魏淑飞，黄文勇，程 林，徐 晓，汪亮亮，曹 芳，李 婷

肝内肉瘤样胆管细胞癌1例

魏淑飞1，黄文勇1，程 林2，徐 晓1，汪亮亮1，曹 芳1，李 婷1

胆管肿瘤；肝内肉瘤样；病理学特征；免疫表型；病例报道

患者男性，66岁，因发现上腹部包块半个月入院。患者自觉进食后包块明显，有轻度压痛，无腹胀，恶心，呕吐。头腹部平扫+增强CT检查示肝左叶外侧见一类圆形多结节状低密度影，大小6.1 cm×6.8 cm，考虑肝脏少血供恶性肿瘤，胆管细胞癌可能性大(图1)，遂行左肝肿瘤根治性切除术(包括胆囊切除术)。

图1 上腹部增强CT检查，肝左外叶见一多结节状低密度影

病理检查 眼观：肝左外叶内见一肿物，大小8 cm×7 cm×5 cm，多结节状，切面灰白色，实性，质硬，部分呈蜂窝状。镜检：镜下见肿瘤由胆管细胞癌和梭形细胞肿瘤两种区域组成，癌区域细胞圆形或卵圆形，细胞异型明显，核空泡状，核分裂易见(>10/50 HPF)，排列呈巢状或片状间质浸润性生长，梭形细胞区域是由多量胖梭形细胞组成，排列呈束状或编织状，约占肿瘤成分的30%，两种成分移行过度(图2)，肿瘤组织中可见多灶坏死区域。免疫表型：两种区域肿瘤细胞均表达CK19(图3)、CK5/6(图4)、p63(图5)；CD34血管阳性，而vimentin、Calretinin、CD117、CK7、Glypican-3、Heppar-1均阴性，Ki-67增殖指数约60%。

②③④⑤

图2 肿瘤细胞与梭形细胞两种成分移行过度 图3 癌区与梭形细胞区CK19呈阳性，MaxVision两步法 图4 癌区与梭形细胞区CK5/6呈阳性，MaxVision两步法 图5 癌区与梭形细胞区p63呈阳性，MaxVision两步法

病理诊断：肉瘤样肝内胆管细胞癌(intrahepatic sarcomatoid cholangio carcinoma, ISCC)，12组淋巴结(1/9)见癌转移，胆囊未见肿瘤转移。

讨论 肝内胆管细胞癌是由类似胆管细胞组成的一类恶性肿瘤，可以来自于胆管上皮的任何部位[1-2]，是肝脏排名第二位的原发性恶性肿瘤，约占肝脏恶性肿瘤的15%[3]，其临床表现主要取决于肿瘤的生长部位、生长方式及生长速度等。全身不适、轻微腹痛及体重的减轻是其最常见的临床症状，其发病年龄及男女比例因地区不同而有所差异[4]，根据其生长方式可分为：肿块型、导管周浸润型及导管内生长型。ISCC是胆管细胞癌的一个罕见亚型，WHO(2010)胆管肿瘤分类将其定义为胆管癌有类似于梭形细胞肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤的梭形细胞区域，肿瘤内可见散在病灶，包括鳞状细胞癌[5]。有文献报道胆管细胞癌肉瘤样变的比例占4.5%[6]。目前，国内外对于ISCC的报道极为少见，因此对其正确认识及诊断尤为重要。

ISCC肿瘤通常是管内生长型，有时可见息肉，典型的肿瘤呈多结节状，切面实性，灰白色，有时可见黏液。肿瘤镜下由胆管细胞癌成分及肉瘤样成分组成，胆管细胞癌肿瘤细胞呈多边形，细胞大小不等，核大，核分裂及核仁可见，呈巢状、片状、小梁状或条索状排列。肉瘤样成分肿瘤细胞呈梭形或短梭形，类似梭形细胞肉瘤，排列呈束状或编织状，两种肿瘤细胞移行过渡。

本例肿瘤呈多结节状，切面实性，灰白色，部分区域呈蜂窝状，镜下示胆管细胞癌区与肉瘤样区可见移行过度。另外，肿瘤间质可见多量淋巴细胞浸润，肿瘤细胞呈浸润生长，胆囊示慢性胆囊炎。免疫表型：肿瘤两种区域均表达CK19、CK5/6、p63，CD34血管阳性，而vimentin阴性。

ISCC需与以下疾病进行鉴别。(1)肉瘤样肝癌：肿瘤可见癌和肉瘤样成分，肿瘤细胞形态不规则，胞质丰富呈巢状、条索状及束状排列，偶可见怪异的巨细胞，部分区域细胞呈短梭形或胖梭形，细胞异型性明显，核分裂易见，排列呈束状或漩涡状，两种成分可见移行区。但应用免疫组化鉴别分化不成熟的ISCC和肉瘤样肝癌是不可靠的。因此，应尽可能多处取材，在肉瘤样癌组织中找到典型的肝细胞癌或胆管细胞癌成分或区域，再用免疫组化加以鉴别。(2)胆管癌肉瘤：其特征是肿瘤由明确的癌区和肉瘤区组成，两个区域分界清楚，不见明显的移行区，癌区细胞呈圆形或卵圆形，排列呈巢状或条索状浸润性生长，核分裂易见；肉瘤区细胞短梭形，呈束状后编织状排列，癌区表达CK，而肉瘤区不表达。(3)间质瘤：其特征是多量增生的梭形细胞，上皮样细胞及偶尔可见的多形性细胞组成，排列呈条索状、束状或弥漫状，肿瘤细胞表达CD117、CD34及DOG-1。(4)孤立性纤维性肿瘤：其病理学特征是肿瘤以梭形细胞与不同比例增生的胶原纤维组织为主，良性肿瘤梭形细胞通常异型性小，核分裂象罕见，恶性肿瘤可见明显的细胞异型性及病理性核分裂象。(5)血管肉瘤：肿瘤组织具有多量增生的血管，肿瘤细胞呈梭形或多形性，核异型性明显，沿血管分布。肿瘤细胞表达vimentin、CD31、CD34及FⅧRAg，不表达CK。(6)肝原发性恶性纤维组织细胞瘤：临床较少见，肿瘤细胞梭形，排列呈编织状或席纹状，并伴不同程度坏死，免疫组化标记vimentin、CD68均呈强阳性。(7)恶性黑色素瘤梭形细胞型：其病理学特点为多量异型增生的梭形细胞排列呈漩涡状、编织状及束状，肿瘤细胞vimentin、HMB-45、S-100均阳性可资鉴别。

目前，肝内胆管细胞癌的治疗方式以手术切除为主[7]，肉瘤样胆管细胞癌的治疗方式与管内胆管细胞癌一致，但通常其发生、发展速度较快，较易发生转移，发现并确诊已多为晚期[6]，预后差。有文献报道，手术治疗后平均生存时间为6个月，仅个别肿瘤直径<2 cm患者肿瘤完整切除后，生存时间为1年[8]。因此，早发现、早诊断、早期手术完整切除肿瘤至关重要。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.034.html

九江学院附属医院1病理科、2神经内科，九江 332000

魏淑飞，女，硕士，医师。E-mail： weishufei0429@163.com 徐 晓，女，主任医师，通讯作者。E-mail： JJxuxiao@163.com

R 735.7

B

1001-7399(2017)03-0350-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.034

接受日期：2017-01-21