张 玲, 孙 林, 周 毅

(湖北省襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 神经外科, 湖北 襄阳, 441021)



颅脑手术后消化道应激性溃疡的预防护理方法及效果观察

张 玲, 孙 林, 周 毅

(湖北省襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 神经外科, 湖北 襄阳, 441021)

目的 探讨颅脑手术后消化道应激性溃疡的预防护理方法及效果观察。方法 将104例颅脑手术患者随机信封法分为观察组和对照组各52例，对照组采用常规护理，观察组采用强化护理干预预防应激性溃疡，比较2组的消化道应激性溃疡的发生情况、住院时间、护理满意度及GOS预后的情况。结果 观察组消化道应激性溃疡的发生率低于对照组，出现时间晚于对照组，住院时间短于对照组，护理满意度高于对照组，观察组的GOS预后情况好于对照组, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 积极有效的预防护理措施能够降低颅脑术后消化道应激性溃疡的发生率，促进患者康复，改善预后。

颅脑手术; 消化道应激性溃疡; 预防护理

颅脑手术具有难度大、风险高、并发症多等特点，近年来接受颅脑手术的患者逐渐增多。消化道应激性溃疡是颅脑手术患者术后比较常见的并发症，主要是在休克、多器官功能衰竭、严重的全身性感染下机体的一种应激反应[1]。消化道应激性溃疡可导致消化道大出血，影响颅脑手术的效果，增加患者的死亡风险。研究报道，颅脑手术后应激性溃疡的发生率为40%～75%。因此，临床上需要给予积极有效的护理措施，预防应激性溃疡的发生。医院脑外科于2015年7月—2016年1月对颅脑手术患者采用预防性护理，有效减少了消化道应激性溃疡的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

104例颅脑手术的患者，纳入标准: 均经颅CT及MRI确诊; 既往无消化性溃疡、肝病、出血性疾病等病史; 自愿参与本研究，签署知情同意书; GCS评分≥8分; 年龄30～75岁; 经手术或复苏后循环稳定; 既往病史中不包括重大肝、肾疾病史; 无严重的智力障碍; 生存期>7 d。排除标准: 因颅底骨折及颌面部损伤致血液误吞; 合并有恶性肿瘤患者; 合并其他重要器官严重疾病; 双侧瞳孔散大超过3 h; 严重的血液疾病。将该组患者采用随机信封法分为观察组和对照组各52例，观察组中男28例，女24例，年龄32～73岁，平均(52.5±21.2)岁。GCS评分3～8分，平均(4.2±0.4)分。手术类型: 开颅血肿清除术28例，去骨瓣减压术18例，颅内钻孔术6例。对照组中男25例，女27例，年龄22～72岁，平均(46.4±13.8)岁。GCS评分3～8分，平均(4.1±0.6)分。手术类型: 开颅血肿清除术25例，去骨瓣减压术19例，颅内钻孔术8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均在同一组医护人员下实施颅脑手术治疗，术后给予营养神经、降低颅内压、对症治疗等措施。对照组采用常规护理，如病情观察、生命体征监测、保持呼吸道通畅、头抬高15°, 基础护理等，于术后72 h逐渐过渡到肠内营养等。观察组为减少应激性溃疡的发生采用预防性的护理措施。

1.2.1 应激性溃疡风险评估: 参照相关文献[2], 在患者入院后的6 h内对应激性溃疡的发生风险进行评估，内容包括: ① 患者有消化道疾病史、或由有呕吐、恶心、频繁的呃逆等消化道溃疡的先兆症状; ② 影像学提示由小脑、脑干、大面积脑梗死(大脑前、中、后动脉主干血拴形成或梗死面积>三分之一大脑半球); ③ 患者由昏迷、癫痫、高热(>38 ℃)、球麻痹临床表现。具有以上1条者即可为高危患者。床头悬挂警示牌，加强交接班。定时抽吸胃液观察胃内容物及潜血反应，加强对消化道出血的监测。出现强阳性反应时及时报告医师，给予相应的处理，避免严重后果。

1.2.2 营养风险评估: 患者入院或手术后24 h进行营养状况评估，采用NRS2002标准问卷调查[3]。该调查表共包括3项内容，分别为营养受损状态、疾病评分以及年龄。当NRS评分≥3分为存在营养风险，需要制定营养计划。对于存在营养风险、无明显腹胀、胃残留物<200 mL患者开始早期肠内营养支持。根据患者的具体情况留置鼻胃管或鼻肠管，采用微泵持续泵入20 mL氯化钾(10%)+500 mL氯化钠(温度38～40 ℃), 速度为30 mL/h。营养液温度38～40 ℃, 每隔4 h评估胃残留量和并发症。随着患者耐受程度的增加，逐渐加量、加快泵入速度。术后肠内营养的时间根据患者的恢复情况决定, >7 d。若病情不允许则给予肠外营养，尽早过渡到肠内营养。

1.2.3 预防性药物的使用: 在加强营养支持的同时，使用质子泵抑制剂奥美拉唑持续静脉滴注, 40 mg, 1次/d。维持性治疗3～5 d或使用洛赛克治疗，也可选用雷尼替丁、法莫替丁治疗。使用其他一些经证实可预防应激性溃疡的药物，如还原型谷胱甘肽(抗自由基药物)、硝酸甘油、前列腺素、多巴胺、莨菪碱类(微循环改善剂)、热休克蛋白诱导剂等。避免使用一些可诱发应激性溃疡的药物，如肾上腺皮质激素、阿司匹林、维生素A、生长抑素等。并加强对药物不良反应的监测。出现应激性溃疡先兆时经胃管20 mL含有1.5 g云南白药和1.5 g三七粉的温生理盐水。出现应激性溃疡时可由胃管注入20 mL冰生理盐水调制的生大黄和左金丸(1:1混匀, 6～8 g/次)粉。用药期间注意观察患者病情的变化。

1.3 观察指标

比较2组患者应激性溃疡的发生情况、住院时间、护理满意度及GOS预后的情况。其中，应激性溃疡的发生情况，采用应激性溃疡的发生率及出现时间来评价。应激性溃疡的诊断标准为[4]: 大便隐血化验连续3次阳性，出现便血、黑便或潜血试验阳性; 胃管回抽液或胃肠减压管引流液黑色、咖啡色、红色; 具备2项即刻认定为应激性溃疡。护理满意度: 采用自制的患者护理满意度量表进行调查，共20个条目，设计护理服务、护理技术、护理效果、健康教育、住院环境、心理护理等方面，每个条目1～5级评分，满分为100分, >90分计入满意度。预后情况: 本地患者复诊，外地患者电话随访，记录患者6个月时的GOS情况，评分1～5分, 1分为死亡, 2分为植物生存状态，存在睡眠周期及眼部活动, 3分为重度残疾，生活不能自理, 4分为中度残疾，生活可部分自理; 5分为恢复效果良好，可正常生活，有小残疾。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者消化道应激性溃疡的发生、住院时间及护理满意度比较

观察组应激性溃疡的发生率低于对照组，出现时间晚于对照组，住院时间短于对照组，护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者消化道应激性溃疡的发生、住院时间及护理满意度比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者预后情况比较

观察组的GOS预后情况好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者预后情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05

3 讨 论

消化道应激性溃疡是急性胃膜病变，主要表现为消化道黏膜发生急性缺血坏死和溃疡出血。消化道应激性溃疡是颅脑术后常见并发症，若不及时发现、处理会导致患者病情的恶化，最终危及患者的生命安全。颅脑术后消化道应激性溃疡的发病机制就目前而言尚未完成清楚，可能与严重创伤或颅内高压致使机体在应激状态下兴奋交感神经及迷走神经，出现糜烂出血所致，垂体-肾上腺皮质激素的分泌增加可能是造成应激性溃疡的主要原因。另一方面也可能与胃肠道局部胃黏膜保护能力下降，胃酸胃蛋白酶等伤害胃黏膜物质分泌过多有关。一般情况下，患者的颅脑损伤越严重，发生应激性溃疡的可能性越高，且其是否发生直接决定患者的预后情况。研究[5]报道，脑血管疾病并发应激性溃疡的病死率为50%～60%, 降低颅脑术后应激性溃疡的发生，是提高患者生活质量的关键。

预见性的护理程序，尽早采取有计划的护理措施，能够减少和防止应激性溃疡的发生，改善疾病的转归。本研究对颅脑手术的患者实施预防性的护理措施，结果显示，与常规护理组相比，观察组应激性溃疡出现时间晚，发生率低，患者的住院时间短，预后情况好。这提示所采取的预防性护理措施能够预防应激性溃疡的发生。预防性护理措施包括3个部分，应激性溃疡风险评估营养风险评估、预防性药物的使用。研究[6]报道，早期评估脑血管疾病患者的病情，发现应激性溃疡的高危人群，寻找诱发应激性溃疡的危险因素，能够在减少应激性溃疡发生的同时降低病死率。本研究对颅脑手术患者应激性溃疡发生的风险进行评估，对高危人群床头挂有警示牌，提醒护理人员给予重视，抽吸胃液观察胃内容物及潜血反应，加强对消化道出血的监测，尽量降低发生风险[7]。颅脑术后患者机体消耗大大增加，低营养状态能够显著增加患者的死亡率。近几年来，国内外学者发现，肠内营养能够稀释胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激。而静脉营养容易增加脏器负担。研究[8]报道，对于颅脑损伤的患者早期(伤后24 h)给予足热量的肠内营养能够减少应激性溃疡的发生，明显改善预后。早期肠内营养不仅符合人体正常进食机能，保证患者恢复的充足能量，改善负氮平衡，还能在胃肠表面形成一层保护膜，中和过多胃酸，促进胃肠功能恢复[9]。预防性使用药物也是预防应激性溃疡的重要手段，目前PPI是临床上应用比较多的抑酸药物，但近来有研究[10]发现，抑酸药物会导致多种不良反应，而且于颅脑损伤患者肺部感染的发生率存在相关性。在本研究中除抑酸药物外，使用大黄、三七粉等传统中药预防应激性溃疡的发生，证实存在较好的效果，可为临床预防提供参考[11-13]。本研究结果还显示，与对照组相比，观察组的护理满意度高，差异有统计学意义。这与预防性护理降低了应激性溃疡的发生，促进了患者的康复有关。

综上所述，积极有效的预防护理措施能够降低颅脑术后消化道应激性溃疡的发生率，促进患者的康复，改善患者的预后。

[1] 宋佳佳. 护理干预在重型颅脑损伤并发消化道应激性溃疡中的应用效果[J]. 中国实用医刊, 2014, 41(4): 118-119.

[2] 曲薇. 综合护理干预对脑血管病患者颅脑术后消化道应激性溃疡出血的影响[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(15): 1384-1386.

[3] 郭剑, 张彧, 田志宏, 等. 应用患者主观营养胃癌患者术前营养关系的研究[J]. 评估法PG-SGA评估状况与术后结局[J]. 国际外科杂志, 2015, 42(10): 654-658.

[4] 陈兰英. 护理干预在重型颅脑损伤并发消化道应激性溃疡中应用效果[J]. 中国乡村医药杂志, 2012, 19(16): 68-69.

[5] 庄海珊, 张育珊. 重型颅脑损伤并发消化道应激性溃疡的护理干预[J]. 国际护理学杂志, 2012, 31(1): 92-93.

[6] 李琳, 王旋, 酒晓盈. 重型颅脑损伤并发应激性溃疡的早期护理干预作用[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(6): 136-137.

[7] 张雪萍, 陈颜强, 白洪忠, 等. 早期综合护理对重症脑梗死合并应激性溃疡的研究[J]. 河北医药, 2014, 36(17): 2701-2703.

[8] 程新富, 张志强, 陈红庆, 等. 肠内营养改善重型颅脑损伤患者应激性溃疡的临床研究[J]. 西南国防医药, 2013, 23(6): 595-597.

[9] 刘梅芳. 脑出血并发应激性溃疡的中西医预防和护理探讨[J]. 中国中医急症, 2012, 21(1): 164-165.

[10] 武化云, 李娟, 陕海丽, 等. 急性颅脑损伤患者应激性溃疡的早期护理干预研究[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2012, 7(5): 456-457,470.

[11] 杨云霞, 廖安兴. 临床护理路径对重型颅脑损伤患者发生应激性溃疡的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2017, 21(6): 84-86.

[12] 程新富, 张志强, 陈红庆, 等. 创伤性重型颅脑损伤患者应激性溃疡预防性治疗的临床观察[J]. 华南国防医学杂志, 2013, 35(4): 267-268.

[13] 汪先忠, 袁军, 黄道华, 等. 选择性干预重型脑伤、脑出血患者胃液酸碱度预防消化道应激性溃疡出血的研究[J]. 中华全科医学, 2015, 13(9): 1442-1444.

Nursing and effect of preventive nursing for stress ulcer of digestive tract after craniocerebral operation

ZHANG Ling, SUN Lin, ZHOU Yi

(DepartmentofNeurosurgery,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang,Hubei, 441021)

Objective To investigate nursing and effect of preventive nursing for stress ulcer of digestive tract after craniocerebral operation.Methods A total of 104 craniocerebral surgery patients were randomly divided into observation group with 52 cases and control group with 52 cases, the control group was given routine nursing, and the observation group used intensive nursing intervention to prevent stress ulcer, stress ulcer, length of stay, nursing satisfaction and GOS prognosis were compared.Results The occurrence of stress ulcer in the observation group was lower, the occurrence time was later, the hospitalization time was shorter, and nursing satisfaction was higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The GOS prognosis in the observation group was better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Active and effective preventive nursing measures can reduce the incidence of stress ulcer in patients with craniocerebral operation, promote the rehabilitation of patients, and improve the prognosis of patients.

craniocerebral operation; peptic ulcer of digestive tract; preventive nursing

2017-01-15

湖北省自然科学基金项目(2012FFC05901)

孙林

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-040-03

10.7619/jcmp.201710013