丘琪政 刘文浩 张光宇 陈纪欢 叶 敏

(梅州市人民医院神经外一科，广东 梅州 514031)

新型肠内营养制剂在颅脑重症患者血糖控制中的作用*

丘琪政 刘文浩 张光宇 陈纪欢 叶 敏

(梅州市人民医院神经外一科，广东 梅州 514031)

目的 探讨新型肠内营养乳剂(TPF-D)与肠内营养混悬液(TPF)对颅脑重症患者血糖水平的影响。方法 50例颅脑损伤后格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于8分的患者，且这部分患者未进行手术治疗。随机均分为对照组和试验组，每组均于伤后2天内给予全肠外营养支持(TPN)。伤后2天后，对照组患者使用标准配方肠内营养支持(EN)乳剂TPF，试验组患者使用低糖类EN制剂TPF-D。观察不同EN制剂对患者空腹血糖及胰岛素用量的影响，并观察两组患者胃肠道反应的区别。结果 使用4周后，TPF-D具有显著降低重症颅脑患者的血糖及胰岛素水平(P<0. 05)的作用，且胃肠道反应不明显。结论 TPF-D在改善颅脑重症患者应激性高血糖状态方面优于标准配方乳剂，具有一定的推广价值。

肠内营养；颅脑重症；血糖；胰岛素

有研究表明，颅脑损伤患者早期常有应激性高血糖，此时机体全身代谢障碍和血糖升高，并且脑损伤严重程度和血糖升高的程度呈正相关，和预后呈负相关[1]。重症颅脑损伤患者大都需要肠内营养支持(enteral nutrition,EN)，它不仅有利于增加机体抵抗力，维持肠道微生态平衡，为机体的恢复提供稳定的内环境，在一定程度上能减少相关并发症的发生，并减少应激反应的发生[2]。然而，重症颅脑损伤患者的机体对体内葡萄糖的代谢能力下降，如果此时让患者摄入较多的葡萄糖，不仅会加重患者高血糖状态，还会进一步损伤体内各大脏器功能。因此，在进行肠内营养时，需要一种对血糖影响较小的或者能降低血糖的EN制剂。目前，国内已上市的肠内营养剂大多为标准配方，成分多为麦芽糖、糊精等，这些成分易于分解吸收，但升糖效果明显。本研究旨在评价新型肠内营养乳剂TPF-D与肠内营养混悬液TPF对颅脑重症患者血糖水平的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2014 年7 月至2016年8月在我院神经外科及重症监护收治的50例重型颅脑损伤患者，男性31 例，女性19 例。所有患者入院时的格拉斯评分(GCS)在3～8 分。颅脑CT 资料显示为重型颅脑损伤，其中脑干损伤6例，广泛脑挫裂伤10 例，多发颅骨骨折11 例，硬膜外血肿合并蛛网膜下腔出血8 例，脑出血15 例。随机数字表法均分为试验组和对照组两组，两组患者的年龄、性别、病情严重程度、GCS 评分等比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 营养支持方法 根据公式“每天所需能量供应量=基础能量消耗×体温系数×活动系数×应激系数”计算得出两组患者每天所需要的能量。两组均于伤后2天后开始EN 支持，试验组患者以整蛋白型肠内营养乳剂TPF-D支持，对照组患者以肠内营养混悬液TPF支持。两组均由鼻饲管的方式持续滴入，滴速由20 ml/h 开始，逐渐增至100 ml/h左右，每天以500 ml的量逐渐增加到1500 ml，并持续治疗4周。试验期间，每位患者静脉补液时所用葡萄糖剂量相同。

1.3 观测指标 记录两组患者试验期间的空腹血糖变化及空腹胰岛素水平变化，同时观察并记录患者消化道并发症情况，包括腹胀、腹泻、便秘、呕吐和消化道出血等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 进行结果统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间同一时间点的计量资料比较行t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P≤0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者空腹血糖水平比较 EN前，两组患者的空腹血糖无显著性差异。EN后2周及4周，两组患者空腹血糖均较EN前有所下降。其中，试验组的空腹血糖值均显著低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者空腹血糖水平比较±s)

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 两组患者空腹胰岛素水平比较 EN前，两组患者的空腹胰岛素无显著性差异。EN后2周及4周，两组患者空腹胰岛素均较EN前有所下降。其中，试验组的空腹胰岛素值均显著低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者胰岛素水平比较±s)

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 两组患者胃肠道并发生发生情况比较 两组患者的胃肠道反应均比较低，两组之间无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 胃肠道并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

由于损伤性应激以及下丘脑-肾上腺轴功能障碍，颅脑重症患者常伴发高血糖。研究表明，颅脑损伤越重，损伤后机体血糖越高，预后就越差。因此，有效控制颅脑损伤后高血糖对病人的预后有积极意义[3]。颅脑损伤患者体内的代谢一般分为三个变化阶段，即损伤后1～2天为低潮期；损伤后约2～14天为高潮期；10～14天至痊愈为合成修复期。损伤后1天左右，交感神经兴奋，儿茶酚胺在体内大量被释放，后者可诱导糖异生并刺激肝糖原的释放，这个时候体内不能充分地利用外界输入的营养物质。因此，EN支持一般在损伤后2天左右进行补给，这样的处理方式更符合患者的临床病理发生发展机制。

目前临床上多采用标准配方制剂进行EN支持，其中的糖类多为蔗糖和玉米淀粉，大多不含有膳食纤维，这种配方导致胃排空的速度快，葡萄糖水平和胰岛素的反应水平升高。新型EN制剂TPF-D采用的是木薯淀粉、果糖和谷物淀粉为糖类物质的来源，并含有丰富的膳食纤维。本研究结果显示，两组患者在治疗2周以及4周后，试验组患者的空腹血糖水平和空腹胰岛素水平均较治疗前和对照组明显降低，试验组血糖水平得到良好的控制，效果显著优于对照组。结果提示，其原因可能有以下几点[4]：(1)TPF-D中改良淀粉大分子结构可延缓水解速率，降低吸收率，升血糖作用较小。(2)TPF-D中碳水化合物的来源主要是通过木薯淀粉和谷物淀粉，可以减少糖耐受不良患者的葡萄糖负荷，另外TPF-D中含有丰富的膳食纤维，膳食纤维可保护肠黏膜屏障，促进肠蠕动，有利于病人的康复[5]。(3)TPF-D中含有果糖等成分，果糖与葡萄糖是同分异构体，其能够绕过磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限制步骤，使得其代谢与葡萄糖对比要快，有助于对患者的血糖控制，达到减少血糖波动的效果。

值得注意的是，颅脑重症患者反射性活动减退，贲门松弛，鼻饲时速度过快容易出现反流现象，还容易导致患者腹胀、呕吐、恶心、腹泻等。因此，输液应该由慢变快，如有腹胀的情况可服用胃动力药，少数病人有大便次数改变但通常几天后可自行缓解。本研究中两种EN制剂的胃肠道反应均较轻。由此看来，整蛋白型EN乳剂在改善颅脑重症患者并发应激性高血糖等方面优于标准配方乳剂，具有一定的推广价值。

[1] 叶蔚，苏惠茹，姚志刚，等.早期肠内营养联合功能训练对重型颅脑损伤伴高血糖病人预后的影响[J].护理研究，2008，22(S2):2-4.

[2] 曾凡，程燕子，赵灵.早期肠内营养在重型颅脑损伤合并应激性高血糖中的应用价值[J].岭南现代临床外科，2015，15(5):575-578.

[3] Walia S，Suteliffe AJ. The reliationship between blood glucose，mean arterial pressure and outcome after severe head injury:An observational study[J]. Injury，2002，33(4):339-344.

[4] 杨月欣，王光亚，潘兴昌，等.中国食物成分表[M].北京:北京大学医学出版社，2002:335.

[5] Miggiano GA，Gagliardi L. Diabetes and diet revisited[J].Clin Ter，2006，157(5): 443-455.

The effect of new enteral nutrient on blood glucose in patients with severe craniocerebral injury

QIU Qi-zheng LIU Wen-hao ZHANG Guang-yu CHEN Ji-huan YE Min

(Dept.of Neurosurgery,People’s Hospital of Meizhou, Meizhou 514000,China)

Objective: To compare the effects of the new type of enteral nutrition on blood glucose to the general enteral nutrition support in patients with severe craniocerebral injury. Methods: Fifty patients with severe craniocerebral injury (GCS<8) were divided into the research group (n=25) and the control group (n=25). The two groups were supported with total parenteral nutrition (TPN) within 48 h after injury and then were given enteral nutrition (EN) 48 h after injury. The control group was treated with standard enteral nutrition support (EN), while the experimental group

low carbohydrate EN preparations to observe the effects of different EN preparations on blood glucose and insulin dosage, and the difference between the two groups of patients with gastrointestinal reactions. Results: After 4 weeks of use, low carbohydrate EN significantly reduced the blood glucose and insulin levels in patients with severe craniocerebral (P<0.05) and the gastrointestinal side reactions were not obvious. Conclusion: For the severe craniocerebral injury patients with hyperglycemia, low carbohydrate EN is better than the standard enteral nutrition support.

enteralnutrition; caniocerebral injury; blood glucose; insulin

丘琪政(1983—)，男，广东梅州人，主治医师，主要从事脑肿瘤、外伤、重症疾病诊治工作。

R651.1

A

1004-7115(2017)05-0512-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.011

2016-12-03)