杜 海，张凤翔

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院CT-MRI室，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

MSCT低剂量扫描对结节性甲状腺肿和甲状腺癌的诊断价值

杜 海，张凤翔

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院CT-MRI室，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

目的：采用120 kV、80 mA低剂量扫描甲状腺，探讨其对结节性甲状腺肿（NG）和甲状腺癌（TC）的诊断价值。方法：选取NG和TC共47例，行120 kV、80 mA低剂量扫描甲状腺，分析NG与TC的CT表现。结果：TC 15例，NG 32例。19例为单发病灶，左叶9例，右叶8例，2例累及峡部。28例为多发病灶，其中3例TC周围软组织受侵。TC与NG的甲状腺大小、密度、部位、各期 CT值、包膜有无、微小钙化、淋巴结肿大差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；病灶边缘清楚与否差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：低剂量CT诊断TC和NG具有可行性，边缘清楚与否是鉴别TC和NG的特征性表现。

甲状腺肿；甲状腺肿瘤；体层摄影术，X线计算机

结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）和甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）是临床常见的甲状腺占位性病变，MSCT对两者诊断及鉴别诊断具有一定价值，特别是对NG合并TC。随着CT的广泛应用，其辐射危害受到越来越多的关注。低剂量CT扫描已成为CT的发展趋势，而甲状腺为辐射敏感器官，过量照射易诱导TC［1］。文献报道［2］120 kV、60 mA低剂量扫描能满足甲状腺诊断需求。本研究采用120 kV、80 mA低剂量［3］扫描甲状腺，对低剂量CT扫描NG和TC的应用价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2015年12月我院经手术病理证实的47例NG和TC患者，其中NG 32例，男6例，女26例；TC 15例，男3例，女12例；年龄20～82岁，平均（41±11）岁。

1.2 仪器与方法 使用GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT。患者穿铅衣防护，仰卧位，头过仰，双肩自然下垂，扫描范围从颅底到胸廓入口。扫描参数：120kV，80 mA，层数 40±4，螺旋扫描，探测器准直 64× 0.625 mm，螺距0.984。平扫后经肘静脉注入非离子型对比剂欧乃派克或碘海醇注射液（100 mL∶30 g），剂量1.0～1．5 mL/kg体质量，流率3 mL/s，动脉期25～30 s，静脉期60～70 s扫描，层厚5 mm，层距5 mm，重建层厚0.625 mm，将获得的原始图像传至ADW 4．5工作站进行后处理。

1.3 图像分析 观察不同甲状腺占位性病变的CT表现：①病灶大小，测量最大径。②数目，单发和（或）多发。③钙化形态，微小钙化（≤2 mm）、粗颗粒钙化（＞2 mm）、混合钙化（两者均有）［4］。④包膜，有或无，以及是否完整。⑤强化方式，不均匀强化和均匀强化，均匀强化包括囊实性的实性部分病灶均匀强化。⑥强化程度，分别测量平扫、动脉期、静脉期病灶CT值，强化指数为病灶最大强化CT值与平扫CT值之差/平扫CT值，CT值为实性部分测量值。⑦与邻近组织关系，评价气管、食管受压或受侵；以局部气管管壁僵硬变直、管壁可见锯齿状肿物突入管腔为气管受侵犯标准；以肿物包绕食管1/2周以上为食管受侵犯标准；以颈动脉和（或）颈静脉被包绕1/3周以上为颈鞘血管受侵犯标准；肿物与周围组织界限不清为周围肌肉、皮肤受侵犯标准［5-6］。⑧颈部淋巴结增大情况［7］，采用国际七分法进行分区：气管、食管沟淋巴结短径≥0.5 cm，其他区域淋巴结短径≥0.8 cm。

1.4 统计学分析 以病理为对照，使用SPSS 18.0软件进行统计，各组计数资料比较采用t检验，计量资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

47例中，单发结节19例，左叶9例，右叶8例，2例累及峡部，最大病灶2.1 cm×3.2 cm；多发28例，最大8.2 cm×6.5 cm。其中3例TC周围软组织受侵（图1，2）。TC与NG的CT表现见表1、2。共检出淋巴结转移21例，其中TC 8例；NG 13例，其中3例病理证实为反应性增生，余10例手术未清扫淋巴结而无病理结果。

表1 甲状腺癌和结节性甲状腺肿CT表现比较 例

表2 甲状腺癌和结节性甲状腺肿大小、增强扫描前后CT值的变化比较（±s）

表2 甲状腺癌和结节性甲状腺肿大小、增强扫描前后CT值的变化比较（±s）

组别 例数甲状腺癌 15结节性甲状腺肿 32 t值P值大小（d/cm）静脉期（HU） 强化指数2.38±1.17 107.60±14.09 110.00±10.25 3.09±1.18 103.19±14.87 107.91± 7.60 -1.93 0.96 0.79 0.06 0.34 0.44平扫（HU） 动脉期（HU）47.40±12.82 99.07±33.26 48.69± 6.93 103.22±25.88 -0.37 -0.47 0.72 0.64

TC与NG的甲状腺大小、密度、部位、各期CT值、包膜有无、微小钙化、淋巴结肿大差异均无统计学意义（均P＞0.05）；病灶边缘清楚与否差异有统计学意义（P＜0.01），边缘清楚与否可鉴别TC和NG（图1～3）。

3 讨论

3.1 TC的CT表现 TC呈浸润性生长，形态多样，癌组织浸润纤维包膜或穿破包膜向周围组织浸润，病理类型有乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌，其中以乳头状癌最常见。TC在CT上主要表现为病灶密度不均，不均匀强化，边缘不清，可有微小钙化。病灶突破甲状腺被膜向外生长，导致周围脂肪间隙消失，与邻近软组织分界不清，多数学者称此征象为蟹足状改变，本组2例（图2c）。CT对钙化有很高的敏感性，钙化对鉴别TC有特征性意义［8-10］。本组TC中钙化发生率66.7%（10/15），其中微小钙化6例，但无特异性，这可能与本研究例数较少、多是体检时早期发现有关。TC颈部淋巴结转移率可达50%～75%［11］。本研究为53.3%（8/15），与以上报道相符。8例TC肿大的淋巴结均位于甲状腺周围及气管食管旁沟内，即Ⅵ区。本研究采用低剂量扫描甲状腺，平扫时甲状腺囊实性病灶实性成分显示欠佳，而增强扫描时12例TC在动脉期及静脉期病灶边界均显示不清，但动脉期比静脉期显示略清楚。可认为是低剂量扫描条件下，伪影、噪声、病灶本身因素综合的结果，此强化方式对TC及NG鉴别有重要价值。

3.2 NG的CT表现 NG是甲状腺良性占位性病变，女性多见，是由于代谢或内分泌异常引起的甲状腺滤泡上皮增生、甲状腺代偿性增大，进而发展成NG。NG的病程一般较长，呈渐进性增大，可合并囊变、液化、坏死、钙化，钙化以粗点状及壳样钙化为主。单发少见，气管受压明显，CT表现为多个圆形、类圆形低密度影，边缘清楚，包膜完整，粗颗粒、壳状钙化。韩志江等［12］认为，弧形、环状钙化是NG特征性征象，本研究32例NG中22例壳样及粗点状钙化，但无统计学意义。需注意的是，病程长的NG存在恶变可能。增强扫描后病灶边界清楚，静脉期较动脉期病灶囊实性显示更清，这与TC的强化过程相反，可作为鉴别TC和NG的特征表现。本研究中NG恶变2例，其中1例伴肺转移，两者均表现为甲状腺周围淋巴结环形强化，其中1个淋巴结内可见粗颗粒钙化灶，与文献［9］报道相符。张玉峰等［13］依据 NG特点，将其分为三型：弥漫型、囊肿型、结节型（单发及多发），弥漫型、囊肿型根据其强化特点基本可明确诊断。本研究中弥漫型和结节型NG具有持续性强化、静脉期边界及内部结构显示更清楚特点。囊肿型NG，增强扫描边缘清楚，囊壁强化，突入囊内结节影亦持续性强化。

3.3 MSCT低剂量扫描甲状腺占位性病变的意义 低剂量扫描主要通过降低管电流、减小管电压、增加螺距实现，辐射剂量与管电流呈线性关系［14］，降低管电流可对甲状腺图像质量与辐射剂量进行微调，也能够进行个体化扫描，在降低辐射剂量的基础上保证诊断。李琳等［2］研究表明，管电流的变化对CT值的测定影响不大，CT图像的噪声随管电流的降低逐渐增大，CT图像表现为肉眼可见的均匀性差，呈颗粒状，不能清晰地观察病灶细节，但当管电流增加到一定程度时，图像噪声趋于平稳，图像质量不再有质的提高，辐射剂量却明显增加，所以本研究采用80 mA进行扫描。

低剂量CT扫描甲状腺，可有效保护晶状体、咽喉等器官，明显降低辐射剂量。沈婕等［15］认为，50 mA即可扫描咽部病变。对术前患者，特别是次全切或单侧切除甲状腺的患者，可通过较少的剂量，对病灶分析：①显示其大小及边界，让术者通过CT片对病灶能有整体的概念；②判断有无胸内甲状腺肿、伸入胸骨后的深度及与纵隔内血管的关系；③判断邻近气管、食管、血管、周围肌肉及皮肤受压或受侵情况；④MRP、VR、MIP等可多方位、多角度显示甲状腺病灶的营养血管、气管受压情况等；⑤观察肿大淋巴结的强化方式、有无钙化、分布区域，从而判定是否行淋巴结清扫及清扫范围。当NG继发癌变或合并TC时，可根据CT图像，有效针对大体标本进行切割，制作切片，避免恶性小病灶因未切割制作成切片而漏诊。

总之，低剂量CT诊断NG和TC具有可行性，对术前评估有重要作用，值得临床推广应用。边缘清楚与否可作为鉴别TC与NG的特征性征象，对甲状腺结节的诊断及良恶性鉴别有重要意义。

图1 女，78岁，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌 图1a CT增强扫描动脉期示甲状腺右叶结节，边缘较清晰（细箭） 图1b 增强扫描静脉期，结节边缘不清（细箭），周围软组织受侵（粗箭） 图2 女，23岁，甲状腺癌 图2a CT平扫示甲状腺右叶针点状钙化（细箭）片状低密度（粗箭）图2b 增强扫描动脉期，甲状腺右叶片状低密度影不均匀强化（粗箭） 图2c 增强扫描静脉期，病灶显示不清（长粗箭），邻近肌肉及脂肪间隙消失（短粗箭），并见蟹足状改变（细箭） 图3女，34岁，甲状腺癌 图3a CT平扫示甲状腺右叶片状低密度影（细箭） 图3b 增强扫描动脉期见2个低密度结节影（细箭），显示欠清楚（细箭） 图3c 增强扫描静脉期，结节边缘显示更不清（细箭）

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Diagnostic value of low dose MSCT scan in nodular goiter and thyroid carcinoma

DU Hai，ZHANG Fengxiang.CT-MRI Room，Ordos Central Hospital，Ordos，017000，China.

Objective：Using 120 kV，80 mA low-dose thyroid scan，analyzing diagnostic value of LDCT scan in nodular goiter and thyroid carcinoma.Methods：Retrospective analysis of the 64 slice spiral CT scanning of thyroid，tube voltage 120 kV，tube current of 80 mA，analysis of nodular goiter and thyroid carcinoma CT.Results：Thyroid carcinoma in 15 cases，nodular goiter in 32 cases.19 cases were single lesions，9 cases of left lobe，right lobe in 8 cases，2 cases involving the isthmus.28 cases were multiple lesions，including 3 cases of peripheral soft tissue invasion.There was no statistical significance in the size，density，position and CT value，capsule，minor calcification，lymphadenectasis（P＞0.05）.Whether the lesions had clear margin was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Diagnosis of thyroid carcinoma and nodular goiter with low dose of CT is feasible，and the margin is clear or not is the characteristic manifestation of thyroid carcinoma and nodular goiter.

Goiter；Thyroid neoplasms；Tomography，X-ray computed

2016-08-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.004

张凤翔，E-mail：zc890308@sina.com。