何 静,马 艳，任 勇，陈桂生

·临床研究·

颅内静脉窦血栓形成的临床特征分析

何 静1,马 艳1，任 勇1，陈桂生2

目的 探讨颅内静脉窦血栓形成患者的临床特征。方法 回顾性分析156例颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料。根据颅脑CT或MRI，将患者分为脑实质病灶阳性组 82例和阴性组74 例，分析2组患者的一般情况、病因、临床表现、实验室检查、受累静脉窦差异及短期预后的差异。结果 在病因方面，阳性组血液系统疾病患者居多，而阴性组患者继发于局部感染及术后脱水患者居多，差异有统计学意义(P<0.05)；在临床表现方面，阳性组发生癫痫、意识障碍、精神症状、神经功能缺损(包括单侧运动障碍、中枢性面舌瘫、语言障碍方面)、病理征阳性的比率均高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)；阳性组发生上矢状窦血栓为59.76%，低于阴性组的75.67%；出院时阳性组完全恢复(改良Rankin评分0～2分)的比率低于阴性组。结论 血液系统疾病继发颅内静脉窦血栓形成患者更容易累及脑实质损伤，颅内静脉窦血栓患者脑实质病灶阴性患者的临床症状比阳性者相对轻微，短期预后较好，血栓累及上矢状窦者居多。

静脉窦血栓形成；病因；临床特征；预后

颅内静脉窦血栓形成(CVST)是一种少见且容易被误诊和漏诊的卒中类型，相关报道称误诊率高达50%以上[1]。该疾病病因复杂，而且有10%～20%的患者无法明确病因，临床表现多种多样，特别是继发脑实质损伤患者更易出现误诊为脑动脉性梗死，无脑实质损伤者极易误诊为颅内感染[2]，而相关报道称早期诊疗可使CVST颅内静脉窦血栓形成，病死率降低为 10% 以下[3]。为提高 CVST的早期诊治率，本研究收集了156例CVST患者的临床资料，分析有无继发脑实质损伤者相关危险因素、临床表现及实验室检查方面的差异，研究有脑实质损伤对治疗效果及短期预后的影响，旨在加深对该病的认识，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2010年1月-2016年8月收住宁夏医科大学总医院神经内科、脑卒中单元病区及心脑血管病医院神经内科住院的156例确诊为静脉窦血栓形成患者相关资料。根据头部 MRI 或CT显示是否存在脑实质病灶，将患者分为无脑实质损伤组即阴性组74例(47.44%)和有脑实质损伤组即阳性组82例(52.56%)。收集上述人群的一般临床资料、影像学资料及相关的实验室检查数据，并于出院时采用改良Rankin量表(mRS)[4]进行神经功能评分,评估近期预后。

1.2 入选标准：① 所有患者均符合静脉窦血栓诊断标准[5]；② 年龄≥15岁的成人患者；③ 初次明确诊断为CVST的成人患者。

1.3 排除标准：①不符合以上纳入标准；②临床资料不完整；③病前存在脑实质损伤(如颅内肿瘤、脑梗死、出血)或其他血管病变(如先天性血管畸形、烟雾病等)。

1.4 接受筛查的相关因素：筛查相关因素包括年龄、性别、起病至接受治疗时间，其中<2周为急性、2周～1个月为亚急性、≥1月个为慢性；可能相关病因，起病是否合并头痛、发热、癫痫及局灶性神经功能缺损症状体征。通过颅脑CT及MRI平扫、MRV/CTV或DSA检查结果，反复阅片，记录脑实质病灶、静脉窦受累情况；脑实质病灶定义为CT或MRI/DWI检查显示新鲜脑梗死灶、脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿及梗死并出血等。出院时采用采用改良Rankin量表(mRS)进行神经功能评分[4],评估近期预后，0～2分视为近期预后良好，>3分视为预后不良。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较：20～40岁患者占55.76%，阴性组平均年龄(35.6± 13.15)岁，性别比为1.96∶1，平均住院(18.73±10,10)d；阳性组平均年龄(37.07± 13.58)岁，性别比为2.28∶1，平均住院(21.58±12.78)d。阴性组急性起病(1周)36例，亚急性起病(1周～1个月)24例，慢性起病(>1个月)14例；阳性组急性46例，亚急性30例，慢性6例，2组患者的起病形式比较差异无统计学意义；2组患者性别、年龄、住院时间及起病形式比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 病因和可能的危险因素：分析比较2组患者已知的相关危险因素，其中局部感染包括乳突炎、鼻窦炎、外耳道炎、眼眶蜂窝织炎等，其他感染包括肺部感染、产褥感染、布氏杆菌感染、梅毒等。结果显示，阴性组以局部感染、手术相关脱水引起者居多，阳性组血液系统疾病(包括贫血、血小板增多或减少、白血病、MDS等)患者居多，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；而妊娠、口服药物、代谢、结缔组织及自身免疫疾病、外伤、肿瘤等相关病因2组患者比较差异无统计学意义,见表1。

表1 2组患者相关危险因素比较[n(%)]

2.3 临床表现：CVST患者的临床表现以头痛为首发症状者最为常见，本研究示头痛患者占84.61%；根据患者发病时是否有头痛、恶心、呕吐及视乳头水肿等高颅压表现，以及发病后及时腰穿检查结果，综合判定患者有无高颅压；其中临床症状中眼征阳性包括表现为视乳头水肿渗出、视物模糊、偏盲、复视等，查体显示眼球各方向活动受限、眼睑下垂和眼震等。2组患者临床表现的比较，见表2。

表2 2组患者主要临床症状的比较[n(%)]

2.4 实验室检查

2.4.1 实验室结果：入院时所有患者行生化常规检查，阴性组低蛋白血症(ALB<30 g/L)患者18例，阳性组28例，2组比较差异无统计学意义(χ2= 1.805，P>0.05)；阴性组高脂血症36例，阳性组36例，2组比较差异无统计学意义(χ2= 0.194，P>0.05)；156例患者中，阴性组22例行高同型半胱氨酸血症检查，结果11例正常，8例轻度升高(15～30 μmol/L)，3例中度升高(30～100 μmol/L)，升高患者所占比例为14.86%；阳性组共有25例行此项检查，结果14例正常，7例轻度升高，4例中度升高，升高者比例为13.41%；入院行凝血全套，阴性组31例D-二聚体升高，阳性组42例升高，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.359，P>0.05)；阴性组18例患者FIB升高，阳性组15例升高，2组比较差异无统计学意义(χ2= 0.848，P>0.05)。

2.4.2 其他相关检查：123例行腰穿检查，阴性组17例脑脊液压正常，升高45例(60.81%)，其中压力 200～ 300 mmH2O 18例，压力高于300 mmH2O 27例。阳性组初压升高45例，压力200～ 300 mmH2O 25例，高于300 mmH2O 20例。相关脑脊液检查，阴性组蛋白升高19.35%，阳性组升高31.15%；阴性组白细胞升高为22.58%，阳性组升高为19.67%。所有患者脑脊液相关检查糖及氯化物基本正常。

2.5 影像学检查：156例患者均行头颅CT平扫或头部 MRI 平扫检查，结果显示无脑实质损伤74例，有脑实质损伤组82例，包括脑梗死47例，脑实质出血及蛛网膜下腔出血20例，梗死合并出血15例。156例患者共有98例行MRV检查，均发现静脉窦显影不良或未显影，其中有16例患者行全脑血管造影术检查进一步明确诊断，发现静脉或静脉窦不显影、充盈缺损、脑循环时间延长、皮层或深静脉扩张迂曲等。

2.6 2组CVST患者累及静脉及静脉窦情况：单个静脉窦受累28例(17.95%)，阳性组与阴性组各14例，其中单个上矢状窦受累14例；多静脉窦受累(≥3个)97例(62.18%)中，阴性组45例(60.81%)，阳性组52例(63.41%)，2组患者静脉窦受累情况比较有无上矢状窦受累差异有统计学意义(χ2= 4.480，P<0.05)，即表明无脑实质损伤组更易累及上矢状窦，见表3。

表3 2组患者静脉窦受累情况的比较[n(%)]

2.7 治疗：所有患者均依据临床症状给予常规抗凝、对症、针对病因等治疗，对于颅内压升高或存在脑水肿的患者，应积极给予脱水降颅压治疗，常快速静滴20%甘露醇渗透性脱水；癫痫发作者予以抗癫痫治疗，对感染患者积极给予相应抗感染治疗；对明确病因的患者，如结缔组织疾病、代谢及风湿免疫疾病患者，给予激素、免疫调节剂及补液等针对病因的治疗，并辅以促进脑细胞代谢、改善血液循环等治疗，肿瘤、血液系统疾病等患者积极针对原发病治疗。

2.8 短期预后的比较：出院时2组患者均行改良Rankin 量表(mRS)评分，阴性组≤2分者72例(97.30%)，阳性组58例(70.73%)，2组出院时mRS 评分比较差异有统计学意义(χ2=19.765，P<0.05)，由此可见，继发脑实质损伤患者近期预后较无脑实质损伤者差。

2.9 有无脑实质损伤的相关因素分析：将单因素分析结果中P<0.05的为自变量(血液系统疾病、意识障碍、癫痫、精神症状、单侧运动功能受损、中枢性面舌瘫、言语障碍、病理征阳性、上矢状窦受累、mRS评分)纳入模型中，以有无继发脑实质受损(CT或MRI检查证实)为应变量，二元多因素Logistic回归分析结果显示脑实质损伤患者意识障碍更重，累及上矢状窦者更少，短期预后更差，见表4。

表4 CVST继发脑实质损伤相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

CVST 是一种特殊类型的脑血管疾病，主要原因是颅内静脉血管闭塞造成颅内高压，继发脑水肿及脑实质损害。本研究显示脑实质损伤患者病因中伴血液系统疾病者居多，临床症状体征更重，特别是意识障碍表现。头痛是CVST最常见症状，有时可为唯一表现，早期常被误诊为偏头痛，癫痫发生率为40%左右，明显高于动脉性卒中患者，尤其产褥期发生率甚至高达76%[6]，且癫痫发作常出现在血栓形成的2周之内。由于临床上卒中患者很少以癫痫发作起病，故对于伴发癫痫及病灶不符合血管分布的卒中类型，应警惕CVST可能。目前，CVST早期无特异性实验室检查指标，有研究报道，血清DD诊断 CVST 的特异性及敏感性均达90%以上，可作为 CVST 早期筛查指标之一[7]，但其阴性并不能排除诊断。也有相关研究示，DD对静脉窦血栓形成所致静脉窦狭窄与非血栓形成所引起狭窄有一定的鉴别作用[8]。临床中腰穿结果显示脑脊液压力增高也是辅助CVST诊断的重要依据。本次研究中 57.7% 的患者颅内压不同程度升高，CSF化验结果显示蛋白和白细胞数正常或轻度增高，在感染性病因导致的患者中可明显增高；而部分患者颅内压基本正常，推测可能与已用过脱水降颅压药物或静脉窦阻塞程度相对较轻有关。MRI联合MRV是CVST的首选检查方法[9],DSA是诊断CVST的金标准,无脑实质损伤患者累及上矢状窦的比率更高，低分子肝素抗凝治疗对多数患者安全有效[10]。欧洲神经病学联盟指南推荐，对于无抗凝禁忌证的CVST患者，无论治疗前后是否存在脑出血，均可采用抗凝治疗。在血栓形成早期，及时的低分子肝素抗凝治疗十分必要，可以使原来闭塞的静脉窦再通、阻止血栓进展、预防肺栓塞发生、改善血液高凝状态等[11]。此病整体预后较好，且随着医学影像技术的不断发展，诊疗水平较前明显提高，相关报道称早期诊疗可使 CVST 病死率降低为 10% 以下[12]。因此，对患有血液系统疾病并怀疑此病患者，尤其可能累及脑实质损伤者应引起高度重视，早期完善头颅MRI+MRV检查明确诊断并及时给予规范化抗凝、对症病因治疗，可明显改善患者近期预后。

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更 正

2016年第12期1120页“重组水蛭素与喉癌细胞Hep-2中PAR1、VEGF、MMP-2表达的相关性研究”通讯作者应为“刘为民，Email：lwm2313@163.com”。

Clinical characteristics of cerebral venous sinus thrombosis

HEJing2，MAYan1，RENYong1，CHENGuisheng2.
1.NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China;2.GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

CHENGuisheng，Email:chenguisheng1967@163.com

Objective To explore the clinical characteristics of patients with intracranial venous sinus thrombosis.Methods A retrospective analysis of 156 cases with intracranial venous sinus thrombosis in patients with clinical data，according to the head CT or MRI，the patients were divided into cerebral parenchymal lesions in 82 cases positive group and negative group in 74 cases，analysis of the general situation of the two groups of patients，etiology，clinical manifestations，laboratory examination，differences involved venous sinus and short-term prognosis.Results In the cause，the majority of positive group patients were combined with hematological diseases，and negative patients were secondary to local infection and postoperative dehydration patients.The difference was statistically significant (P<0.05).The clinical manifestation of psychiatric symptoms，positive group seizures，disturbance of consciousness，and nerve function defect (including unilateral dyskinesia，central surface tongue paralysis，language disorders)，positive pathologic reflex ratio were higher than the negative group，the differences were statistically significant (P<0.05).The ratio of positive group had the superior sagittal sinus thrombosis (59.76%) lower than the negative group (75.67%).At discharge，the ratio of positive group complete recovery (modified Rankin score 0～2 points) was lower than that in negative group.Conclusion Patients with intracranial venous sinus thrombosis secondary to blood system disease involve brain damage are more easily，the clinical symptoms of intracranial venous sinus thrombosis in patients with brain parenchymal lesions in patients with negative is relatively minor，short-term prognosis，thrombosis of superior sagittal sinus mostly.

Sinusthrombosis；Etiology；Clinicalfeature；Prognosis

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004

陈桂生，Email:chenguisheng1967@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0402

R743

A

2016-10-20 [责任编辑]李 洁