30分)；④集束化策略受限，如颅脑术后引流期、骨盆骨折、俯卧位等患者。2组患者临床资料构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 集束化护理前后患者临床资料构成情况[n(%)]

1.2 研究方法:对照组50例患者给予常规护理，包括严格无菌操作、注意手卫生、适时吸痰、合理气道温湿化、抬高床头、指捏法保持合适气囊压力、口腔护理、鼻饲护理、镇静和拔管评估等。研究组50例患者在常规护理基础上给予集束化护理。本研究集束化护理方案以英国卫生促进研究所(IHI)推荐的集束化策略(Ventilator Care Bundle,VCB)为基础，由课题组护士、呼吸治疗师和医生在循证医学基础上结合本院ICU条件，并经临床专家讨论确定的本土化的集束化护理方案：①床头抬高法，根据卧位更换操作规程，管床护士每次为患者更换卧位前先放平床头、后放平床尾，更换卧位时后先抬高床尾5～10°、后抬高床头≥30°，再将楔形垫置于患者大腿下防止身体因重力下滑而不能保持有效卧位，同时可预防压疮及减轻护理工作量等。②气囊压力监测法，用压力测压表注气并测量人工气道气囊压力，保持气囊压力在2.45～2.94 kPa，每8 h测量1次记录并交接班。③声门下引流法，对使用可冲洗气管插管或气切套管患者予持续声门下气囊上滞留物引流，无可冲洗导管患者由呼吸治疗师和护士配合，采用人工法清理气囊上滞留物，每8 h 1次。④冷凝水处理法，交接班和每次更换卧位前，先倾倒呼吸回路和集水瓶内冷凝水，保持集水瓶内冷凝水少于1/2满。⑤胃潴留评估法，肠内营养患者除每次喂养前必须回抽胃液外，每4 h再回抽1次，如存在胃潴留即延迟本次喂养时间或抽空胃潴留物，必要时告知医师予对症处理。

1.3 资料收集:由HIS系统获取患者临床资料，包括性别、年龄、APACHEⅡ评分、呼吸机使用时间及留置人工气道时间等，早发型VAP的诊断[1]由课题组医师和管床医师共同诊断并上报院感科。

2 结果

2.1 集束化护理效果比较：研究组患者的MV时间、留置人工气道时间和早发型VAP发生率，分别为4.471 d、4.475 d和3.97‰，较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸机使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者MV时间、留置人工气道时间、呼吸机使用率及早发型VAP发生率比较

2.2 集束化护理措施执行情况：实施集束化护理的112例MV患者中，由于部分患者禁食或营养治疗时间原因等，胃潴留评估观察808例次，其余措施均观察1 205例次。集束化护理整体合格率为30.61%，各项措施中，床头抬高≥30°的合格率最低，仅为31.29%。

3 讨论

3.1 集束化护理的优越性：在实施机械通气5 d内，由于人工气道的建立、机械通气、肠内营养、侵入性操作多等因素，患者极易发生VAP，即早发型VAP[1]。研究表明，基于循证依据的集束化的整体实施比单独一项措施效果更好[4]。早发型VAP的预防一方面要减少内源性感染，另一方面也要采取集束化护理，防止外源性致病菌侵入呼吸道，如床头抬高法、气囊压力监测法、声门下引流法、冷凝水处理法和胃潴留评估法。结果显示，给予集束化护理的研究组患者早发型VAP的发生率、平均MV时间及留置人工气道时间，均较对照组明显降低(P<0.05)，与相关研究结论一致[5]，但呼吸机使用率未见明显变化，表明有针对性的本土化的集束化护理方法充分发挥了预防早发型VAP的作用，是一种确切有效的主动预防措施，可有效预防早发型VAP发生，从而缩短MV时间和人工气道留置时间，避免或延迟VAP的发生。

3.2 集束化护理实施过程的质控：有研究显示，持续、严格的实施集束化可使VAP的发生率降至0[6]。本研究中实施集束化护理的患者虽较对照组患者早发型VAP发生率明显降低，但并未降至0，这可能与集束化组合措施的不同及集束化护理的实施过程有关。在临床工作中，要想达到有效预防VAP，必须严格执行集束化护理的各项措施，而并非某项措施；应对集束化护理各项措施的实施过程进行目标性监测，督促并确定集束化护理措施能够持续、有效的实行。集束化护理成功实施的关键在于多学科的团队合作，需要全体医护人员的共同努力，应定期不断重复培训，培养团队意识，促使大家共同严格执行各项措施，确保每项措施及时、有效、规范的实施，并对实施的过程和效果进行定期评价、反馈和改进，才能真正达到有效预防的目的。

本研究根据国内外相关指南和循证依据，结合本院实际情况提出的集束化护理降低了早发型VAP 的发生率，但由于是单中心研究，且干预时间短，长期效果还需进一步研究观察。

[1] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013，52(6)：524-543.

[2] SONG Xiaochun,CHEN Yongming,LI Xiuhua.Differences in incidence and outcome of ventilator-associated pneumonia in surgical and medical ICUs in a tertiary hospital in China[J].Clinical Respiratory Journal,2014,8(3):262-268.

[3] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志，2010，45(3)：197-200.

[4] Weber CD.Applying adult ventilator-associated pneumonia bundle evidence to the ventilated neonate[J].Advances in Neonatal Care,2016,16(3):178-190.

[5] Khan R,Al Dorzi HM,Al Attas K,et al.The impact of implementing multifaceted interventions on the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].American Journal of Infection Control,2016,44(3):320-326.

[6] Tang HJ,Chao CM,Leung PO,et al.Achieving “zero” CLABSI and VAP after sequential implementation of central line bundle and ventilator bundle[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,2015,36(3):365-366.

宁夏卫生和计划生育委员会科研资助项目(2012041)

1.宁夏医科大学总医院ICU，宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学总医院妇科，宁夏 银川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0478

R543

B

2016-10-16 [责任编辑]王凯荣