林萍　郑丽芬　林一均

[摘要] 目的 对急性脑卒中患者住院时发生卒中后感染的特点进行分析，为临床寻找可控危险因素及预防急性卒中后感染提供证据支持。 方法 参照急性卒中后感染的诊断标准连续收集2013年1月1日～2015年12月31日温州市人民医院神经内科住院治疗的604例急性脑卒中患者，对其病历进行数据研究，通过单因素及多因素非条件Logistic回归分析，找出与卒中后感染相关的独立危险因素。 结果 纳入病例中卒中后感染的总感染率为21.2%，主要感染部位为下呼吸道感染（17.9%）、泌尿系感染（3.1%）。多因素非条件Logistic回归分析发现年龄≥65岁、住院期间有侵入性操作、使用镇静类药物、未使用β受体阻滞剂、洼田饮水试验≥3分、NIHSS评分≥15分、ADL评分<50分、超敏CRP≥5 mg/L是卒中后感染发生的独立危险因素（P<0.05或P<0.01）。 结论 卒中后感染发生与多种危险因素相关，临床诊疗决策应当将卒中后感染纳入管理规范，以改善患者近期预后。

[关键词] 急性脑卒中；卒中后感染；感染；危险因素

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）36-0005-05

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of post-stroke infection in hospitalized patients with acute stroke， and to provide evidences for the prevention of acute post-stroke infection and looking for the controllable risk factors. Methods According to the diagnostic criteria of acute post-stroke infection， 604 patients with acute stroke admitted to the Department of Neurology， Wenzhou People's Hospital from Jan 1， 2013 to Dec 31， 2015 were included in the study. Univariate and multivariate unconditional Logistic regression analysis to identify independent risk factors associated with post-stroke infection. Results The total infection rate of post-stroke infection was 21.2%. The major infection sites were lower respiratory tract infection （17.9%） and urinary tract infection （3.1%）. Multivariate unconditional Logistic regression analysis found that patients age ≥65 years， with invasive procedures during hospitalization， sedative drugs， no β blockers， kubota drinking water test score≥3 points， NIHSS score≥15 points， ADL score<50 points and high sensitivity CRP≥5 mg/L were the independent risk factors of post-stroke infection（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Post-stroke infection is associated with multiple risk factors. Clinical decision-making should incorporate post-stroke infection into management practice to improve short-term prognosis of patients.

[Key words] Acute stroke； Post-stroke infection； Infection； Risk factors

脑卒中是一种以脑组织出现缺血性或出血性损伤为主要病理表現的急性脑血液循环障碍性疾病，发病迅速，预后不良，其高致残率给患者及家庭带来沉重的负担[1]。随着多项临床研究的深入，多数脑卒中患者并非因为卒中而死亡，而是因为各种并发症的出现而致死亡[2，3]。研究提示卒中并发感染严重影响患者的神经功能预后，并导致死亡风险增高，是脑卒中患者死亡的主要原因[4]。

卒中后感染首先由Vargas于2006年提出[5]，随后Emsley和Hopkins等对其定义进行了完善，提出了卒中后感染的定义：感染的发生和卒中相关，在卒中发生时无感染征象，也未处于感染潜伏期，而在卒中发生48 h后出现的各种感染[6]。国外研究显示，20%左右的卒中患者均合并有不同程度的感染，且患者发生感染的时间多在卒中发生7 d内[7]。本研究分析卒中后感染发生的特点及独立危险因素，并探讨其与预后的关系，以为临床建立卒中后感染患者的独特管理模式、改善患者预后提供一定的理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2013年1月1日～2015年12月31日于温州市人民医院神经内科住院治疗的604例急性脑卒中患者。急性脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》标准[8]，《美国心脏病协会、美国卒中协会自发性脑出血管理指南》[9]及第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑出血的诊断标准[10]。目前尚无急性脑卒中后感染统一诊断标准，参照如下：（1）急性脑卒中发病48 h后至7 d内出现的各种部位的感染；（2）急性脑卒中后感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断，各部位感染诊断标准可参照2001版《医院感染诊断标准（试行）》[11]。

1.2 纳入标准

（1）发病在24 h以内的急性脑卒中的患者；（2）符合急性缺血性脑卒中和急性出血性脑卒中诊断标准者；（3）卒中类型包括：①缺血性脑卒中患者：包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。②出血性脑卒中患者：包括脑出血、蛛网膜下腔出血。（4）包括反复卒中的患者。

1.3 排除标准

（1）发病至入院时间超过24 h的脑卒中患者；（2）卒中前或卒中48 h内合并感染者；（3）合并有严重免疫系统疾病者；（4）患有各种急慢性炎症、肿瘤者。

1.4 研究方法

制定脑卒中患者感染情况调查表，对纳入患者进行一般情况及感染情况统计，通过单因素及多因素分析，筛选出卒中后感染的独立危险因素。最后比较感染患者和非感染患者入院时及治疗21 d后的神经功能量表评分。

1.5 统计学分析

所有资料进行汇总后均输入计算机，采用统计学软件SPSS 19.0进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，采用Z检验或配对t检验，计数资料以构成比和率表示，采用χ2检验，先进行单因素分析，并拟合多因素非条件Logistic回归模型，调整相关的混杂因子，寻找急性卒中后感染的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1急性脑卒中患者的一般情况

本研究共纳入急性脑卒中患者604例，其中男372例，占61.6%，女232例，占38.4%，年龄35～89岁，平均（67.9±13.5）岁。其中缺血性脑卒中患者544例，占90.1%，出血性脑卒中患者60例，占9.9%。发病时间1～24 h，平均（10.9±7.2）h。急性脑卒中患者男性比例多于女性，而缺血性卒中患者比例要高于出血性卒中，患者从发病至就诊时间波动范围较大，多数缺血性脑卒中患者均超过了最佳治疗时间窗。

2.2 急性脑卒中患者卒中后感染情况

卒中后感染的感染率为21.2%，主要感染部位有下呼吸道感染（17.9%）、泌尿系感染（3.1%）。见表1。

2.3 急性脑卒中患者卒中后感染细菌菌种情况

卒中后感染的细菌菌种较多，其中肺炎克雷伯菌肺炎亚种所占比例较高，占总病例数的4.3%。见表2。

2.4 急性脑卒中患者卒中后感染真菌菌种情况

卒中后感染可合并有真菌感染，其中白色念珠菌感染最多，占总病例数的6.1%。见表3。

2.5 影响急性脑卒中后感染发生的单因素分析结果

通过临床观察及文献报道纳入可能的影响因素，采用χ2检验，其中有15项因素与卒中后感染相关，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表4。

2.6 影响急性脑卒中后感染发生的多因素非条件Logistic回归分析结果

本研究行单因素分析后，又对其进行二分类多因素非条件Logistic回归分析，显示有8项因素是卒中后感染的独立危险因素，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表5。

2.7 影响急性脑卒中后感染发生的相关因素交互作用结果

在多因素分析所得的独立危险因素的基础上，分别对各因素进行两两交互作用分析，取α=0.05水平，发现侵入性操作与洼田饮水试验、侵入性操作与ADL评分<50分、侵入性操作与应用镇静类药物存在正交互作用。见表6。

2.8 急性脑卒中后感染者和非感染者入院时及治疗21 d后NIHSS评分比较

分别比较入院时及治疗21 d后感染组和未感染组的NIHSS评分，并比较治疗前后NIHSS评分的变化。结果提示入院时及治疗21 d后感染组的NIHSS评分均高于未感染组，差异有统计学意义（P<0.01）。两者各组内前后比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表7。

2.9 急性脑卒中后感染者和非感染者入院时及治疗21 d后ADL评分比较

分别比较入院时及治疗21 d后感染组和未感染组的ADL评分，并比较治疗前后ADL评分的变化。结果提示入院时及治疗21 d后感染组的ADL评分均低于未感染组，且差异有统计学意义（P<0.01）。两者各自组内前后比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表8。

3 讨论

3.1 卒中后感染的特点及分析

本研究得出卒中后感染的感染率为21.2%，感染部位主要为下呼吸道感染、泌尿系感染。急性脑卒中患者多伴有意识障碍、吞咽功能障碍和肢体功能障碍；另外，在急性脑卒中的治疗中使用脱水剂或利尿剂，易引起痰液黏稠，导致呼吸道排痰不畅，增加感染几率[12]。同时气管切开、插管等侵入性操作，可破坏呼吸道屏障功能，增加感染几率。泌尿系感染的发生可能与卒中患者出现尿失禁或尿潴留相关，而泌尿系的侵入性操作如留置导尿管也增加了外界细菌进入泌尿系的风险。

本研究发现卒中后感染的病原菌多数为条件致病菌，Prass K等[13]于2003年提出了卒中所引起的免疫抑制综合征（Stroke-induced immunodepression system，SIDS），该研究发现卒中后的动物模型存在严重的免疫防御能力缺陷，特点是快速持久的细胞免疫功能抑制[14-16]。在脑卒中后感染的动物模型研究中，脑卒中后感染发生较为迅速，往往在诱导的脑缺血动物模型中，数小时即可出现免疫功能抑制状态，且持续时间较长[17]。从而使机体防御能力下降，易引起条件致病菌感染。

3.2 卒中后感染的危险因素及分析

本研究通过单因素及多因素分析了影响卒中后感染发生的危险因素，多因素非条件Logistic回归分析结果显示：年龄≥65岁的脑卒中患者更容易发生卒中后感染，随着年龄增大，患者抗病防御能力降低，各脏器储备能力差，且多伴有多种基础疾病，因此，对于此类患者应特别注意防范感染的发生。侵入性操作使气道或泌尿道与外界环境直接相通，黏膜的防御功能基本丧失，细菌入侵，导致卒中后感染。诸多研究证实，急性脑梗死后血脑屏障破坏，释放大量促炎细胞因子，通过细胞间隙扩散或通过脑脊液、血液直接激活下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经系统和副交感神经系统[18]。急性缺血性脑卒中引起的交感神经系统激活，可降低感染的阈值和增加感染的风险[19]，交感神经可促进神经末梢或肾上腺髓质释放兒茶酚胺，通过对免疫细胞的影响，引起明显的免疫抑制。有研究指出β受体阻滞剂能降低血清中儿茶酚胺水平，从而改善体内过度激活的交感神经状态，降低卒中相关性感染的发生[20]。镇静类药物一方面可以减轻躁动状况，另一方面由于抑制咳嗽反射，气道排出分泌物的能力减弱，增加了感染发生风险。吞咽功能障碍可引起饮水呛咳、食物滞留，导致异物吸入，从而增加卒中后感染的发生风险。卒中后感染与神经功能缺损严重程度及日常生活活动能力下降的严重程度相关。中枢神经系统功能损害越重，日常生活能力越低下，卒中后感染的发生风险越高。超敏CRP与卒中后感染发生十分相关，CRP的升高通常指机体处于一种应激状态，因此，临床针对CRP增高的患者应予以高度重视。

对卒中后感染发生的独立危险因素进行交互作用研究时提示，在吞咽功能障碍、日常生活能力低下的患者中应尽量避免侵入性操作，如无绝对适应证的情况下应尽量避免镇静类药物的使用。

3.3 卒中后感染对神经功能的影响

本研究并不能说明感染加重了神经功能缺损及日常生活能力的下降，而是反映卒中后出现感染的这类患者群体有着更严重的神经功能缺损症状、更低下的日常生活能力这一特点，且无论感染与否，两者均会随着治疗时间而逐渐恢复，从两者治疗后的数据上看，感染组不如未感染组，说明感染在一定程度上影响了卒中后神经功能及日常生活能力的恢复情况，但卒中的严重程度与卒中后发生感染是否相关还需要进一步研究以证实。

综上所述，对于急性脑卒中患者应予以高度重视，在卒中患者的管理中应当将卒中后感染纳入其中，全面系统的对卒中患者进行感染危险因素的分析与评估，从多方面入手降低卒中患者的感染风险，提高患者预后。

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（收稿日期：2016-08-23）