唐爱平，陈金保，胡军，赵仕浩

(铜陵市人民医院，安徽铜陵244000)

不同剂量右美托咪定用于腰-硬联合麻醉对老年髋部手术患者镇静效果的影响

唐爱平，陈金保，胡军，赵仕浩

(铜陵市人民医院，安徽铜陵244000)

目的 观察不同剂量右美托咪定用于腰-硬联合麻醉对老年髋部手术患者镇静效果的影响。方法 选择100例老年髋部手术患者，随机分为对照组、D1组、D2组、D3组各25例。均采取腰-硬联合麻醉，L3～4间隙注入0.5%布比卡因9 mg行腰麻，留置硬膜外导管，控制麻醉最高平面在T8～T10。麻醉平面固定后，对照组泵入生理盐水，D1、D2、D3组先以右美托咪定负荷量1 μg/kg泵入10 min，然后分别以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)维持剂量持续泵入。采用Ramsay评分评估镇静程度，记录各组麻醉开始前(T1)、麻醉平面固定后(T2)以及静脉用药后5 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)时的Ramsay评分、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)。术后24 h随访，评价患者用药后至手术结束前对手术操作的顺行性遗忘程度。结果 T4～T6时，D1、D2、D3组Ramsay评分明显高于T1、T2时(P均<0.05)，T1～T3时D1、D2、D3组Ramsay评分无统计学差异，各组术中SpO2较术前均无明显下降(P均>0.05)，与T1时比较，T3～T6时D1、D2、D3组MAP、HR降低，D3组低于D1、D2组(P均<0.05)；术后24 h随访，D1、D2、D3组顺行性遗忘程度高于C组(P均<0.05)。结论 老年髋部手术患者腰-硬联合麻醉过程中静注1 μg/kg右美托咪定后0.4 μg/(kg·h)持续输注对循环系统和呼吸系统的影响较小，镇静效果较好，顺行性遗忘程度高。

髋部手术；老年人；右美托咪定；腰-硬联合麻醉；镇静效果；顺行性遗忘

随着我国进入老年化社会，老年手术患者越来越多。由于老年患者器官功能退化，手术麻醉对其影响较大，呼吸系统及心血管系统等方面的并发症发生率较高，麻醉过深易导致呼吸抑制[1，2]，故老年患者宜采取清醒麻醉的方式。腰-硬联合麻醉神经阻滞完善，镇痛效果确切，对生理干扰小，局麻药用量少，但易产生焦虑、恶心等不良反应及不良记忆[3，4]。在麻醉过程中，可通过静脉输注镇静药物诱导患者对手术过程中的不良经历产生遗忘效应，称之为顺应性遗忘。间断静脉输注镇静药物无法准确把握镇静深度，消除不良记忆效果不佳且对血压影响较大，呼吸抑制较明显[5，6]。右美托咪定为α2肾上腺受体激动药，其在发挥镇静作用的同时方便唤醒，同时具有一定的顺行性遗忘作用，对血流动力学及呼吸系统影响较小，不良反应发生率较低；但输注剂量过大或速度过快时易发生心动过缓[7，8]。本研究观察了不同剂量右美托咪定腰-硬联合麻醉对老年髋部手术患者镇静效果及顺行性遗忘作用影响，为老年手术患者术中镇静药物的选择及优化方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年4月～2016年3月我院收治的100例65～75岁、ASA(美国麻醉医师协会)分级Ⅰ～Ⅱ级、拟行腰-硬联合麻醉择期髋部手术患者。排除标准：BMI>35 kg/m2、循环系统及呼吸系统疾病者、窦性心动过缓者、神经系统疾病者、滥用精神类药物者、精神异常者、高血压未正规控制者、右美托咪定相关禁忌证者。将患者随机分为对照组、D1组、D2组、D3组各25例。对照组年龄(66.6±5.4)岁，BMI(20.1±1.2)kg/m2；D1组年龄(68.2±6.1)岁，BMI(19.8±1.3)kg/m2；D2组年龄(67.5±5.8)岁，BMI(20.3±0.9)kg/m2；D3组年龄(68.7±6.3)岁，BMI(20.5±0.8)kg/m2。四组年龄、BMI具有可比性。本研究通过医院伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，开放上肢静脉，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉前半小时静滴羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液6～8 mL/kg扩充血容量。右侧卧位，选择L3～4为穿刺点，行硬膜外腔穿刺，插入腰穿针至蛛网膜下腔，流出脑脊液后，接针筒注入0.5%布比卡因9 mg，留置硬膜外导管，控制麻醉最高平面在T8～T10，面罩给氧3～5 L/min。蛛网膜下腔麻醉平面固定后，对照组泵入生理盐水；D1、D2、D3组以右美托咪定负荷量1 μg/kg泵入10 min，然后分别以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)维持剂量持续泵入，手术结束前10 min停止。术中若血压低于基础血压的20%则给予麻黄素6 mg或去氧肾上腺素40 μg静注，若HR低于50次/min则给予阿托品0.2 mg静注。四组麻醉时间、手术时间比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.3 观察指标 采用Ramsay评分评估镇静程度，患者烦躁不安为1分；安静合作为2分；嗜睡，对指令反应敏捷但声音含糊为3分；睡眠状态，可唤醒为4分；对呼叫反应迟钝为5分；深睡或麻醉状态，呼唤无反应为6分[6]。记录麻醉开始前(T1)、麻醉平面固定后(T2)及静脉用药后5 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)时的MAP、HR、SpO2、Ramsay评分。记录患者用药后至手术结束前对手术操作的遗忘程度，对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆为无遗忘；经提示能部分回忆为不完全遗忘；经提示也不能回忆为完全遗忘[7]。

2 结果

2.1 四组不同时点Ramsay评分比较 D1、D2、D3组随时间延长，泵入右美托咪定剂量增加，Ramsay评分增加，镇静程度加深，T4～T6时，D1、D2、D3组Ramsay评分明显高于T1、T2时(P均<0.05)，D3组较D1、D2组升高(P均<0.05);T1～T3时D1、D2、D3组Ramsay评分无统计学差异。见表1。

表1 四组不同时点Ramsay评分比较(分，

注：与同组T1比较，aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05；与D1组同时点比较，cP<0.05；与D2组同时点比较，dP<0.05。

2.2 四组不同时点MAP、SpO2比较 四组术中SpO2较术前均无明显下降(P均>0.05)。与T1时比较，T3～T6时D1、D2、D3组MAP降低，D3组较D1组降低(P均<0.05)。见表2、3。

表2 四组不同时点SpO2比较

表3 四组不同时点MAP比较

注：与同组T1比较，aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05；与D1组同时点比较，cP<0.05。

2.3 四组不同时点HR比较 与T1时比较，T3～T6时D1、D2、D3组HR降低，T5、T6时D3组低于D1、D2组，D2组低于D1组(P均<0.05)。见表4。

2.4 四组术后顺行性遗忘程度比较 术后24 h随访，D1组无遗忘6例，不完全遗忘7例，完全遗忘12例，完全遗忘率为48%；D2组分别为2、7、16例及64%；D3组分别为3、5、17例及68%；对照组分别为25、0、0例及0。D1、D2、D3组完全遗忘率均高于对照组(P均<0.05)，D1、D2、D3组间两两比较P均>0.05。

表4 四组不同时点HR比较(次

注：与同组T1比较，aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05；与D1组同时点比较，cP<0.05；与D2组同时点比较，dP<0.05。

3 讨论

腰-硬联合麻醉过程中，患者容易产生恶心、焦虑、呕吐等不良反应，尤其是老年患者，常出现呼吸不稳定、循环波动等[9]，影响预后。手术过程中使用镇静药物可抑制交感神经兴奋，降低儿茶酚胺分泌，从而减少上述不良反应[10]。右美托咪定为新型镇静药物，可用于高风险患者及非气管插管患者的镇静、镇痛和催眠[11]；并且可显著提高患者对手术及周围环境等不良刺激的遗忘程度。右美托咪定用于腰-硬联合麻醉术中镇静安全有效，但负荷剂量相对偏大，临床应用时需严密观察，老年患者的手术中应用右美托咪定较安全，具有一定的镇静作用，但负荷剂量相对偏大，会明显减慢HR[12，13]。本研究显示，随时间延长和右美托咪定剂量增加，Ramsay评分增加，镇静程度加深，T4～T6时，D1、D2、D3组Ramsay评分明显高于T1、T2时，T3时D1、D2、D3组Ramsay评分无统计学差异，表明右美托咪定的镇静效应随输注剂量的增加和输注时间的延长而增加。四组术中SpO2较术前均无明显下降，较高剂量的右美托咪定可加深患者的镇静深度，而对患者呼吸无抑制。与T1时比较，T3～T6时D1、D2、D3组MAP、HR降低，D3组降低显著，因为右美托咪定大剂量使用时其直接作用于心血管系统的α1受体，致使反射性HR减慢，对于老年患者若存在窦房结病变或迷走神经兴奋时更容易产生心动过缓。术后24 h随访，D1、D2、D3组完全性顺行遗忘率均高于对照组。提示右美托咪定腰-硬联合麻醉用于老年髋部手术患者镇静效果较好，具有一定顺行性遗忘作用，高、中剂量右美托咪定清醒镇静效果较好，可较好地消除患者术中不良记忆，但高剂量组对MAP、HR的影响较明显，而中剂量组对MAP、HR的影响较高剂量组小，不良反应发生概率低于高剂量组，因此静注1 μg/kg右美托咪定后0.4 μg/(kg·h)持续输注是老年髋部手术患者腰-硬联合麻醉更为合适的镇静方式。

综上所述，老年髋部手术患者腰-硬联合麻醉过程中静注1 μg/kg右美托咪定后以0.4 μg/(kg·h)持续输注对循环系统和呼吸系统的影响较小，镇静效果较好，顺行性遗忘程度高，是更为合适的镇静方式。

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