邓洁　黄力　黄冠宇　孙小聪　陈小玲

[摘要]目的 探讨俯卧位机械通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的临床效果及护理措施。方法 选取2012年1月～2015年12月收治入院的急性呼吸窘迫综合征患者82例作为研究对象，根据通气方法不同分为两组，对照组48例实施仰卧位机械通气，观察组34例实施俯卧位机械通气。观察两组患者PaO2、PaCO2、pH值、PaO2/FiO2的变化情况，并对两组患者平均上机时间、平均住院时间、不良事件发生率和死亡率进行分析统计。结果两组患者治疗前氧合指数、动脉血气等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、12、24h后观察组较对照组氧合指数、pH值改善非常明显，具有统计学意义（P<0.05）；观察组和对照组平均上机时间存在一定的差异，分别为13.8d和18.2d（P<0.05）；平均住院时间也非常的短，分别为21d和35d（P<0.05）；观察组不良事件发生率为5.88%，明显低于对照组12.50%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 俯卧位机械通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的疗效显著且安全性高，值得临床推广使用。

[关键词]俯卧位；仰卧位；机械通气；急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种比较常见的严重威胁患者生命的内科危重症，其临床发病率和病死率均较高。尽管近年来对其发病机制、治疗策略等研究有了很大的进展，但其病死率仍居高不下，可达36%～45%，甚至更高。ARDS由多种因素引起顽固性低氧血症是其主要临床特征。其病理生理改变大致相同，即肺泡毛细血管膜通透性增高，水分和血浆成分向间质及肺泡渗出，引起水肿；肺泡内渗出的含有纤维素的血浆成分，不仅使肺容积减少，也影响了肺泡表面活性物质的功能与数量，使肺泡表面张力增加，肺泡萎陷；/比例失调；肺顺应性降低，呼吸功增大；最终造成顽固性低氧血症，中晚期肺组织增生及纤维化。其主要治疗手段就是机械通气，运用保护性的肺通气措施，其中主要包括适宜的呼气末正压、限制性的平台压和小潮气量。但不同体位机械通气的治疗效果，不同俯卧位通气作为改善低氧血症的方法之一。本文针对俯卧位通气治疗ARDS的价值及护理措施进行分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本文资料来自于2012年1月～2015年12月收治入院的急性呼吸窘迫综合征患者82例作为研究对象，所有患者都给予有创机械通气，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的ARDS诊断标准。均符合以下条件：（1）临床上能除外心源性肺水肿和肺毛细血管楔壓≤18mm Hg；（2）排除标准血流动力学不稳定，腹腔高压，脊柱损伤，近期腹部手术，妊娠，严重气胸；（3）具有低氧血症；（4）呼吸窘迫；（5）急性起病，呼吸频速。根据通气方法不同分为两组，其中观察组，男20例，女14例，年龄19～75岁，平均（52.6±4.6）岁；病因：支气管扩张4例、重症肺炎17例、慢性支气管炎13例。对照组，男27例，女21例，年龄22～80岁，平均（54.9±6.7）岁，病因：支气管扩张6例、重症肺炎19例、慢性支气管炎23例。在性别、年龄还是病情方面，两组病患差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均采用常规护理干预，对照组实施常规仰卧位机械通气，观察组实施俯卧位机械通气。在治疗前后应该进行对照观察，在进行俯卧位前应该使用右美托咪定和异丙酚结合的方式保持Riker镇静躁躁动评分（SAS）在4～5分之间，并且彻底清除患者呼吸道分泌物，由医护工作人员5～6人分工进行，并且由1名主管医生或者经验较为丰富的护理人员站于患者头侧，其主要作用就是保护中心静脉管路和人工气道不会出现移动，患者两侧应该各站2人，安置好各种管道后应该让患者靠一边侧卧，再转变为俯卧位，在患者的膝部、髂部、胸部垫软垫或者枕头，应该尽可能的减少患者腹部压力。在患者俯卧后，将气管插管患者头偏向的一侧，气管切开患者头正中部位，手臂应该伸直放于身体或者头两侧。在此过程中如果患者气道痰量较多难以清除或者血流动力学不稳定等情况应该及时的改为仰卧位通气。对所有患者的动脉置管及中心静脉置管的血流动力学都应该进程监测，由护理工作人员在俯卧位前和停止俯卧位后的30min内采集动脉血气进行分析，观察并且记录患者俯卧位前后的SpO2、血压、心率、血管活性药剂量和血气分析指标，同时应该配对检验。

1.3护理方法

1.3.1生命体征观察 保证俯卧位通气的安全、有效在转换体位前要保证患者的血液动力学平稳，观察患者的心率，心律，有创动脉血压，中心静脉压等，并做好记录。转换体位前吸人纯氧2～5min，要有一名医师在场，翻转过程中密切观察患者的情况，在翻转患者时约束好双手，防止意外拔管。备好抢救药品及物品，发生意外及时抢救。

1.3.2皮肤护理 俯卧位时面部，眼部，两侧肩峰前侧面，两侧肋骨，乳部，髂前上棘部，膝，胫前，脚趾及会阴部位受压容易产生压疮。将患者床头抬高15度，头偏向一侧，用头圈固定。避免眼睛受压，每30min更换方向1次。气管切开患者采取头正中位，用特制的气垫圈支撑额部。软枕置于患者的肩部，髂部，膝部，双臂向上抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢放于舒适体位，每30min改变肢体摆放位置，并活动关节，同时更换受压部位软枕的位置。如遇瘦弱，肥胖等应加厚海绵垫，加宽加大垫枕使压强减小，缓解局部压力，预防皮肤受伤。

1.3.3心理护理 由于绝大部分患者病情危重，且伴有胸闷，气促，呼吸困难等症状使患者恐惧，焦虑，紧张，护士在对患者时采取积极救治的同时，细心，耐心做好患者的心理护理工作，对患者心理上安慰，生活上照料。尤其要做好家属的思想工作。特别是机械通气患者往往烦躁不安，口不能言，由于患者对疾病知识缺乏了解，容易出现紧张，焦虑，恐惧的情绪，因此，护理人员应态度亲切，耐心细致与患者进行必要的沟通，交流，鼓励其积极面对疾病，以最佳的心态配合治疗，取得满意的治疗效果。

1.4观察指标

观察两组患者PaO2、PaCO2、pH值、PaO2/FiO2的变化情况，并对两组患者平均上机时间、平均住院时间、不良事件发生率和死亡率进行分析统计。

1.5统计学方法

应用SPSS20.0版统计软件，计计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组机械通气2h后相关指标比较

两组患者治疗前氧合指数、动脉血气等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、12、24h后观察组较对照组氧合指数、pH值改善非常明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者不良时间比较

观察组和对照组平均上机时间存在一定的差异，分别为13.8d和18.2d（P<0.05）；平均住院时间也非常的短，分别为21d和35d（P<0.05）；观察组不良事件发生率为5.88%，明显低于对照组12.50%，且比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3.讨论

急性呼吸窘迫综合征病人机体内血流比例失调，肺内出现大量分流，可诱发低氧血症，增加相关并发症的发生风险，而影响到患者的预后。近年来，随着人口老龄化的发展和身体机能的减弱，急性呼吸窘迫综合征的发生率呈现出明显的增加态势，严重影响着公众的身体健康。机械通气是临床治疗急性呼吸窘迫综合征的常规手段之一，可显著改善机体氧合状况，提高患者生存率。但不同体位实施机械通气的治疗效果不同。机械通气的治疗策略在于提高肺容积，但如果应用不当会导致肺过度膨胀，或者肺泡反复开放和闭合导致呼吸机相关性肺损伤，在插管上呼吸机后，常规采取仰卧位通气，仰卧位时血流可能受重力影响分布于背侧从而导致通气血流比失调，在重力依赖区肺部实严重，患者选择俯卧位通气，当转俯卧位后血流将沿重力重新分布，全肺通气/血流比值更加匹配，同时腹侧水肿及肺不张程度可加重，但其程度远较背侧改善情况为轻。本研究结果显示两组患者治疗前氧合指数、动脉血气等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、12、24h后观察组较对照组氧合指数、pH值改善非常明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组和对照组平均上机时间存在一定的差异，分别为13.8d和18.2d（P<0.05）；平均住院时间也非常的短，分别为21d和35d（P<0.05）；观察组不良事件发生率为5.88%，明显低于对照组12.50%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示俯卧位机械通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的疗效显著且安全性高。另外，在俯卧位机械通气应用的同时，要求医护人員制定并实施预防护理措施，使用呼吸机时准备两套管道设备，每3d进行交替使用并进行消毒处理；对患者吸痰时遵循无菌原则，使用一次性吸痰管；还要对管道进行适当固定，避免发生脱管现象，尽量减少侵入性操作；病房内合理布局，保证安静、舒适、整洁，每日使用紫外线照射杀菌，定期开窗通风；严格限制探视时间和人数，避免发生交叉感染。空气消毒机进行空气消毒，接触病人严格手卫生等措施；抗生素的使用要根据痰液培养和药敏试验结果来选择，尽量不要联合用药；抗酸剂的使用要遵医嘱，护理人员要了解药物的机制，对患者进行用药指导，明确用药剂量、时间，并密切观察不良反应，积极进行防治；对患者实施营养支持，能够减少胃内细菌的定植数量，显著增强机体抵抗力，减少并发症的发生，为脱机提供有利条件。在不调整呼吸机参数的情况下，氧合指数改善明显，0.5h后开始明显好转，说明与其他的改善氧合的方式相比，其效果明显可靠。通过相关调查发现，俯卧位后患者的PaO2/FiO2和氧分压有了明显的上升，给氧浓度也可以适合的下降，同时，本组患者PaCO2也明显有所下降，与之前相比较，心率较快，可能是因为转化成仰卧位后，与部分患者所使用的镇静不够充分有一定的关系。俯卧位通气措施可以明显的改善患者的低氧血症，但是在很多研究中对患者死亡率没有任何影响，可能与患者在进行施俯卧位通气过程中出现人工气道、气道梗阻或者其他置管折叠弯曲、意外脱出等有一定的联系。一旦那患者出现这些意外就完全抵消了该措施产生的所有效益，因此，在实际进行过程中，应该专人看护，保证镇静充足，加强患者病情监测，防止各类置管出现意外滑落、折叠或者弯曲，尽可能的避免俯卧位通气措施带来的不利影响，有效的保证患者安全，提高治疗效果。因此，通过以上分析，俯卧位通气治疗在呼吸衰竭中应用，动脉血气及氧合指数分析改善非常明确，住院时间、上机时间有了明显的降低，具有良好的应用效果，在临床中值得推广应用。