尹照成　殷耀华　彭燕　刘国生

【摘要】 目的：評价腹腔镜C臂下选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。方法：选取2012年1月-2016年1月收治入院的胆囊结石合并胆囊炎，术前胆总管扩张（>1 cm），胆红素增高怀疑有胆总管结石患者200例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组100例，观察组先采用腹腔镜C臂下选择性胆道造影检查，如有结石行腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石T管引流术，如无结石则不手术，对照组不进行腹腔镜C臂下选择性胆道造影检查，直接采用腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查、T管引流术。观察两组术后恢复情况，比较两组胆管结石、损伤程度及术后并发症如胆屡、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等发生情况。结果：观察组胆管损伤率、术后残石率、术后胆结石复发率与住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组胆屡、胆道出血、胆道狭窄与胆道感染等指标均显著好于对照组，各项指标发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对胆囊结石合并胆囊炎，术前胆总管扩张（>1 cm），胆红素增高怀疑有胆总管结石患者，若术中腹腔镜C臂下选择性胆道造影显示无结石，可避免胆总管切开留置T管，有效改善患者生活质量，减轻痛苦，减少并发症，缩短住院时间，减少医疗费用且安全有效，值得临床推广。

【关键词】 腹腔镜； 胆道造影； 胆囊切除术； 胆结石； 急性发作

Application and Evaluation of Laparoscopic Selective Cholangiography in Laparoscopic Cholecystectomy/YIN Zhao-cheng，YIN Yao-hua，PENG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：035-038

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of laparoscopic selective cholangiography under C-arm in laparoscopic cholecystectomy.Method：A total of 200 patients with cholecystolithiasis and cholecystitis，common bile duct stones suspected of having common bile duct dilatation（>1 cm） were enrolled in the study from January 2012 to January 2016.All of them were divided into the observation group and the control group according to random number table method，100 cases in each group.The observation group was first taken with laparoscopic selective cholangiography under C-arm.Then，patients with gallbladder gallstone were taken with common bileduct exploration，removing the stone and T tube drainage under laparoscope combined with choledochoscope，and people without gallbladder gallstone were not taken with such operation.The control group was directly taken with laparoscopic cholecystectomy，common bile duct exploration and T tube drainage.Incidence of bile duct stones，bile duct injury，biliary stricture and biliary tract infection of two groups were compared.Incidence of postoperative complications such as bile leakage，biliary tract bleeding，subphrenic abscess，biliary stricture and biliary infection were compared.Result：Bile duct injury rate，postoperative residual stone rate and gallstone recurrence rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Biliary tract bleeding，biliary stricture，biliary infection and other indicators of the observation group were significantly better than those of the control group，incidence of indicators of the observation group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic selective cholangiography under C-arm examination is helpful for the prevention and treatment of cholecystolithiasis and cholecystitis，preoperative common bile duct dilatation（>1 cm） and bilirubin elevation inpatients with common bile duct stones.It can cut indwelling T tube，effectively improve the patients quality of life，reduce pain.Safely and effectively，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Laparoscopy； Cholangiography； Cholecystectomy； Gallstone； Acute attack

First-authors address：Dongguan Qingxi Hospital，Dongguan 523660，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.010

近几年，随着人们生活环境和饮食习惯的日益变化，急性胆囊炎的发病率呈上升趋势，此病严重危害了人们的生活质量及身体健康[1]。以往临床采取传统的开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎发作，但随着医疗技术的迅猛发展，胆道外科微创技术映入大众眼帘，使得急性胆囊炎发作出现了多元化的治疗方式。研究表明腹腔镜下选择性胆道造影治疗胆囊结石合并胆囊炎，术前胆总管扩张（>1 cm），胆红素增高怀疑有胆总管结石患者造成的创伤小并能够有效减轻患者痛苦（对造影无结石患者避免胆总管切开探查术后留置T管），且术后恢复快，因而成为治疗胆囊炎急性发作的重要手术治疗方法[2-3]。本研究随机选取2012年1月-2016年1月收治的胆囊结石并胆囊炎，术前有胆总管扩张（>1 cm），胆红素增高怀疑有胆总管结石患者200例作为研究对象，就此问题进行分析探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文资料来自于2012年1月-2016年1月本院收治的200例胆囊结石并胆囊炎，术前有胆总管扩张（>1 cm），胆红素增高怀疑有胆总管结石患者，所有患者均有上腹部疼痛或不适感，伴恶心、呕吐等消化道症状。按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组100例。观察组男39例，女61例，年龄28～76岁，平均（37.19±12.16）歲；对照组男44例，女56例，年龄29～78岁，平均（39.19±11.28）岁，两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术前对患者病史进行调查，并进行各项指标检查：血常规检查中白细胞明显上升，B超显示胆囊壁明显增厚且腔内有结石影像，患者术前胆红素增高或术前有胆总管扩张（>1 cm）怀疑有胆总管结石等。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用腹腔镜C臂下选择性胆道造影治疗胆囊结石合并胆囊炎，患者全身麻醉后，以上身高且左倾的姿势平卧。腹腔镜观察孔分为两个，主要操作穿刺孔为于剑突下侧，辅助操作孔位于右腋前位与锁骨中位穿刺点。将腹腔镜置入形成的气腹中，先常规解剖Calots三角，显露胆囊管，解剖胆囊管尽量偏长，在远端用结扎锁夹闭胆囊管后，在夹闭的近端距结扎锁约0.3～0.5 cm处垂直剪开胆囊管直径的1/3～1/2，有胆汁流出，即证实。牵引胆囊，依据胆囊管内径选择合适的输尿管导管从副操作孔旁置入，在分离钳引导下，从剪开的胆囊管缺口处插入，深度1.0～1.5 cm，用胆囊抓钳夹持近端胆囊管及插入的输尿管导管头端，在输尿管导管尾端回抽有胆汁，无气体，先注入生理盐水，证实胆囊管缺口处无水外溢后，推注稀释的碘海醇，行术中胆道造影。注意应在造影前排空管内气体，摄片时移开遮挡器械，造影无异常后继续完成切除术，若有结石直接经胆道镜取出结石。

1.2.2 对照组 对照组未进行腹腔镜下选择性胆道造影检查，采用腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查、T管引流术。方法同上。

1.3 观察指标 观察两组术后恢复情况，比较两组胆管结石、损伤程度及术后并发症如胆屡、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 观察组胆管损伤率、术后残石率及术后胆结石复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后并发症比较 观察组胆屡、胆道出血、胆道狭窄及胆道感染等指标明显好于对照组，各项指标发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 典型病例 典型病例术前、术后1个月胆管造影，见图1、2。

3 讨论

随着科学技术的发展，经皮肝穿胆管造影（PTCD）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影（MRCP）等在临床中的应用，虽然明显提高了对胆道结石的诊断率，但其固有的风险性、有创性、高成本性和医疗资源的不均衡，使其在实际运用中有一定的局限性，而术中胆道造影与之相比较为简单、安全、易推广[4-7]。以往临床采取传统腹部手术的方式治疗胆囊炎急性发作，此种方法可以同时清除胆囊及胆总管结石，具有双重效果且治疗费用较低，适用于经济落后的地区，能减轻患者经济负担，但其高胆结石残留率及较大的创伤性给患者术后带来了极大的痛苦，甚至给老年患者的生命安全造成威胁[8-11]。此外，留置在患者体内的T管使得患者的胆汁大量流失，严重影响了患者的睡眠质量及胃肠消化功能。微创时代的到来，为急性胆囊炎患者带来了福利，甚至有些微创技术可以取代传统技术[12-13]。腹腔镜胆囊切除术在微创技术发展以来得到广泛临床应用；十二指肠镜的运用，也使得胆囊外科疾病的治疗发生积极的重大变化；但是各种技术也都存在自身的局限性，故采用联合应用不同种类的技术方法，可使各种胆外科微创技术发挥其各自所长，避其之短的效果[14]。

本研究结果显示，观察组胆管损伤率、术后残石率及术后胆结石复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组胆屡、胆道出血、胆道狭窄及胆道感染等指标明显好于对照组，各项指标发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示腹腔镜下选择性胆道造影治疗急性发作性胆囊炎对患者造成的创伤小，恢复快、康复效果良好。虽然胆道造影较安全、便捷，但为避免插管失败和提高造影的准确率应注意：（1）在拟行造影前，不要将胆囊管过于骨骼化，以防夹持胆囊管时过松，造影剂外漏；（2）要一次性剪开部分胆囊管的全层，辨清管腔，防止插入假道，造成副损伤；（3）对于插管困难者，可将输尿管导管前端侧孔剪掉，只须插入0.5～0.8 cm，能用抓钳夹住即可；（4）推注造影剂前要排空气体避免造成假象，本组阴性探查1例就是如此，推注造影剂用力适度；（5）摄片前将摄片范围内的器械和带有金属丝线的纱布移除，为减少呼吸对摄片的影响，摄片时可暂停呼吸机[15-18]。本研究采用的腹腔镜下选择性胆道造影的微创手术方法可以进行探查诊断的作用，避免了剖腹手术；其次可以全范围、多角度地观察手术部位，利于手术的无误实施；此外，该技术手术切口小，具有美容效果且对患者的创伤小，腹腔感染发生率低，患者的术后疼痛轻，恢复快。选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中具有极高的价值，能够有效发现胆总管内有无结石的存在，预防结石在胆总管中残留影响手术质量，且可减免多余的胆管探查，若有结石结合胆道镜将其取出[19-21]。术中胆道能够明确清晰的探查出结石影像，避免没必要的阴性探查及探查对患者产生的严重危害。此法还能清晰了解胆道结构，排除胆道变异可能且能早期发现存在的胆道损伤，发现后即可及时中转其他有效手术方法，极大提高了手术的治愈率。

综上所述，观察组所采用的腹腔镜下选择性胆道造影治疗胆囊结石并胆囊炎，术前有胆总管扩张（>1 cm），胆红素增高怀疑有胆总管结石患者具有良好的临床效果，对患者的创伤小，且安全性高，对造影无结石者避免二次手术创伤，排除医源性胆道损伤，缩短住院时间，减少医疗费用，可在临床上广泛应用。

参考文献

[1]唐晶，顾兴伟，金荣.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值[J].医药前沿，2016，6（9）：80-81.

[2]周敬林.经腹腔镜胆囊切除术选择性术中胆道造影的应用效果评价[J].现代医用影像学，2016，25（2）：352-354.

[3]罗飞.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2015，18（6）：469-470.

[4]殷久伟.胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].中国卫生标准管理，2015，13（25）：49-50.

[5]吕文成.胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].当代医学，2015，21（34）：60-61.

[6]余元东.开腹胆囊切除术中胆道造影在基层医院中的应用[J].中国乡村医药，2014，21（18）：62-63.

[7]张权锋，吴永强，何德谋.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（23）：5472-5473.

[8]张积春，任力，石磊.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用价值[J].实用医技杂志，2014，21（1）：42.

[9]刘芳，许剑峰，刘合春，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].腹部外科，2014，27（3）：226-229.

[10]刘全新，姚成礼，蔡建华，等.胆囊切除术中经胆囊管行胆道造影的应用体会[J].中国医师杂志，2013，15（1）：82-84.

[11]萬德礼，刘树清，陈书忠，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用[J].中国实用医药，2013，8（30）：43-44.

[12]李文.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影负压抽吸取石术的应用[J].中国普通外科杂志，2013，22（8）：1087-1089.

[13]许文捷，黄建平，孔宪城，等.术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的评估[J].中国内镜杂志，2013，19（3）：281-283.

[14]沈慧，沈惠芬.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影并发症预防与护理[J].中国基层医药，2013，20（24）：3836-3838.

[15]孙振芝，操海舟，李少伟，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床价值研究[J].中国医药导报，2013，10（36）：55-57.

[16]卢勇，姚远庆，戴虹，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影46例临床分析[J].新疆医学，2013，43（6）：94-95.

[17]邓腾刚，李俊，何晓非.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影237例临床分析[J].实用医院临床杂志，2013，10（6）：195-196.

[18]邓小明，孙海，杨星，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的价值[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（6）：438-441.

[19]刘亚辉，王广义，张威，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].临床肝胆病杂志，2011，27（9）：916-917，924.

[20]陈方章，谭定勇，毛哓明，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（6）：438，446.

[21]孙文郁，郭大伟，姜洪磊，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国综合临床，2012，28（7）：763-765.

（收稿日期：2016-12-02） （本文编辑：程旭然）