解 飞，郝淑煜，李 欢，刘佰运

·论著·

不同颅骨材料颅骨修补术后并发症分析

解 飞，郝淑煜，李 欢，刘佰运

目的 探讨颅骨修补术的术后并发症与修补材料、修补时机、手术方法等的相关性。方法 回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院1997年1月～2014年12月接受颅骨成形术的351例患者的临床资料，其中男性275例，女性76例；年龄2～71岁，平均37岁。修补材料包括钛网(281例)、自体骨(42例)、硅胶(28例)。统计分析颅骨修补术后并发症与所用修补材料及其他相关因素的相关性。结果 本组病例总体并发症发生率为8%(29/351)，其中感染 15例，头皮下积液 4例，颅内血肿2例，修补材料松动5例，癫3例。相关单因素统计学分析，总体并发症的发生率相关因素包括术中放置头皮下引流管(P=0.02)、修补材料(P=0.002)。是否放置引流管因素的多因素Logistic回归分析显示回归系数为-1.273，表明与是否放置引流管这个因素负相关。硅胶组术后并发症发生率(25%)显著高于钛网组(6%)及自体骨组(9%)。患者的年龄、性别、修补时机、缺损原因、修补侧别等对于并发症无显著意义。结论 选用合适的修补材料可能会降低术后并发症的发生，术中放置头皮下引流管可降低总体并发症的发生。

创伤； 颅骨； 修补术； 并发症； 材料

颅骨修补手术是神经外科的常规手术，手术过程虽较为简单，但术后并发症较其他开颅手术发生率高，严重并发症可导致修补手术的失败。本研究对首都医科大学附属北京天坛医院1997年1月～2014年12月收治的351例患者临床资料进行回顾性分析，研究并发症发生率与修补材料、修补时机、手术方法等的相关性。

临床资料

1 一般资料

收集1997年1月～2014年12月在首都医科大学附属北京天坛医院手术的颅骨修补病例共351例，其中男性275例，女性76例；年龄2～71岁，平均37岁。修补材料：钛网281例，硅胶28例，自体骨42例。左侧缺损者179例，右侧153例，双侧19例。缺损原因：创伤290例，脑血管病(包括动脉瘤、动静脉畸形、自发脑出血、脑梗塞)42例，肿瘤及颅骨病变19例。合并脑积水患者分期行分流手术18例。术前伴有癫患者53例。受伤至修补时间：0～3个月53例，4～6个月124例，>6个月174例。

2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉,颅骨骨瘤等择期手术患者均在切除病变颅骨后立即修复颅骨缺损。对于颅脑损伤和行术后减压需二期修复患者,头皮切口采用原手术皮瓣,若原切口不规则,则以缺损区为中心形成新的皮瓣,应注意皮瓣基蒂要供血充分。部分患者皮肤瘢痕挛缩，皮肤张力高，与整形外科合作，术前先行转移皮瓣术，以防止术后皮肤张力高所致的修补材料外露。术前30min常规应用抗生素预防感染。术后给予放置头皮下引流管48～72h，根据情况拔除引流管，如果引流量较多(>300mL)，可适当延长拔管时间。

3 修补材料

自体骨组：分为骨瓣腹壁包埋和体外低温冷藏。包埋组于去骨瓣减压术中将自体骨瓣埋藏于腹部皮下与腹外斜肌腱膜之间，术后3个月内行骨瓣取出，自体颅骨修补。冷藏组于去骨瓣减压术后12h内在无菌条件下置于专设的骨库内深低温(-70℃)冻存，保存期控制在24个月以内。修补手术当日自骨库取出,用4%碘酒浸泡30min。钛网组：早期使用手工塑形，后期使用数字化三维成形钛网剪切及塑形。硅胶组：采用镶嵌法,沿骨缺损缘切开骨膜并加以修整,然后将剪裁合适的硅胶片镶嵌在骨缺损处,周边用粗丝线固定在骨缘上。

4 术后随访

术后随访1～14年，随访内容包括：神经功能改善，远期并发症，自觉满意度。

5 统计学方法

所得数据经SPSS 20.0统计软件进行处理,采用Logistic回归分析的方法，建立Logistic回归方程并对回归系数进行解释，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术结果

颅骨修补术后并发症包括感染、材料松动、皮下积液、硬膜外血肿、癫，本组29例出现并发症，其中感染15例，皮下积液4例，血肿2例，材料松动5例，癫3例，并发症发生率为8.3%。

2 颅骨修补术后并发症相关因素分析

本组通过单因素分析得出各个因素对并发症的影响见表1，结果显示对并发症有显著意义的因素为手术后是否有引流及修补材料。将上述变量进行Logistic多因素回归分析，回归系数是-1.273，表明是否放置引流管这个因素是负相关的。多因素Logistic回归分析结果显示：变量估计系数是否引流，OR值为-1.273，P值为0.02，95%置信区间为 0.096～0.816；常数项 OR值为-3.631；不放置皮下引流管术后并发症发生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)，可知是否放置引流管这个因素与并发症发生率呈负相关性，不放置皮下引流管术后并发症发生率风险较高。

表1 颅骨修补并发症发生率与相关因素

排除其他因素影响时(单因素分析)，颅骨修补材料为有显著意义的自变量(P=0.002)，将钛网、硅胶及自体骨材料进行分组卡方检验，自体颅骨修补材料术后并发症少于硅胶组(P<0.05)，自体骨的术后并发症与钛网组无统计学差异(P>0.05)。颅骨修补术后并发症与是否有引流(drainage)密切相关，对方程进行解释，不放置皮下引流管术后并发症发生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)。

讨 论

尽管颅骨缺损修补术是神经外科常见而又简单的术式,但其并发症并不少见。钛网材料目前应用广泛，尤其是数字化钛网组修补提高了颅骨塑形的精确度，更符合颅骨生物学角度，使颅骨缺损达到解剖修复，更具美观性。本组病例中钛网组总体并发症发生率为6.4%(18/281)，其中感染11例，头皮下积液3例，材料松动1例，癫2例，硬膜外血肿1例。感染为颅骨修补术后严重的并发症，本组中感染发生于修补手术后6个月～5年，感染率为3.9%，低于De Bonis等[1]报道的8.7%,与Lee等[2]报道的1%～13.5%相近。刁云锋和杨细平[3]报道钛网修补组织相容性好、性质稳定，为理想的颅骨修补材料，感染率低。本组为降低感染率做到如下措施:术中严格无菌操作;手术前预防应用抗生素;对于头皮张力高，与整形外科合作，术前先行转移皮瓣术，以防止术后皮肤张力高所致的修补材料外露引起继发感染;手工塑形钛网术中修剪时处理好边缘,避免顶压皮肤破溃感染;分离好颅骨修补的层次,避免损伤硬膜造成脑脊液漏继发感染。

头皮下积液是颅骨修补术后的常见并发症，钛网组3例出现头皮下积液，均为手术时未放置引流管，而放置引流管后总体并发症发生率5.6%，不仅能降低皮下积液的发生，也能降低感染、癫、血肿等其他并发症。是否放置引流管的多因素Logistic回归分析显示回归系数为-1.273，表明是否放置引流管这个因素是负相关性，且不放置皮下引流管术后并发症发生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)，可知是否放置引流管这个因素与并发症发生率呈负相关性，不放置皮下引流管术后并发症发生率风险较高，颅骨修补术后应留置头皮下引流管，以降低相关并发症风险。术后常规放置头皮下引流管48～72h，根据情况拔除引流管，如果引流量较多(>300mL)，可适当延长拔管时间。冯士军等[4]报道术后放置引流管24～48h能明显减少术后并发症。

自体骨瓣修补颅骨具有很多优点，包括价格低廉、无排斥，有正常的颅骨弧度和厚度，能达到解剖修复，还能与正常颅骨融合后一同生长，尤其是自体冰冻颅骨没有任何的免疫排斥反应，具有骨细胞活性[5]，并且有潜在的骨再生和血管再生的能力[6]。本组病例自体骨组术后并发症4例，1例感染，2例材料松动，1例术后癫，总体并发症发生率为9.5%。感染发生率与钛网组无统计学差异。有文献证实采用自体颅骨修补和采用钛网修补两种方案术后的整体感染率及术后效果无显著差异[7]。自体骨的缺点是难于获得和保存，其中腹壁包埋骨瓣有使用期限，需要在骨瓣骨质吸收前(术后3个月内)将骨瓣取出修补，本组1例术后4个月取出腹壁下自体骨瓣，可见骨瓣变小，塑形时影响美观且术后容易出现松动。而自体冰冻颅骨在创伤患者中需要将骨瓣取出冷冻，但头部创伤患者术区破损组织可能已有潜在的污染存在，从而增加感染的机会。以上原因可能限制了自体骨瓣的广泛应用。对于脑血管病患者，因头颅表皮未有损伤，其颅骨不存在潜在的感染因素，可适当增加自体骨瓣的使用。本组病例中的脑血管病(42例)多采用了自体颅骨修补。

本组病例硅胶组的并发症发生率为25.0%(7/28)，较其他材料明显增高，7例并发症中有2例为材料松动，均为手术后4个月发生。1例为硬膜外血肿，1例皮下积液。3例术后感染，其中1例发生于术后9个月，2例感染病例发生于颅骨修补术后9年。其远期感染的发生机制不明，考虑可能与材料随着时间老化变形或者分解有关。因为其术后感染率高、容易松动及术中塑形困难等特点，目前笔者医院已很少应用。但由于其价格低廉等优点，国内也有一些医院仍在应用并取得较好的效果。刘增庆[8]报道34例硅胶修补颅骨出现2例皮下积液,未出现感染等并发症。

传统观点认为修补材料松动主要原因是修复材料偏大、材料与骨窗缘贴合不严密以及固定螺钉松动[12]。本组术后共有5例材料松动，1例为钛网，2例自体骨，2例硅胶。其发生原因不尽相同，自体骨松动与自体骨本身的吸收变小有关，硅胶与其术中塑形困难、采用丝线固定欠牢固、材料与骨窗缘贴合不严密有关。钛网的发生率仅为0.3%，其明显优于自体骨和硅胶，尤其是三维成形钛网其与颅骨贴合紧密，只要在手术中严格操作，分清层次，将钛钉牢固固定于颅骨，可很好地避免松动发生。

总之颅骨修补的并发症影响因素较多，选用合适的修补材料可能会降低术后并发症的发生，提高手术技巧，严格无菌操作，术中放置头皮下引流管可减少总体并发症的发生。

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(本文编辑： 郭 卫)

Analysis for post-operative complications of cranioplastywith different kinds of material

XIEFei1,HAOShu-yu2,LIHuan2,LIUBai-yun2

(1.Beijing Fengtai Hospital,Capital Medical University, Beijing 100071,China;2.Beijing Tian Tan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)

Objective To investigate the correlation between the postoperative complications of cranioplasty and repair materials,repair time and surgical methods. Methods The clinical data of 351 patients,including 275 males and 76 females with an average age of 37(2-71) years,who underwent cranioplasty in Beijing Tiantan Hospital of Capital Medical University from Jan. 1997 to Dec. 2014,were retrospectively analyzed. The repair materials included titanium mesh (n=281),autologous bone (n= 42) and silica gel (n=28). Statistical analysis of the correlation between the complications of cranioplasty and repair materials and other related factors was carried out. Results The overall complication rate of this group was 8% (29/351),including infection in 15 cases,scalp effusion in 4 cases,intracranial hematoma in 2 cases,repair material loosening in 5 cases,and epilepsy in 3 cases. Statistical analysis of related factors showed that the incidence of overall complications was related to intraoperative placement of scalp drainage tube (P=0.02) and repair materials (P=0.002). Multi-factor Logistic regression analysis showed that the regression coefficient was -1.273,indicating that the drainage tube was negatively correlative. The incidence of postoperative complications was significantly higher in silica gel group (25%) than in titanium mesh group (6%) and autologous bone group (9%). There was no significant difference in the age,gender,timing of repair,cause of defect,or side of repair. Conclusion The use of appropriate repair materials may reduce the incidence of postoperative complications,and the placement of scalp drainage tube can reduce the incidence of complications.

trauma; skull; cranioplasty； complication； material

100071 北京，首都医科大学丰台教学医院(解飞); 100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院(郝淑煜，李欢，刘佰运)

刘佰运，E-mail: liubaiyun1212@163.com

1009-4237(2017)04-0254-04

R 64;R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.004

2016-04-19；

2016-05-26)