帅汝臻，马 钊，刘 丹

·经验交流·

宫腔粘连危险因素分析

帅汝臻1，马 钊1，刘 丹2

目的 研究引起宫腔粘连的危险因素及其与粘连发生严重程度程度的相关性。方法 回顾性分析行宫腔镜检查确诊为宫腔粘连137例患者的临床资料，比较不同年龄宫腔粘连患者临床病因及其与宫腔粘连程度的相关性。结果 137例患者中21～40岁的育龄期妇女占64.23%(88/137),与妊娠相关的因素占75.91%(104/137)，可能危险因素中人工流产、稽留流产清宫、复发性自然流产及既往宫腔操作次数与宫腔粘连发生间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，人工流产(OR=2.318)、复发性自然流产(OR=7.142)、宫腔操作次数(OR=4.273)与宫腔粘连发生的风险呈正相关性，是宫腔粘连的独立危险因素。人工流产、稽留流产清宫及宫腔操作次数与宫腔粘连程度差异有统计学意义。结论 妊娠相关的宫腔操作及操作次数与宫腔粘连密切相关，应采取相应的预防措施，以降低其发生率。

宫腔粘连；危险因素；粘连程度

宫腔粘连(IUA)是由于任何原因导致的内膜基底层受损后异常愈合，从而在临床上引起闭经、月经过少、周期性下腹痛、不孕、习惯性流产等症状。文献报道不孕患者IUA的发病率为43%[1]。随着诊疗技术特别是宫腔镜等检查技术的发展,IUA检出率逐渐升高，其中育龄妇女占90%以上[2]。宫腔粘连已严重地影响了女性生殖健康，然而针对IUA尚无标准化的综合治疗方法，并且IUA术后生殖改善率也仅在30%左右[3]。预防宫腔粘连以及防止再粘连仍缺乏切实有效的手段，因此，应从明确相关病因的角度来提高IUA诊疗水平并为IUA的预防作理论指导。本文将就宫腔粘连可能的危险因素进行研究探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年12月-2015年12月在宁夏医科大学宫腔镜诊治中心行宫腔镜检查确诊为宫腔粘连的患者共137例。患者年龄20～82岁，平均(31.16±5.3)岁；20～40岁88例，41～60岁28例，>60岁21例。可能危险因素分类：具有宫腔操作史113例，其中人工流产32例，胎盘残留清宫9例，稽留流产清宫16例，中晚孕产后清宫6例，产时清宫或手剥胎盘4例，葡萄胎清宫6例，剖宫产术后14例，诊断性刮宫11例，宫腔镜电切术后(子宫中隔切除术(TCRS)、子宫肌瘤电切术(TCRM)、子宫内膜息肉电切术(TCRP)15例，复发性自然流产17例；炎症因素包括盆腔炎13例，子宫内膜结核3例，其他3例(无明显诱因)。

1.2 检测指标及分类：统计137例患者的年龄、病史中可能危险因素(宫腔操作史、炎症因素及宫腔操作次数等)，分析其与宫腔粘连的相关性。宫腔粘连程度采用美国生育学会(AFS)评分标准[4]评价，分为轻度、中度及重度组(轻度1～4分，中度5～8分，重度9～12分)。

2 结果

2.1 宫腔粘连单因素分析：137例患者中21～40岁育龄期妇女占64.23%(88/137),与妊娠相关因素的占75.91%(104/137)，是宫腔粘连的重要病因。宫腔粘连可能危险因素中，人工流产、稽留流产清宫、复发性自然流产及既往宫腔操作次数与宫腔粘连发生间差异有统计学意义(P<0.05)；而年龄、胎盘残留清宫、中晚孕产后清宫、产时清宫或手剥胎盘、葡萄胎清宫、剖宫产术后、诊断性刮宫、宫腔镜电切术后(TCRS，TCRM，TCRP)、盆腔炎性因素与宫腔粘连之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 宫腔粘连多因素Logistic回归分析：将经单因素分析后差异有统计学意义的因素采用多因素Logistic回归分析示，人工流产(OR=2.318)、复发性自然流产(OR=7.142)、宫腔操作次数(OR=4.273)与宫腔粘连发生的风险呈正相关性，是宫腔粘连的独立危险因素，见表2。

表1 宫腔粘连单因素分析

表2 宫腔粘连多因素非条件Logistic回归分析

2.3 宫腔操作(人工流产，稽留流产清宫)与不同程度宫腔粘连的关系:结果显示，人工流产与稽留流产清宫所致的宫腔粘连程度相比较差异有统计学意义(P<0.05)，即人流和稽留流产清宫与宫腔粘连程度关系更为密切，见表3。

表3 宫腔操作与不同程度宫腔粘连的关系

2.4 宫腔操作次数与宫腔粘连程度的关系：78.10%的宫腔粘连患者既往具有宫腔操作史，且宫腔操作次数与宫腔粘连程度差异有统计学意义，进一步行两两比较发现1次和2次、2次和≥3次、1次和≥3次间差异有统计学意义(P<0.05)，即宫腔粘连程度与宫腔操作次数密切相关，见表4。

表4 宫腔操作次数与宫腔粘连程度的关系

3 讨论

现有研究认为，IUA的发生及严重程度受多种因素影响，任何引起子宫内膜基底层组织结构破坏均可引起，但其具体病因仍未明确。近年来，随着诊疗水平提高，宫腔粘连检出率随之增加，宫腔粘连所致不孕患者宫腔镜电切术后妊娠率在50%左右，严重粘连患者术后妊娠率约在30%左右[3]，且其术后复发率较高。据统计IUA 术后复发率为3.1%～23.5%，重度者可达20%～62.5%[5]。因此，针对宫腔粘连病因学研究进而提高早期预防显得尤为重要。

在本研究中，育龄期妇女占64.23%(88/137),与妊娠相关的宫腔粘连占75.91%(104/137)，符合多项研究中育龄期妇女宫腔粘连发生与妊娠相关的报道。有研究认为这种妊娠子宫对创伤的敏感性在产后1～4周最明显，危险值为25%，妊娠期内膜较为脆弱更加容易受损[6]，这可能与产后的低雌激素状态使创伤后子宫内膜基底层增殖受限无法完成内膜上皮化覆盖有关[7]。

与宫腔粘连相关的危险因素众多，而多项临床研究均表明，宫腔粘连的发病基本与宫腔操作术后相关[8]。在本研究中，人工流产、稽留流产清宫、宫腔操作次数均为与宫腔操作术后相关的危险因素，与相关报道符合。人工流产术后所致宫腔粘连发生率高达 37.6%，其中Ⅰ度粘连占56.1%。有研究显示，人工流产次数越多，宫腔粘连发病率也会随之增高[9]。这可能是由于人流术操作不规范，刮匙反复过度搔刮宫腔，或吸宫时间过长、负压过高而引起的内膜及基底层损伤[10]，也可能与术前生殖系统慢性炎症，术中和术后宫腔感染形成纤维化瘢痕愈合有关。有研究发现，部分宫腔粘连患者的内膜组织可发现慢性炎细胞、孤立的细菌及其分解产物[1]。尽管目前对于宫腔感染是否诱发宫腔粘连的观点仍存在争议，本研究中确实存在由盆腔炎性因素引起的粘连，子宫内膜结核均导致了重度粘连形成，但可能是由于研究样本有限并未能体现出这一论据，仍有待进一步研究资料佐证。

稽留流产清宫可增加宫腔粘连发生的概率[11]，因稽留流产胚物机化，妊娠组织紧密附着宫壁，使得清宫操作困难，时间延长，清宫所致的创伤更容易导致内膜基底层受损。此外，稽留流产更易导致感染或同时合并有感染[12]。也有研究报道，稽留流产胚物在宫腔内随时间的延长可发生部分结构自溶释放的物质刺激成纤维细胞的活性，从而导致宫腔粘连形成[13]。

宫腔操作引起内膜创伤是导致宫腔粘连的主要因素，在本研究中发现，人工流产与稽留流产清宫引起的宫腔粘连程度间差异有统计学意义，这可能是由于稽留流产清宫较人流术宫腔操作更易损伤内膜基底层，破坏内膜修复机制，促使内膜纤维化进程，而且稽留流产更易导致感染。宫腔粘连的发生及程度与刮宫次数相关，且次数越多宫腔粘连越致密，粘连范围越广[14-15]。本研究也发现宫腔操作次数与宫腔粘连呈正相关性，且次数越多程度越重。

因此，针对宫腔粘连的危险因素，应尽可能避免妊娠宫腔操作、控制吸宫压力及时间，减少宫腔操作次数，术中严格无菌操作避免宫内感染，术后可行相关辅助治疗(宫内放置防粘连剂，激素周期治疗)促进内膜修复，并且针对以上因素制定预防措施，以降低宫腔粘连发生。

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来稿中统计学处理的有关要求

统计研究设计应说明统计研究设计的名称和主要做法，如调查设计(分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究)；实验设计应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等；临床试验设计应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等。主要围绕4个基本原则(随机、对照、重复、均衡)概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0461

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2016-08-16 [责任编辑]马兴忠