武凯

（广东省广州市荔湾区妇幼保健院超声科，广东 广州 510000）

超声对先天性肠旋转不良并中肠扭转的诊断价值

武凯

（广东省广州市荔湾区妇幼保健院超声科，广东 广州 510000）

目的：探讨超声对先天性肠旋转不良并中肠扭转的诊断价值。方法：收集42例先天性肠旋转不良患儿的临床资料，并将超声诊断结果与手术结果进行对比分析。结果：42例中，36例合并中肠扭转（85.7%）。超声诊断肠旋转不良34例（均合并中肠扭转），敏感度94.4%（34/36）；漏诊8例；6例未合并中肠扭转的患儿超声未检出。结论：彩色多普勒超声可通过显示肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的位置关系，以及中上腹部螺旋状的软组织团块影对该病作出明确诊断，可作为术前诊断的首选检查方法。但对不合并中肠扭转的肠旋转不良患儿，超声诊断能力有限，需结合X线造影等其他检查协助诊断。

肠旋转不良；肠扭转；超声检查

肠旋转不良是新生儿十二指肠梗阻的主要原因之一［1］，约2/3的患儿就诊时合并肠扭转。肠旋转不良多在新生儿期出现症状，主要表现为胆汁性呕吐，少数发生在婴幼儿时期或较大儿童，是儿童常见的消化道畸形之一［2］。由于旋转角度及肠管固定程度的不同，临床对该病的诊断有一定难度。以往临床诊断主要依靠消化道造影，当合并肠扭转及完全性十二指肠梗阻时，消化道造影很难显示十二指肠空肠曲位置。近年来随着彩色多普勒超声的广泛应用，尤其是高频探头的使用，超声对肠旋转不良并中肠扭转的诊断价值日益突出。本文通过回顾性分析我院2013年1月至2016年2月经手术证实的42例肠旋转不良患儿的临床资料，旨在加强对该病超声表现的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例中，男28例，女14例；年龄1 d～12岁，其中新生儿18例（42.9%），1个月～1岁16例（38.1%），＞1岁8例（19.0%）。患儿多为母乳喂养，均因胆汁性呕吐就诊，其中合并血便12例，营养不良10例，黄疸4例，腹胀12例，间歇性腹痛伴呕吐4例。所有患儿术前均行超声检查，38例行上消化道造影检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用GE Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～8 MHz。对哭闹的患儿在熟睡或采用10%水合氯醛（剂量0.5 mL/kg体质量）灌肠镇静后检查。常规扫查患儿腹部，重点观察十二指肠水平部肠道形态、蠕动、走行，胃及十二指肠是否有梗阻及胰腺形态，自肠系膜血管根部观察十二指肠上动脉（SMA）、十二指肠上静脉（SMV）的位置关系及走行分布。通过彩色多普勒超声观察SMV绕SMA的旋转圈数及旋转方向，以及由此产生的“漩涡征”。取上腹部矢状面，同样动态观察SMV和SMA的走行及位置关系，矢状面亦可显示“漩涡征”［3］。

1.2.2 消化道造影检查 采用Toshiba 500 mA数字胃肠机。患儿口服对比剂碘海醇，重点观察十二指肠梗阻状态、空肠曲及各段小肠的位置形态。十二指肠及邻近的空肠呈“螺旋状”向下走行对中肠扭转具有特征性的诊断价值［4］。

2 结果

42例中，36例合并中肠扭转（85.7%）。超声诊断肠旋转不良并中肠扭转34例，敏感度为94.4%（34/36），其中 2例合并肠套叠，1例合并回肠肠重复畸形。上腹部探查中肠以肠系膜上动脉为轴心进行旋转形成软组织团块，移动探头有旋转感（图1），旋转270°～720°，其中顺时针旋转26例，逆时针旋转8例。伴胃及十二指肠扩张，远端肠管未见扩张及充气者12例（35.3%）。CDFI示SMA及SMV位置关系异常，为红蓝相间的环绕血流，频谱多普勒测定为动静脉频谱（图2）。超声漏诊8例，2例因患儿肠胀气较重、近端肠管无明显扩张，SMA、SMV均未能清晰显示（图3）。6例未合并中肠扭转的患儿超声均未检出，其中4例为Ladd索带压迫十二指肠；2例为单纯空肠上段膜状组织压迫，无Ladd索带压迫十二指肠，超声仅诊断为肠梗阻，后经上消化道造影检出（图 4）。

图1 男，9 d，超声显示肠系膜根部“螺旋状”旋转形成 图2 女，2个月，CDFI示红蓝相间的环绕血流信号的“旋涡征” 图3 女，2岁，消化道造影显示钡剂呈“麻花征”改变 图4 男，16 d，消化道造影显示十二指肠扩张伴液平面，回盲部位于右中腹

3 讨论

3.1 概述 中肠亦称主肠，在胚胎学上为起源于内胚层消化管的一部分，向前经前肠至口，向后经后肠达肛门。胚胎发生第6～8周时，中肠生长迅速并产生以SMA为轴的旋转，若此旋转过程发生障碍或中止，即可发生肠道解剖位置异常［5］。肠旋转不良的主要病理畸形为：①索带压迫十二指肠造成梗阻；②中肠扭转；③盲肠及回盲部高位或位于左下腹。临床上以肠旋转不良多见，盲肠位于幽门下方或SMA前方，导致小肠系膜沿SMA扭转，且由于折叠的腹膜（Ladd束带）压迫十二指肠，可造成十二指肠部分性或完全梗阻［6］。肠旋转不良可发病于任何年龄，以新生儿最常见。新生儿出现肠梗阻症状者占全部肠旋转不良有症状患儿的40%～74%［7］，表现为胆汁性呕吐。肠旋转不良极易合并中肠扭转，当合并中肠扭转时，小肠易以SMA为轴心发生扭转，严重时肠系膜血液循环障碍造成小肠坏死，部分患儿因扭转时间较长而出现血便，便血越多提示肠绞窄越重，预后越差，增加了患儿死亡的风险。本组36例合并中肠扭转（85.7%），其中12例合并血便，术中发现2例并发肠坏死。本病在成人的发病率较低，多表现为慢性间歇性腹痛、反复呕吐。当中肠突然扭转时，表现为突发腹痛和剧烈呕吐，扭转超过360°形成绞窄性肠梗阻时，应及早手术，避免严重并发症的发生。出现腹膜炎阳性体征及血便等是判断肠扭转甚至肠坏死的一个重要指标，临床应在腹部出现阳性体征前手术［8］。

3.2 超声特点 超声是诊断肠旋转不良并中肠扭转的最佳手段。并发肠扭转时，SMV围绕SMA螺旋状旋转，彩色多普勒超声可见红蓝相间的螺旋状血流信号，中央为动脉频谱，周围为静脉频谱。此征象为中肠扭转的特征性改变［9］。较多研究［10］提出可通过超声检测SMA及SMV的位置异常确定肠旋转不良。文献［11］报道，超声发现SMV位于SMA左侧者均有肠旋转不良，位于前方者约1/4有肠旋转不良。“漩涡征”是肠扭转的特征性表现，Orzech等［12］研究得出以“漩涡征”检测肠扭转的敏感度和特异度分别为45.4%和99.0%。但由于患儿哭闹，不全性肠梗阻气体干扰，超声诊断肠旋转不良仍有一定难度，对旋转度数较小的患儿亦常漏诊。本组漏诊2例，扭转角度均小于180°，且临床症状不典型。当患儿有明显胃潴留及十二指肠扩张、环形胰腺时，超声对SMA及SMV位置观察受限，此时应建议胃肠减压后复查。超声对肠扭转的诊断具有一定优势，但对压迫肠管的腹膜索带很难显示，因此对不合并肠扭转的肠旋转不良诊断价值不高。本组6例未合并中肠扭转的患儿超声均未检出，因此对无“漩涡征”的患儿，亦不能排除肠旋转不良，应结合上消化道造影和钡剂灌肠造影协助检查。上消化道造影可清晰显示肠道梗阻部位，钡剂通过梗阻点后呈“鼠尾征”或“麻花征”改变，十二指肠水平段位于脊柱右侧或前下即下行，对比剂多呈“螺旋状”进入上段空肠，梗阻段肠腔呈外压性改变。钡剂灌肠能显示结肠框的位置形态异常，盲肠移位在右上腹或中上腹，甚至达胃底部，回盲部位于中上腹或左侧腹部。但上消化道造影和钡剂灌肠有加重病情的风险，近年来随着超声技术的发展，高频彩色多普勒超声已成为先天性肠旋转不良并中肠扭转、尤其是新生儿肠道畸形筛查最常用的检查方法。

3.3 鉴别诊断 本病的临床表现与以下几种疾病相似，需予以鉴别：①先天性十二指肠闭锁，临床表现为胆汁性呕吐，呕吐程度更剧烈。X线立位腹平片表现为闭锁近端肠管及胃扩张，呈“双泡征”，肠闭锁彩色多普勒超声不出现SMV及肠系膜围绕SMA旋转。②先天性肥厚性幽门狭窄，呕吐多发生于出生后2周左右，呕吐物不含胆汁。超声检查幽门管表现为实质性回声团，幽门环肌厚＞3 mm，幽门外径＞14 mm，幽门管长经＞16 mm，不难鉴别。③环形胰腺，临床表现为不同程度呕吐或无明显临床症状。超声表现为十二指肠积液扩张，位置偏高，并与胰头关系密切，有时十二指肠边缘可见菲薄的胰腺组织环绕，但SMV与SMA关系正常。当肠气过多时超声图像干扰较重，需结合消化道造影予以排除。

综上所述，彩色多普勒超声安全可靠、无创、重复性好，检查已成为肠旋转不良合并中肠扭转早期筛查最重要的检查方法。“漩涡征”仅是肠扭转的特征性表现，当“漩涡征”合并腹部占位性病变时，应考虑是否为占位性病变引起的肠扭转。对于不合并中肠扭转的肠旋转不良患儿，超声诊断能力有限，需结合上消化道造影和钡剂灌肠造影协助检查。

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Value of ultrasonic diagnosis in congenital intestinal malrotation and midgut volvulus

WU Kai.Liwan District Meaternal and Child Health Care Hospital of Guangzhou，Guangzhou，510000，China.

Objective：To explore the value of ultrasonic diagnosis of intestinal malrotation and midgut volvulus.Method：Collect data of 42 cases congenital intestinal malrotation of children confirmed by surgery，and the ultrasonic diagnosis and surgical results were analyzed.Results：In 42 cases intestinal malrotation of children confirmed by surgery，36 cases were with volvulus（85.7%）.Ultrasound diagnosis of intestinal malrotation were 34 cases（all with volvulus），the sensitivity was 94.4% （34/36）.8 cases of misdiagnosis，including 6 cases of unincorporated volvulus in children with ultrasound were not checked out.Conclusion：Color Doppler ultrasound can make the diagnosis of the disease by showing the positional relationship between the superior mesenteric artery and the superior mesenteric vein and the spiral soft tissue mass in the upper abdomen，and can be used as the first choice for the preoperative diagnosis.But for those who do not merge midgut volvulus，the diagnosis ability of ultrasound is limited，and should be combined with X-ray imaging and other inspection association.

Intestinal Malrotation；Intestinal volvulus；Ultrasonography

2016-09-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.012

广州市荔湾区科技工业商务信息化局项目（2016080 061）。