金 鑫,施大卫，焦峰军，张永利，方 锐，关 凯

·短篇论著·

96例经皮椎体后凸成形术后骨水泥渗漏分析

金 鑫,施大卫，焦峰军，张永利，方 锐，关 凯

目的 回顾性观察经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗骨质疏松性压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 发生骨水泥渗漏的影像学特点，探讨PKP治疗OVCF并发骨水泥渗漏对临床疗效的影响。方法 2011年5月～2014年6月行PKP的OVCF患者共278例286个椎体，均行术中C型臂监测、术后X线片及CT检查以明确是否存在骨水泥渗漏，以及骨水泥渗漏的分型。发生骨水泥渗漏的96例102椎作为A组，男性28例，女性68例；年龄47～85岁，平均65.8岁；未发生骨水泥渗漏的182例184椎作为B组，男性48例，女性134例；年龄45～86岁，平均67.3岁。统计学分析比较两组术后椎体高度恢复、Cobb角变化，以及术前、术后、随访时腰背部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。结果 A组渗漏入椎管内28椎占27.5%，其中通过椎基静脉孔渗漏为26椎占25.5%，通过破裂的椎弓根渗漏入椎管2例占2.0%；渗漏入椎间隙内32例占31.4%；渗漏入其他部位(椎体侧方前方、椎旁静脉以及经针道渗漏)42例占41.1%。A组骨水泥注入量大于B组，有统计学意义(P<0.05 )，两组术后椎体高度恢复、Cobb角变化以及术前、术后、随访时VAS无统计学差异(P>0.05 )。结论 PKP常发生骨水泥渗漏，可能与注入骨水泥量过多有关；椎基静脉孔和椎体上终板是骨水泥渗漏的主要部位；骨水泥渗漏与椎体高度、Cobb角及患者疼痛缓解关系不明显。

骨质疏松性压缩骨折； 经皮椎体后凸成形术； 骨水泥； 渗漏； 并发症

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compress fracture，OVCF)是老年人群好发疾病，研究发现年龄>50岁女性人群中，OVCF的患病率高达26%[1]，严重影响患者的生活质量，甚至导致患者丧失生活自理能力，已成为老年患者高致死率和致残率的疾病之一[2]。

目前经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗OVCF的最常用方法[3-4]，通过椎弓根或椎弓根旁穿刺，球囊撑开复位并注入骨水泥，可以迅速缓解疼痛，稳定脊椎，并且还可以部分恢复椎体高度，矫正椎体后凸畸形，具有明显比非手术治疗更好的疗效，已广泛应用于临床。但是关于PKP并发症的报道并不少见，其中主要与骨水泥的渗漏有关，有研究发现PKP术中骨水泥渗漏率为19%～65%[5]。笔者通过术中C型臂监测、术后X线片及CT检查明确骨水泥渗漏主要类型与并发症以及伤椎高度恢复、后凸畸形矫正以及患者疼痛缓解的关系。

临床资料

1 一般资料

选择2011年5月～2014年6月收治的278例行PKP的OVCF患者，共286个伤椎。其中骨水泥渗漏的96例102椎作为A组，男性28例，女性68例；年龄47～85岁，平均65.8岁。无骨水泥渗漏的182例184椎作为B组，男性48例，女性134例；年龄45～86岁，平均67.3岁。主要表现为轻微创伤引起的腰背痛，疼痛常常位于胸腰椎，翻身、行走等活动时疼痛加重，局部有叩压痛。所有患者术前均伤椎X线片检查、骨密度检查，术中C型臂监测，术后X线片及CT检查以及术后病理检验明确诊断为OVCF。

2 方法

患者取俯卧位，常规消毒铺巾，C型臂X线机透视下定位，确定责任脊椎，消除椎体双边双凹影，采用标准正位像，以1%利多卡因进行局部浸润麻醉，麻醉满意后取0.5cm手术切口，穿刺点为横突中点与椎弓根外缘影交点外侧1～4mm，以10°～ 30°的穿刺外倾角，根据椎体前中1/3与椎弓根中点虚拟连线调整进针头倾角，穿刺针进入椎体后缘1～2mm，确保穿刺针尖不超过椎弓根内缘投影，以导针插入达椎体中线前中1/3的靶点，插入工作套管至椎体后缘前2～3mm，插入钻头达到靶点，置入球囊，并缓慢注入造影剂，恢复伤椎高度，避免压力超过250psi，配置聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，持续反复标准正侧位透视下，待骨水泥凝固进入拉丝期，缓慢注入骨水泥胸椎2～4mL，腰椎3～6mL，当骨水泥在椎体内分布均匀，或者骨水泥达椎体前缘、侧缘、椎体后1/4，或发现骨水泥进入椎间盘、椎旁静脉、椎管，立即停止注射，记录骨水泥的量，待骨水泥变硬后，旋转并拔出推杆及套管。所有手术均由同一名高年资医师采用以上方法完成。

3 术后处理

术后1～3d给予抗生素静滴预防感染，并给予常规抗骨质疏松综合治疗，术后第2天行X线片或CT检查，戴腰围下床活动，5～10d出院。通过预约门诊、家访等方式进行定期随访。两组患者均4～36个月的随访，平均随访时间为(18.1±5.7)个月。

4 观察及评价指标

由1名脊柱外科高年资医师和1名影像专业高年资技师共同对术后X线片及CT平扫片进行阅片，以明确是否存在骨水泥渗漏，并将骨水泥渗漏分型为椎管内渗漏、椎间隙内以及椎体外其他部位(椎体前方、侧方、椎旁静脉、针道)渗漏。采用Pflugmacher方法评价伤椎高度的恢复情况，椎体高度恢复率为PKP术后椎体高度减去术前高度，再乘以相邻上下脊椎高度的平均值。采用1948年Cobb所提出的方法测量椎体Cobb角。采用VAS评分评价患者术前、术后及随访时的腰背疼痛程度。

5 统计学分析

结 果

1 一般临床资料

A组单椎体骨折90例，多椎体骨折6例；B组单椎体骨折180例，多椎体骨折2例。两组均得到6个月～3年随访。两组间性别、年龄构成、病程、随访时间之间差异无统计学意义(P>0.05)。A组骨水泥注入量大于B组，有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2 A组渗漏分型与术中并发症

A组渗漏入椎管内28例占27.5%，其中通过椎基静脉孔渗漏为26例占25.5%，通过破裂的椎弓根渗漏入椎管2例占2.0%；渗漏入椎间隙内32例占31.4%，其中渗漏入上方椎间隙内30例占29.4%；渗漏入其他部位(椎体侧方前方、椎旁静脉以及经针道渗漏)42例占41.2%。A组中1例椎旁静脉渗漏术中出现阵发性呼吸困难,3例椎管内渗漏出现一过性神经损害症状，2例椎体侧方渗漏术后出现持续性腰痛，对症处理术后出院前均得到完全恢复。B组术中未出现以上并发症，见表2。

3 两组椎体高度恢复、Cobb角、VAS评分比较

A组伤椎术后及随访Cobb角、VAS评分低于术前，有统计学意义(P<0.05 )，而术后与随访时差异无统计学意义(P>0.05 )。B组伤椎术后及随访Cobb角、VAS评分低于术前，有统计学意义(P<0.05 ) ，而术后与随访时差异无统计学意义(P>0.05 )。两组术后椎体高度恢复、Cobb角变化以及术前、术后、随访时VAS比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组一般临床资料比较

表2 A组渗漏分型构成与术中并发症(例)

表3 两组椎体高度恢复、Cobb角、VAS评分比较

与术前相比：*P<0.05；与术后相比：#P>0.05

讨 论

1 骨水泥渗漏的原因分析

PKP术骨水泥渗漏除了与手术操作不精确外，还与多种因素有关系。目前胸腰椎OVCF患者PKP术常采用单侧穿刺入路，穿刺针需通过单侧椎弓根到达椎体中线前中1/3的靶点，这样球囊扩张后，注入骨水泥才能达到过中线分布，起到与双侧穿刺骨水泥分布相近的力学分布[6]。但是患者因个体因素，椎弓根、椎管等存在解剖学方面的差异，比如椎弓根的外倾角、宽度较小，这样穿刺势必穿破椎弓根内外壁才能到达靶点，可能导致骨水泥通过穿刺入路渗漏入椎管或椎弓根外侧。笔者发现有2例这样的病例，并且2例均发生了术中一过性神经支配区域疼痛感，术中及时停止注射骨水泥，术后予以激素、营养神经和脱水治疗后，疼痛完全缓解。有研究发现[7]，骨水泥通过破裂椎弓根进入椎管易引起神经压迫临床表现，这可能是骨水泥进入椎管后沿椎弓根向下流动导致同位神经根受压所致。另外，椎体压缩>2/3，穿刺针不易到达靶点，球囊扩张时椎体膨胀，骨折块再移位，骨水泥可通过扩张的骨折线而渗漏，增加渗漏风险，因此对于严重骨折以及球囊过度扩张，注入骨水泥需警惕骨水泥渗漏。椎体后壁破裂也是增加骨水泥渗漏入椎管的重要因素，术前若忽视CT扫描，单纯X线片检查很难发现椎体后壁破裂，过量或过快推注的骨水泥在椎体内具有一定的膨胀力，并且可从椎体后壁缺损处进入椎管，导致神经、脊髓受压，党育等[8]就报道过此类病例。

2 PKP骨水泥渗漏影像学特点

通过分析骨水泥渗漏的原因，笔者发现骨水泥渗漏与穿刺入路方向、椎体外壁完整度、骨水泥性质、骨水泥注入量相关。本研究所有OVCF患者笔者均采用常用的单侧穿刺入路，发生骨水泥渗漏的部位主要位于椎体侧方、前方、上方、椎管内，而通过椎弓根破裂处渗漏的少见。回顾性统计分析发现，渗漏组与非渗漏组排除了性别、年龄构成、发病时间、骨折椎体数的影响，渗漏组的骨水泥注入量高于非渗漏组，这意味着在同样的穿刺入路下，渗漏与骨水泥注入量密切相关。当骨水泥注入量增加，椎体内骨水泥将从椎体壁缺如处渗漏，椎体侧方、前方、上方多为破裂处，而椎体因椎基静脉孔而出现后壁的缺如，这些部位为骨水泥渗漏的常见部位。

3 减少骨水泥渗漏的措施

尽管PKP术常见骨水泥渗漏，并且骨水泥渗漏引起并发症并不多见，但是骨水泥渗漏一旦造成临床并发症，特别是神经、脊髓压迫症状，对于基础条件较差、不适合行椎管减压开放性手术的OVCF患者，这可能会导致灾难性的后果。采取必要的措施尽量减少骨水泥渗漏发生具有重要的意义。Hulme等[9]认为椎体压缩达75%以上、椎体后壁破裂是PKP的禁忌证，笔者认为椎体后壁破裂不是PKP绝对禁忌证，PKP术球囊常置于椎体前方，在缓慢注入骨水泥时，一定要仔细观察，发现骨水泥到达椎体后方1/4时即停止注射，骨水泥进入椎管的可能性很小，如未能及时停止注射骨水泥，即使椎体后壁完整的情况下，骨水泥仍然可以从椎基静脉孔进入椎管。目前学者们普遍认为骨水泥渗漏还以进入上位椎间隙和椎旁为主，这是由于OVCF主要发生于椎体上方，常导致椎体上方周围骨皮质破裂或终板破裂。另一方面是由于穿刺时靶点一般选在椎体上方，球囊不能到达椎体前下1/3进行膨胀，因此骨水泥常进入上终板和椎体上方周围，笔者发现2例骨水泥通过椎体侧方进入腰大肌而导致疼痛病例。另外，注射骨水泥的形状也很重要，骨水泥呈液体状，易从骨破裂处和静脉处渗漏，杨惠林等[10]发现待骨水泥凝固至拉丝期，初始注入第1管(1.5mL)的骨水泥可达到封闭椎体前壁裂隙的目的，后继注入更加固化的骨水泥会更不容易渗漏，但是当骨水泥到达椎体后方1/4时，如不停止骨水泥注入，因椎体后壁常不呈平面，侧位片所观察到的椎体内骨水泥可能会已进入椎管。

通过本研究，笔者发现PKP 常发生骨水泥渗漏，可能与注入骨水泥量过多有关；骨水泥渗漏入椎管及椎间隙较常见，椎基静脉孔和椎体上终板是骨水泥渗漏的主要部位；骨水泥渗漏与椎体高度、Cobb角及患者疼痛缓解关系不明显。

本研究也有不足之处，病例资料有限，且非多中心研究；影像资料质量不均一，测量与阅片可能存在误差。

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(本文编辑： 黄利萍)

Imaging observation of PMMA leakage in percutaneous kyphoplasty

JINXin1,SHIDa-wei2,JIAOFeng-jun3,ZHANGYong-li4,FANGRui1,GUANKai1

(1.Department of Orthopedics，First People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China；2.Medical Department,，First People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China；3.ICU，First People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China；4.Hospital Office，First People’s Hospital of Xianyang，Xianyang，Shanxi 712000,China)

Objective To retrospectively observe the characteristics of PMMA leakage in percutaneous kyphoplasty (PKP) for treating osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF),and to discuss its influence on the clinical effects.Methods From May 2011 to Jun. 2014,286 vertebras of 278 OVCF patients were conducted by PKP in our spinal surgery department. Whether there was leakage of bone cement and the type of leakage were determined by the use of intraoperative monitoring,the C arm and CT examination. 96 cases (102 vertebras) of bone cement leakage were as group A,in which there were 28 males and 68 females aged 47-85 years (average 65.8 years)；While 182 cases (184 vertebras) without bone cement leakage were as group B,in which there were 48 males and 134 females aged 45-86 years(average 67.3 years).Statistical analysis and comparison were conducted on the height recovery,change of Cobb’s angle,and the visual analogue scale(VAS)of preoperative,postoperative and follow-up between two groups. Results There were 28 vertebras accounted for 27.5% in Group A of PMMA leakage into the spinal canal,in which 26 vertebras accounted for 25.5% of leakage through basivertebral foramen,and the other 2 vertebras accounted for 2.0% had leakage through fracted pedicles. 32 vertebras accounted for 31.4% had leakage into the intervertebral disc; 42 vertebras (leakage into the lateral and front side of the vertebral body,the adjacent vertebral veins and the needle channel) accounted for the other 41.1%. The cement volume of Group A was significantly more than that of Group B (P<0.05 ); while the height recovery,change of Cobb’s angle,and the VAS of preoperative,postoperative and follow-up were not statistically different between the two groups(P>0.05 ).Conclusion The amount of bone cement injection may account to the frequent occurrence of cement leakage. The basivertebral foramen and superior endplate are the main part of the bone cement leakage. The relationship between the leakage of bone cement amount and vertebral body height,Cobb’s angle and the patients’ pain relief is not obvious.

osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF); percutaneous kyphoplasty(PKP); bone cement; leakage; complications

712000 陕西，咸阳市第一人民医院骨科(金鑫，方锐，关凯)，医务科(施大卫)，重症医学科(焦峰军) ，院办(张永利)

1009-4237(2017)04-0287-04

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.014

2016-02-02；

2016-10-14)