郑桂香, 冯 琴, 许 丽

(扬州大学附属医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)



专科护理

无创呼吸机辅助治疗急性左心衰患者的疗效观察及护理

郑桂香, 冯 琴, 许 丽

(扬州大学附属医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

无创呼吸机; 急性左心衰; 疗效观察; 护理

急性左心衰以肺水肿或心源性休克为主要表现,是心内科的急危重症，抢救是否及时、合理与预后密切相关[1]。 近年来，无创机械通气在急性左心衰抢救中的地位得到显著提高，它有助于迅速缓解症状，降低死亡率[2-3]。本科对20例急性左心衰患者，在使用抗心衰基础药物治疗的同时，使用无创呼吸机辅助通气，通过严密观察和细致的护理，无并发症发生，取得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组急性左心衰患者20例，男13例，女7例，平均年龄68.55岁，其中急性心肌梗死并发急性心衰6例，缺血性心肌病9例，扩张型心肌病3例，风湿性心脏病2例。所有患者均为突发极度呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率>30次/min, SaO2<85%, 紧张，恐惧，大汗淋漓，两肺满布湿罗音，且无机械通气的禁忌症。

1.2 方法

所有患者均进入重症监护室，在给予常规强心、利尿、扩血管等抗心衰基础药物治疗的同时，用无创呼吸机辅助通气。根据患者面形大小均采用合适的面罩，使用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机，呼吸模式为S/T, IPAP 10～16 cmH2O, EPAP 4～8 cmH2O, F1O235%～100%, 呼吸频率12～20次/min, 严密观察患者的病情，及时调整呼吸机的各项参数，持续用至病情好转，症状缓解。

1.3 观察指标及判定标准

观察治疗前后临床症状及体征，全程记录心率、血压、呼吸频率、指尖血氧饱和度。显效：患者心率(HR)、呼吸频率(R)、血压(MBP)和血气水平恢复正常，同时呼吸困难、湿罗音等临床症状消失或显著减轻; 有效：患者临床症状显著减轻，体征，血气水平显著改善; 无效：患者临床症状、体征和血气未改善，甚至恶化。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

20例患者使用经面罩无创呼吸机通气治疗后，呼吸困难明显改善，体征消失或减轻，症状改善时间大部分在治疗后15 min～2 h, 最快在10 min。显效率75%, 有效率100%, 见表1。治疗后15、30 min患者心率(HR), 呼吸频率(RR)和血氧饱和度(SpO2)均明显好转(P<0.05), 差异具有统计学意义，见表2。

表1 患者治疗后症状、体征变化析

表2 患者治疗前，治疗15、30 min后HR、R、SpO2、MBP的变化

与治疗前比较, *P<0.05。

3 护 理

3.1 心理护理

患者有窒息感，焦虑，恐惧的心理，大多难以耐受，不能很好地配合，甚至引起人机对抗，影响疗效。护士应耐心做好解释工作，采用合适的方法，告知患者呼吸机使用的重要性及必要性，消除负面的情绪，鼓励患者积极配合。同时，告知患者该呼吸机是由你的自主呼吸促发工作，呼吸机配合你的呼吸，你只要尽可能的正常呼吸即可，可能的情况下，控制呼吸的节律及速度。同时，做好家属的工作，使患者及家属以积极的态度接受呼吸机治疗。

3.2 上机时的护理

患者能否快速适应、有效配合、坚持使用BiPAP是治疗成功的关键[4]。上机时的护理很关键，首先患者要取合适的体位，让患者头、颈、肩在同一平面，头稍向后倾，有效开放气道。需2个护士同时配合上机，一名护士按程序打开呼吸机，遵医嘱调节好各项参数后，连接鼻面罩，另一名护士迅速拿开氧气，将鼻面罩罩在患者脸上，保持密闭不漏气。同时告知患者刚上机肯定有点憋气，这是正常过程，一般3～5 min, 机器适应你的呼吸后憋气就消失了，指导患者尽量用鼻子吸气和呼气。上机需有经验的护士全程负责，言语上鼓励患者，有的放矢的指导患者，及时解决出现的问题，以最快的速度让患者适应呼吸机辅助呼吸。待患者适应后护士两人配合给患者带上头带，松紧适宜，再次调整患者可接受的体位，增加舒适度。

3.3 呼吸机参数的管理

S/T模式, FiO2根据患者的SpO2或血气分析结果调节，开始的时候可达100%, SpO2或血气分析结果满意时往下调节。在维持稳定，满意的 SpO2或血气分析结果时, FiO2越低越好，可至33%。开始时吸气压力(IPAP)和呼气压力(EPAP)分别是8 cmH2O和4 cmH2O, 适应后遵医嘱逐渐调节吸气压力(IPAP)12 cmH2O、呼气压力(EPAP)为6 cmH2O, 而后依据SpO2和血气分析结果，可增加至20 cmH2O和10 cmH2O。向上调节压力时需先调节IPAP再调节EPAP; 病情好转向下调节压力时先调节EPAP, 再调节IPAP。吸气呼气比为1∶1.5～1∶2。呼吸频率的调节参照自身呼吸频率，以每分钟14～24次为宜。

3.4 保持呼吸道的通畅

协助翻身叩背，指导患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通畅。

3.5 病情监测

在治疗过程中，严密观察其生命体征、血氧饱和度、血气变化， 观察患者自主呼吸与呼吸机是否同步，避免人机对抗。观察患者呼吸困难的程度、主诉、神志等变化。出现异常情况及时汇报医生，并协助做好下一步的急救措施。

3.6 预防并发症的护理

避免胃肠胀气，合理使用呼吸机，从较低开始设置吸气压力，做好呼吸机的参数管理，指导患者正确呼吸; 避免面罩的压伤，使用呼吸机时可于面部接触部位使用康惠尔透明贴保护，病情稳定后及时停用。

4 讨 论

急性左心衰竭患者临床上以严重缺氧为突出表现。因此，迅速有效的纠正缺氧是抢救急性左心衰的关键，机械通气可迅速纠正低氧血症[5-6]。2005年欧洲急性心衰治疗指南[7-8]肯定了机械通气对急性心衰的治疗作用。相对于传统药物治疗，药物治疗配合无创呼吸机对急性左心衰患者治疗效果更明显。

本次应用呼吸机为BiPAP呼吸机，采用双水平气道正压通气模式实施给氧及呼吸压力引导[9-11]。患者吸气时呼吸机可产生相对高的吸气压以拮抗其气道阻力，促进肺泡通气量的上升，同时使呼吸肌负担显著减轻，间接性的辅助呼吸肌做功并减轻呼吸肌耗氧[12-13]。患者呼气时呼吸机则相应调节为相对低的呼气压以类似于呼气末正压，从而促进支气管扩张，极大的促进通气，使肺泡萎陷迅速改善，最终可极大地优化通气/血流比，使血液内氧含量迅速上升，动脉氧分压增高。从本研究治疗前后的结果可见，呼吸机治疗后缺氧明显改善，且症状、体征改善时间大部分在治疗后15 min～2 h, 最快在10 min。显效率75%, 有效率100%。

急性左心衰竭20例患者在积极药物治疗的基础上，合理及时使用经面罩BiPAP呼吸机无创双水平正压通气，效果满意，无护理并发症发生。使用过程中重视患者及家属的心理护理，取得积极的配合; 充分重视上机时的护理，让患者迅速适应呼吸机辅助呼吸; 有效进行呼吸机参数的管理，及时调节相关参数; 严密观察病情变化; 避免了相关并发症的发生。急性左心衰竭是心内科急危重症之一，心内科护士需熟练掌握急性左心衰竭的临床表现及抢救流程，并能熟练掌握无创呼吸机的使用方法，以确保正确高效的使用呼吸机。科内应进行常规培训，确保都能熟练使用呼吸机，提高整体护理质量。

[1] 陆再英, 钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 179-180.

[2] 于水, 顾岩, 吕巍, 等. 无创呼吸机辅助治疗急性左心衰竭的疗效[J]. 中国老年学杂志, 2012,32(18): 3896-3898.

[3] Rialp Cervera G, Del Castillo Blanco A, Perez Aizcorreta O, et al. Noninvasive mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and in acute cardiogenic pulmonary edema[J]. Med Intensiva, 2014, 38(2): 111-121.

[4] 张元红. 双水平无创呼吸机在气管插管患者拔管前的应用及护理[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(11): 1119-1120.

[5] 纽善福. 机械通气[M]. 上海: 上海科技出版社, 2001:5-8.

[6] 奚安, 余猛进. 无创呼吸机治疗急性左心衰竭疗效观察[J]. 临床医学, 2014,29(12): 58-59

[7] 庄鸿标, 李炳流, 李先, 等. BiPAP呼吸机无创正压通气治疗急性左心力衰竭临床研究[J]. 现代医药卫生, 2014, 30(15): 2323-2324

[8] 任蕾, 徐海琴, 杜井波, 等. 影响无创呼吸机依从性的Cox回归分析[J]. 上海交通大学学报, 2013, 33(5): 644-646.

[9] 刘亚红, 李婷, 付成成, 等. ICU医疗器械相关性压疮的原因分析及对策[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 20(11): 1252-1254.

[10] 薛倩. 无创正压通气在急性左心衰竭患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2016, 22(11): 63-65.

[11] 宇涛. 无创一有创序贯通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察[J]. 贵阳中医学院学报, 2014, 36(03): 67-69.

[12] 杨晓燕, 张汉军, 刘海明, 等. 无创呼吸机改善重度心力衰竭者心功能的临床观察[J]. 内科, 2013, 5(4): 367-368.

[13] 吕泊成, 黄林, 等. 无创呼吸机治疗重度急性心功能衰竭的疗效分析[J]. 中国医师进修杂志, 2015, 35(9): 98-99.

2016-11-29

R 472.9

A

1672-2353(2017)10-134-02

10.7619/jcmp.201710040