郑继会，胡思斌，张永波，刘道阔，马 杰，苑 娜，邓海峰，刘德峰

·经验交流·

应用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折

Treatment of children’s radial neck fracture with elastic intramedullary nail

郑继会，胡思斌，张永波，刘道阔，马 杰，苑 娜，邓海峰，刘德峰

2010年8月～2014年6月应用弹性髓内钉治疗O’Brien分型中重度移位的儿童桡骨颈骨折28例，随访时间6～14个月，平均10个月，骨折全部愈合，平均愈合时间8周，无骨不连、神经损伤发生，末次随访肘关节活动度良好。按Metaizeau疗效评价标准：优17例，良9例，可2例，优良率92.9%。应用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折具有创伤小、固定可靠、不损伤骨骺、恢复快、功能良好等优点，是治疗儿童桡骨颈骨折的一种有效方法。

桡骨颈骨折； 弹性髓内钉； 儿童

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.018

儿童桡骨颈骨折是儿童创伤时很常见的骨折，好发于4～14岁，占儿童肘关节损伤的5%～10%[1]，影像学多表现为桡骨头倾斜或完全移位，O’Brien分型中轻度多非手术治疗，而中重度移位切开复位内固定损伤大，影响肘关节及前臂功能。笔者医院从2010年8月～2014年6月应用弹性髓内钉治疗O’Brien分型中重度移位的儿童桡骨颈骨折28例，疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组28例，其中男性18例，女性10例；年龄4～14岁，平均8岁。右侧16例，左侧12例，均为单侧。均有坠落或摔伤史，肘关节肿胀，桡骨头投影区压痛，肘关节屈伸及前臂旋转活动受限。术前检查肘关节正侧位片可明确桡骨颈骨折，肘关节CT平扫及三维重建详细显示了移位方向及程度，所有病例为O’Brien分型中重度。

2 手术方法 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患儿仰卧位，患肢外展置于手术桌上常规消毒铺单，取桡骨远端骺板近端1～2cm做桡背侧切口1.5～2cm，止血钳钝性分离皮下组织至骨膜，这样可以避免损伤桡神经浅支，切开骨膜，然后在C型臂X线机监测下于桡骨远端骺板近端骨锥开口，骨锥先垂直骨干刺破皮质后与桡骨干呈30°～45°向近端刺入髓腔，将弹性髓内钉用手柄插入髓腔直至骨折端，然后术者一手牵引患肢，另一只手拇指置于桡骨头位置推挤桡骨头，同时旋前旋后前臂辅助复位，大部分患儿可达满意复位，少数残留关节面倾斜或者旋转可利用弹性髓内钉的弯头顶起或旋转手柄改变髓内钉弯头的方向校正，极少数需要用骨圆针经皮撬拨协助复位。髓内钉插入后屈伸肘关节、旋转前臂可见复位没有丢失，弹性髓内钉尾部折弯，保留约5mm埋于皮下，冲洗缝合。

3 术后处理 术后屈肘90°石膏托固定于功能位，2周后拆石膏练习肘关节屈伸及前臂旋前旋后功能。

4 结果 本组病例随访时间6～14个月，平均10个月，骨折全部愈合，平均愈合时间8周，无骨不连、神经损伤发生，末次随访肘关节功能按Metaizeau法评价：(1)优：活动不受限；(2)良：肘关节屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；(3)可：肘关节屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；(4)差：肘关节屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。按Metaizeau疗效评价标准：优17例，良9例，可2例，优良率92.9%。典型病例见图1。

图1 患者男性，9岁，跌倒致右侧桡骨颈骨折。a、b.术前正侧位X线片；c、d.术后第3天正侧位X线片；e、f.术后2个月外旋、内旋功能;g、h.术后2个月伸肘、屈肘功能

讨 论

儿童桡骨颈骨折临床较常见，桡骨头骺的血液供应主要来自桡动脉返支和骨间上动脉所形成的骨膜动脉网，通过干骺端进入桡骨头骺，骨折后桡骨头骺血供易受破坏，反复手法复位或切开复位进一步损伤环状韧带及周围软组织[2]，血供遭到二次打击，容易导致骨折不愈合、骺早闭甚至桡骨头坏死。近年来，随着微创理念的深入、微创技术的发展，越来越多的儿童骨折采用微创手术治疗。弹性髓内钉就是微创生物学固定的代表之一，自20世纪70年代开始应用以来，在儿童骨折的应用发展尤为迅速。特别是儿童四肢长骨骨折[3]，弹性髓内钉的应用十分普及，随着技术的发展，弹性髓内钉在儿童干骺端骨折应用也越来越多。

儿童桡骨颈骨折大部分属于关节内骨折，同时又有骨骺的存在，因此应在尽量少影响骨骺的情况下达到解剖复位或接近解剖复位[4]，否则会影响到肘关节的屈伸以及前臂的旋转功能。而传统的手法复位石膏外固定对于O’Brien分型中重度移位的复位很难满意或复位丢失，因为大部分骨折患儿桡骨颈均有不同程度的嵌插和压缩，同时可能伴有周围关节囊撕裂，复位后由于缺少支撑会再移位倾斜。弹性髓内钉不但可以起到固定作用，还可以协助复位，给因为压缩而缺少支撑的部位提供支撑，使良好的位置得以维持[5]。

手术体会：(1)术前详细阅读影像学资料，了解骨折的移位方向，制定好手术计划；(2)按手术计划复位，不要完全依赖弹性髓内钉复位，应先手法复位，复位不足可通过弹性髓内钉的弯头顶起支撑或旋转复位；(3)通过弹性髓内钉的弯头旋转复位力求一次成功，反复旋转会使桡骨头呈蛋壳样变，难以有效固定；(4)固定的术者与助手配合，这样在复位及进钉过程中配合默契，不但可以获得更好的复位效果、更短的手术时间，而且可以使医患的放射线暴露降至最少。

总之，应用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折具有创伤小、固定可靠、不损伤骨骺、恢复快、功能良好等优点，是治疗儿童桡骨颈骨折的一种有效方法。

[1] 罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，2008:220.

[2] 唐颖，郭庆山，陈辉,等.儿童尺桡骨骨折微创治疗[J].创伤外科杂志,2011,13(5):395-397.

[3] 罗冬冬，张树茂.闭合复位弹性髓内针固定尺骨治疗BadoⅠ型及Ⅱ型儿童新鲜孟氏骨折[J].中国骨伤,2016,29(1):64-67.

[4] 罗永忠，吴波跃，赵新刚,等.弹性髓内钉联合经皮撬拨治疗Judet Ⅲ/Ⅳ型儿童桡骨颈骨折的临床观察[J].中国矫形外科杂志,2014,22(8):758-759.

[5] 杨晓东，唐学阳，蒋欣，等.两种内固定方式治疗儿童长骨骨干良性病理性骨折的比较研究[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(6):712-716.

(本文编辑： 黄小英)

061001 河北，河北医科大学附属河北省沧州中西医结合医院创伤一科

1009-4237(2017)04-0296-02

R 726.8

B

2016-01-22；

2016-06-20)