王 丹，朱传英，李兴晶

(山东省聊城市第二人民医院，1.急救中心; 2.骨科，山东 聊城，252600)



个案追踪法在急性心肌梗死患者救护中的应用效果

王 丹1，朱传英1，李兴晶2

(山东省聊城市第二人民医院，1.急救中心; 2.骨科，山东 聊城，252600)

目的 分析个案追踪法在急性心肌梗死(AMI)患者救护中的应用效果。方法 采用对照研究，以2014年1月后急诊科收治的AMI患者作为研究对象, 2014年1月—2015年4月改进前85例纳入对照组，采用路径管理，指导临床救护; 2015年5月—2016年5月的89例纳入观察组，执行个案追踪法，进行持续质量改进，解决急诊科积极药品心电图有时准备不足、急诊科救护的效率有待提高、交接不够迅速、用药合理水平等救护问题。结果 观察组接受呼叫到确诊时间，接受呼叫到溶栓时间，入院到血管介入治疗时间，入院恢复再灌注时间，住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组抢救成功率高于对照组，术后心血管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 个案追踪法可获得更丰富的AMI救护个案证据，从而分析需要改进的问题，作为持续改进依据，从而提高护理质量。

急性心肌梗死; 个案追踪法; 绿色通道; 疾病管理

急性心肌梗死(AMI)是指突发持续性的心肌缺氧缺血病理表现，是一种常见的心血管事件、急性冠脉综合征，也是冠心病常见并发症。因老年人口比重上升、冠心病等心血管疾病发病率上升、吸烟人群扩大等危险因素增多，中国AMI发病率仍呈逐年上升趋势[1]。AMI危害大，并发症多，可并发猝死、心力衰竭，病死率达10%～13%, 成为居民死亡的主要原因，存活患者12个月复发率、死亡率居高不下[2]。AMI的救治方法基本成熟，以血管介入治疗为主，经皮冠脉介入治疗成功率可达95%, 但遗憾的是在中国不足1/5的患者可在时间窗内获得溶栓或介入治疗，导致患者术后并发发生率较高，病情更加复杂[2-3]。近年来，随着AMI整体认识水平、救护技术水平的提高, AMI救护质量改进越来越集中在管理环节，个案追踪法便是一种质量改进方法[4]。本研究采用对照研究，分析个案追踪法在急性心肌梗死患者救护中的应用效果，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

采用对照研究，以2014年1月后急诊科收治的AMI患者作为研究对象。纳入标准：临床资料完整; 临床确诊; 患者或家属知情同意。入选对象174例，其中男114例，女60例，年龄54～78岁，平均(63.4±5.2)岁。合并高血压99例，糖尿病34例，陈旧性心肌梗死24例，高脂血症20留，高尿酸血症19例，多支病变125例。心肌梗死部位：前壁84例，下壁60例，其他30例。心肌酶CK-MB水平(47.4±10.2) U/L。吸烟71例，饮酒43例。临床表现：较典型154例，不典型20例。就诊到诊断时间(32.4±10.2) min。保护因素：救护车送院52例，自行服用过抗心肌缺氧与心肌保护药物42例。QRS评分(3.8±0.8)分, ST段抬高导联数量(4.4±1.7)个, ST段抬高总合(11.3±7.4) mm。2014年1月—2015年4月改进前85例纳入对照组, 2015年5月—2016年5月改进后89例纳入观察组, 2组对象年龄、性别、合并症、临床表现、心电图表现、保护隐私、吸烟饮酒情况等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组：路径处理，按照院前救护、院内救护的路径处理，针对心脏骤停进行心肺复苏+，电复律+气管插管通氧，应用利多卡因和/或胺碘酮抗心律失常，合并低血压(90/60mmHg)者，应用血管活性药物多巴胺或多巴酚丁胺，严格控制出入量。入院术前，给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，溶栓治疗，安排PCI手术，术后冠脉内注射替罗非班，选择性应临时起搏器、主动脉球囊反搏等技术，术后应用他汀类药物，持续口服抗凝药物[5]。

1.2.2 观察组：采用个案追踪法管理。⑴采样科室：由急诊科、心导管室、药剂科、CCU共同参与。具体流程: ① 心导管室通过病历查询、患者访谈、人员访谈等方法进行改进，重点内容包括高危药物管理、感染控制、医嘱开立、疼痛管理、知情同意制度、病房标识、放射防护等，接受院感办、放射安全管理委员会、质量委员会的监督管理，进行质量改进; ② 急诊科，通过现场调查的方法获得证据，进行患者评估(优先级)、与其他科室的沟通管理，积极配置药物与急救设备; ③ 药剂科，通过现场查看、人员访谈，加强不良事件分析、药物存储、调节制剂、发要流程的改进; ④ CCU，通过人员以及患者访谈、病历查询，加强感染控制、用药管理、疼痛管理、医嘱开立、危急值报告、ICU准入、患者交接以及康复治疗，做好与康复科以及检验科的沟通。⑵主要流程以及改进: ① 急诊科护士长获得AMI呼救后，通知追踪小组成员，进行追踪，追踪内容包括急救电话到急诊出车、患者急诊科急救护理全过程、急诊科转运到介入治疗并转运到CCU过程、患者进入CCU医疗护理过程、急救结束后医务人员AMI救护经验掌握情况。⑶问题分析：问题，根据各个科室追踪的指标，召开追踪小组会议，分析其中存在的问题，主要问题包括急诊科积极药品心电图有时准备不足、急诊科救护的效率有待提高、交接不够迅速、用药合理水平有待提高。⑷针对以上问题，进行针对性的解决，要求各个科室做好质量改进工作，主要措施包括: ① 急诊科，合理的安排心电图监测设备特别是在AMI高发的上午需确保能够在5 min内出现1台设备空置; 加强对急诊科护士的培训重视不典型症状鉴别发现; 接待时安排1名护士专门负责收集信息，包括病史、用药史、症状变化情况、危险因素等，安排1名护士在岗对于急诊区未开辟绿色通道不典型者，能够立即预见性的开展救护，建立急诊科与心导管室、超声科的实时联系，确诊后立即通知做好准备，告知做好治疗检查准备; ② 心导管室，准备充足的药械，确认药械充足、合格，努力建立AMI的抢救医务团队，培养团队默契，严格要求，使团队中的医务人员熟悉AMI急诊急救流程，在规定的时间范围内落实静脉通道建立、药品准备、吸氧、ECG等护理工作; 规范知情同意、健康教育，做好PCI术前的管理，护士按照流程与家属进行沟通，使用规范化语言，尽快签署知情同意书，及早做好术前准备，心导管室护士15 min内完成准备[6]; ③ CCU护士需要做好生命危值、不良反应的管理，及早发现，通报其他科室，调整治疗策略。

1.3 观察指标

接受呼叫到确诊时间，发病到溶栓时间，入院到血管介入治疗时间，恢复再灌注时间，住院时间。抢救成功率，早期灌注率，总灌注率，术中慢血流发生率，术后心血管并发症发生率。

2 结 果

2.1 救护效率以及康复出院时间

观察组接受呼叫到确诊时间，接受呼叫到溶栓时间，入院到血管介入治疗时间，入院恢复再灌注时间，住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 预后以及并发症发生情况

观察组抢救成功率高于对照组，术后心血管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

3 讨 论

个案追踪法是一种持续质量改进方法，将其应用于AMI救护中，通过各相关科室，如CUU、心导管室、急诊科、药剂科，设立追踪岗位，收集科室中有关于AMI救护活动的相关资料，从整个流程层面上分析AMI的救护现状，分析存在的问题及可以改进的地方，进行持续质量改进。本研究应用追踪方法学指导护理后，AMI的救护水平显著提高，呼叫到确认、溶栓，入院到介入治疗、恢复再灌注时间以及住院时间缩短，提示AMI救护各个环节的效率均显著提高，时间的缩短以及控制，争分夺秒的救护，对于AMI患者存活、挽救濒死心肌、争取治疗时间窗，最终降低心律失常等心血管并发症发生风险，提高抢救成功率具有重要意义[8-10]。各科室的个案追踪，持续改进，可提高科室相关工作的质量，如病房护士做好介入治疗穿刺并发症护理管理。结果也证实了这一点，观察组抢救成功率达97.75%高于对照组91.86%, 术后并发症发生率38.20%低于对照组62.35%，提示救护效率的提高确实可改善患者预后。

表1 2组救护效率以及康复出院时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组预后以及并发症发生情况对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

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Effect of case tracking method in the treatment of patients with acute myocardial infarction

WANG Dan1, ZHU Chuanying1, LI Xingjing2

(1.EmergencyCenter; 2.DepartmentofOrthopedics,TheSecondPeople′sHospitalofShandong,Liaocheng,Shandong, 252600)

Objective To study the application effect of case tracking method in the treatment of acute myocardial infarction patients with acute myocardial infarction.Methods A total of 85 patients from January 2014 to April 2015 were in the control group with path management and 89 cases from May 2015 to May 2016 were in observation group with case tracing method and continuous quality improvement. Active drugs lack of preparation, the efficiency of ECG in emergency department care needs to be improved, transfer speed, the level of first aid of reasonable medication were observed.Results The observation group had lower receiving call to diagnosis time, accepting call to the time of thrombolysis, admission to vascular interventional treatment time, hospitalization recovery reperfusion time, hospitalization time than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The success rate of observation group was higher than the control group, the incidence of postoperative cardiovascular complications was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Case tracking method can obtain more abundant evidence of AMI rescue, and the problems that need to be improved can be analyzed so as to improve the quality of nursing.

acute myocardial infarction; case tracking; green channel; disease management

2016-12-25

山东省卫生厅基金项目(2015023031)

R 472.2

A

1672-2353(2017)10-007-03

10.7619/jcmp.201710003