王明明 张希 苏少娟

830011乌鲁木齐，新疆医科大学第五附属医院麻醉科

·临床研究·

维吾尔族、汉族小儿先天性心脏病患者围术期凝血功能的比较

王明明 张希 苏少娟

830011乌鲁木齐，新疆医科大学第五附属医院麻醉科

目的 观察新疆维吾尔族和汉族先天性心脏病小儿体外循环下凝血指标的变化差异。方法 随机选取我院确诊为先心病的维吾尔族、汉族患儿各75例。于术前、出室、术后24 h 3个时间点分别采血，观察两组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、血小板(PLT)的变化，以及手术时间、体外循环时间、24 h胸腔引流量、浓缩红细胞用量、血浆用量等一般资料。结果 维吾尔族、汉族小儿不同时间点PT、APTT、FIB、TT、PLT差异均无统计学意义(均为P>0.05)。维吾尔族组术后24 h胸腔引流量[(132.12±12.23)ml比(89.25±12.15)ml，t=2.521，P=0.015]，浓缩红细胞用量[(156.08±17.25)ml比(102.12±12.21)ml，t=1.285，P=0.020]、血浆用量[(180.15±15.13)ml比(110.28±20.25)ml，t=2.214，P=0.038]均大于汉族组小儿。结论 新疆维吾尔族和汉族先天性心脏病小儿体外循环下凝血指标差异无统计学意义。但术后24 h胸腔引流量，浓缩红细胞用量以及血浆用量维吾尔族小儿多于汉族小儿。

先天性心脏病； 体外循环； 凝血功能

Fund program：National Natural Science Foundation of the Xinjiang Uygur Autonomous Region(2015211C180)

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是由于胎儿时期心脏和大血管发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未全部退化所致的先天性畸形[1]。CHD是婴幼儿非感染性疾病中最主要的死亡原因[2-3]。体外循环(extracorporeal circulation，ECC)心内直视手术仍然是治疗儿童CHD最经典、最常见的手术方式，但术后出血是常见的并发症[4]。与成年人相比，婴幼儿肝肾功能尚不健全，各种凝血因子合成受到限制，如果处理不当，危及患儿生命。我院在2014年1月至2015年6月对150例维吾尔族和汉族CHD患儿ECC手术下的凝血指标进行了对比研究，观察了维汉民族小儿ECC下凝血指标的变化差异，为今后围术期血液保护和减少术后并发症提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

随机选取我院2014年1月至2015年6月确诊为先天性心脏病的维吾尔族、汉族患儿150例，其中维吾尔族患儿75例(维族组)，男40例、女35例，年龄12～36个月，平均(22.4±10.2)个月；平均体重(11.5±2.1)kg。汉族患儿75例(汉族组)，男37例、女38例，年龄10～36个月，平均年龄(23.2±12.1)个月；平均体重(12.5±2.3)kg。患儿诊断有：房(室)间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、完全性肺静脉异位引流、肺动脉瓣狭窄等。排除标准：(1)家族性遗传病，家族三代以上出现与外族通婚。(2)肝、肾功能异常者；(3)有高血压、糖尿病等代谢性疾病；(4)肿瘤、免疫系统疾病；(5)贫血、凝血功能障碍者；(6)术前接受抗血小板、阿司匹林、双嘧达莫及抗凝药物以及激素治疗者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者进入手术室后，开放静脉通道，接监护仪，监测生命体征。连接麻醉气体监测，麻醉前用药为东莨菪碱0.01 mg/kg。麻醉诱导用药：丙泊酚2 mg/kg、芬太尼0.01 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg静脉给药，可加用七氟醚辅助穿刺。达到插管条件后行气管插管，再行桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺置管。术中监测心电图、有创动脉血压、中心静脉压、心率、呼气末二氧化碳分压、肛温。

1.2.2 体外循环方法 采用Sarns 8000型人工心肺机和科威膜式氧合器进行ECC。用乳酸钠林格液和羟乙基淀粉注射液作为预充。常规采用主动脉或者上下腔静脉插管，转流降温，阻断动脉，转流中平均灌注压在40～60 mmHg之间。ECC前给予首次肝素3 mg/kg，根据激活全血凝固时间(ACT)值来调整术中肝素剂量(如ACT<480 s则每次追加0.2 mg/kg，直至达标转机要求)，当ACT>480 s时开始ECC进行心内手术操作。心脏手术操作结束时给予鱼精蛋白1∶1拮抗肝素后拔出ECC插管，逐层止血后关闭切口，送回重症监护病房继续治疗。

1.2.3 观察指标 记录两组患者术前(T1)、出室(T2)、术后24 h(T3)的凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplasin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶时间(thrombin time，TT)血小板(platelet，PLT)数值。以及手术时间、ECC时间、24 h胸腔引流量、浓缩红细胞用量、血浆用量等一般资料。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患儿年龄、体重、手术时间和ECC时间等一般资料差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

2.2 术后24 h胸腔引流量、浓缩红细胞用量、血浆用量比较

维族组患儿在术后24 h胸腔引流量(132.12±12.23)ml，浓缩红细胞用量(156.08±17.25)ml、血浆用量(180.15±15.13)ml与汉族组患儿相比差异具有统计学意义(均为P<0.05)。维族组患儿出血量和输血量均大于汉族组患儿，见表2。

2.3 凝血指标比较

维族和汉族组内与T1时间点比较，差异有统计学意义。维族组和汉族组PLT在T2、T3时点均低于T1，PT、APTT、TT在T2、T3时点均高于T1(P<0.05)，FIB在T2时点均降低(P<0.05)，在T3时点均高于T1水平(P<0.05)。维族组与汉族组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，维吾尔族小儿与汉族小儿PLT、PT、APTT、FIB、TT各项凝血指标之间差异无统计学意义，见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 术后24 h胸腔引流量、浓缩红细胞用量、血浆用量比较±s)

3 讨论

我国维吾尔族其基因型继承了中亚、欧洲人种的一些特点，具有一定的特殊性。我们研究维汉民族小儿ECC下的凝血差异，不仅有助于针对不同民族制定个体化用药方案，也对降低患儿术后死亡率，减少术后出血具有重要意义。

ECC引起PLT的功能障碍的原因是复杂的。首先，血液和CPB管道表面接触引发炎症反应，导致PLT激活与消耗，被激活的PLT大量滞留于肝、脾、肺等器官微循环内，进一步使PLT消耗。有研究指出，肝素涂层管道[5]对PLT有保护作用。其次，CPB转流中血液与管道直接接触导致血液有效成分被破坏，虽然，血液与空气直接接触并不会导致PLT激活[6]，但单独的负压吸引和血气接触相结合时会引起溶血。低温CPB能在更大程度上引起PLT的激活和功能损伤，但复温后，PLT功能会得到恢复[7-8]。Gallandat等[9]的研究证明，普通肝素会影响PLT聚集功能。此外，CPB机血液回输、血液稀释、转流时间、肝素-鱼精蛋复合体、麻醉药物七氟醚和异氟醚的应用等因素均会影响PLT功能[10]。有证据表明ECC结束后PLT的聚集能力约降低25%～77%。本研究中，维族组和汉族组在T2、T3时间点的PLT计数均低于T1，虽然在T3时点PLT计数仍未恢复到术前水平，但随着时间延长，PLT计数在T2、T3时点呈现出增长趋势，这一结果和赵岩岩等[11]研究一致。随着ECC引起PLT破坏减少的原因去除后，PLT计数开始恢复。

PT、APTT、FIB、TT是临床上检测凝血功能障碍的常用指标。APTT是内源性凝血系统的反应指标，反映了凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平。PT主要反映外源性凝血系统功能，反映了凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。FIB是反映纤溶系统变化的主要指标。TT反映凝血中FIB转化为纤维蛋白的过程。ECC可导致多种凝血因子的活性下降至术前水平的1/3～1/2，婴幼儿下降更为明显[12-14]。ECC中，人工心肺机、非生物材料的应用，预充液对血液的稀释、低温、肝素中和不全、鱼精蛋白过量等一系列因素均会导致凝血因子和纤溶系统紊乱。本研究中，维汉两组PT、APTT、TT在出室和术后24h较术前均延长，FIB在出室时较术前明显降低，术后24h恢复到术前水平以上，这表明ECC术后早期凝血因子消耗使血液呈现低凝状态，随着时间延长，纤溶系统亢进有发生血栓栓塞的风险。

表3 两组患儿3个时间点凝血指标比较±s)

本研究表明，两组间各项凝血指标差异无统计学意义。但术后24h胸腔引流量，浓缩红细胞用量、血浆用量维吾尔族组患儿均大于汉族组患儿。这和吴育等[15]的研究结果一致，认为术后出血量差异和ECC对凝血的影响无关。也可能由于样本量不足或不同麻醉医师对用血的评估判断不同，导致术后用血量不同。因此，要想得到更科学的论证，还应当加大样本量以及从维汉民族凝血因子途径着手进行研究。

利益冲突：无

[1] 刘小清，麦劲壮，庄建，等.先天性心脏病流行病学研究方法新认识[J].中国循环杂志，2011，26(1)：74-76.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2011.01.023.

LiuXQ，MaiJZ，ZhuangJ，etal.Anewunderstandingofepidemiologicalresearchmethodsofcongenitalheartdisease[J].ChineCircularJ，2011，26(1)：74-76.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2011.01.023.

[2]SadowskiSL.Congenitalcardiacdiseaseinthenewborninfant：past，present，andfuture[J].CritCareNursClinNorthAm，2009，21(1)：37-48.DOI：10.1016/j.ccell.2008.10.001.

[3] 刘鑫荣，周春霞，张海波，等.28例小儿先天性心脏病术后切口感染分析[J].中华胸心血管外科杂志，2016，32(5)：291-293.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2016.05.010.

LiuXR.ZhouCX，ZhangHB，etal.Analysisofpostoperativeincisioninfectionof28easesaftercongenitalheartsurgeryinchildren[J].ChinJThoracCardiovaseSurg，2016，32(5)：291-293.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2016.05.010.

[4]SchramkoAA，Suojaranta-YlinenRT，KuitunenAll，eta1．Rapidlydegradablehydroxyethylstarchsolutionsimpairbloodcoagulationaftercardiacsurgery：aprospectiverandomizedtrial[J]．AnesthAnalg，2009，108(1)：30-36.DOI：10.1213/ane.0b013e31818c1282.

[5]MahmoodS，BilalH，ZamanM，etal.Isafullyheparin-bondedcardiopulmo-narybypasscircuitsuperiortoastandardcardiopulmonarybypasscircuit[J].InteractCardiovascThoracSurg，2012，14(4)：406.DOI：10.1093/icvts/ivr124.

[6]ElsabbaghAM，ToomasianCJ，ToomasianJM，etal.Effectofairexposureandsuctiononbloodcellactivationandhemolysisinaninvitrocardiotomysuctionmodel[J].AsaioJ，2013，59(5)：474-479.DOI：10.1097/MAT.0b013e31829f0e6e.

[7]BøndingAJ，HvasAM，RavnHB.Markedchangesinplateletcountandfunc-tionfollowingpediatriccongenitalheartsurgery[J].PaediatricAnaesthesia，2014，24(4)：386.DOI：10.1111/pan.12347.

[8]OrtmannE，KleinAA，SharplesLD，etal.Point-of-careassessmentofhypoth-ermiaandprotamine-inducedplateletdysfunctionwithmultipleelectrodeaggr-egometry(Multiplate®)inpatientsundergoingcardiopulmonarybypass[J].AnesthAnalg，2013，116(3)：533-540.DOI：10.1213/ANE.0b013e31827cee88.

[9]GallandatHuetRC，deVriesAJ，CernakV，etal.Plateletfunctioninstoredheparinisedautologousbloodisnotsuperiortoinpatientplateletfunctionduringroutinecardiopulmonarybypass[J].PlosOne，2012，7(3)：e33686.DOI：10.1371/journal.pone.0033686.

[10] 池昊育，刘志刚，刘晓程，等.体外循环引起血小板损伤的相关因素分析[J].医学综述，2015，21(15)：2775-2777.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.032.

ChiHY，LiuZG，LiuXC，etal.Thefactorsaffectingplateletfunctionduringcardiopulmonarybypass[J].MedicalPecapitulate，2015，21(15)：2775-2777.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.032.

[11] 赵岩岩，杨璟，董培青.自体血逆行预充对体外循环期间血液有形成分影响的观察[J].中国体外循环杂志，2010，8(2)：86-89.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2010.02.004.

ZhaoYY，YangJ，DongPQ.Effectsofretrogradeautologousprimingonbloodcomponentsinadultssinglevalverepalcement[J].ChinJECC，2010，8(2)：86-89.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2010.02.004.

[12]KristensenKL，RauerLJ，MortensenPE，etal.Reoperationforbleedingincardiacsurgery[J].InteractCardiovascThoracSurg，2012，14(6)：709-713.DOI：10.1093/icvts/ivs050.

[13] 宋云海，徐卓明，朱丽敏，等.复杂先天性心脏病术后正性肌力药物的早期合理应用[J].中国心血管杂志，2010，15(4)：281-284.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2010.04.012.

SongYH，XuZM，ZuLM，etal.Reasonableapplicationofpositiveinotropicagentduringthepostoperativeperiodinpatientswithcomplicatedcongenitalheartdisease[J].ChinJCardiovascMed，2010，15(4)：281-284.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2010.04.012.

[14] 马依拉·买买提，谢侠，陈桂花，等.新疆地区先天性心脏病患儿对家长手术健康知识掌握情况的调查分析[J].新疆医科大学学报，2016，39(9)：1180-1182.DOI：10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.026.

MayilaMMT，XieX，ChenGH.etal.InvestigationonthecurrentsituationofsurgicalhealthknowledgeoverfamilymemberinXinjiangchildrenwithcongenitalheartdisease[J].JXinjiangMedUnivers，2016，39(9)：1180-1182.DOI：10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.026.

[15] 吴育，王志红，伍湘伊.汉族与维吾尔族患者体外循环下凝血指标的变化[J].临床麻醉学杂志，2011，27(1)：81-82.

WuY，WangZH，WuXY.ChangesofcoagulationparametersinpatientsundergoingcardiopulmonarybypassinHanandUygurpatients[J].JClinAnesthesiol，2011，27(1)：81-82.

(本文编辑：周白瑜)

Comparison of perioperative coagulation function in Uygur and Han nationality children with congenital heart disease

WangMingming，ZhangXi，SuShaojuan

DepartmentofAnesthesia，theFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China

Correspondingauthor：ZhangXi，Email：2857003010@qq.com

Objective To observe the changes of blood coagulation indexes between Uygur and Han children with congenital heart disease in Xinjiang undergoing cardiopulmonary bypass. Methods The 75 Uygur children and 75 Han children with congenital heart disease were randomly selected from our hospital.Blood samples were collected at preoperative，immediately and 24 h postoperation.Prothrombin time(PT)，activated partial thromboplastin time(APTT)，fibrinogen(FIB)，thrombin time(TT)were measured before and 3 hours after operation.Platelet(PLT)changes，as well as operation time，cardiopulmonary bypass time，24-hour chest drainage，concentrated red blood cells，plasma dosage and other general information were compared between the two groups. Results There were no significant differences in PT，APTT，FIB，TT，PLT between Uygur and Han children at different time points(allP>0.05).Postoperative 24 h chest drainage [(132.12±12.23)mlvs.(89.25±12.15)ml，t=2.521，P=0.015]，concentration of red blood cells [(156.08±17.25)mlvs.(102.12±12.21)ml，t=1.285，P=0.02]，plasma dosage [(180.15±15.13)mlvs.(110.28±20.25)ml，t=2.214，P=0.038] in Uygur children were significantly higher than those of Han children(allP<0.05).Conclusions There were no significant differences in blood coagulation indexes between Uygur and Han nationality children with congenital heart disease undergoing cardiopulmonary bypass.However，24 h postoperative，chest drainage，the amount of red blood cells and plasma infusions were higher in Uygur children than those in Han children.

Congenital heart disease； Extracorporeal circulation； Coagulation function

张希，电子信箱：2857003010@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.012

新疆维吾尔自治区自然科学基金项目(2015211C180)

2016-11-12)