郑 军，辛宗山，操儒道，毛 丰，马维初

·短篇论著·

伤椎置钉短节段内固定治疗单节段胸腰椎爆裂骨折

郑 军，辛宗山，操儒道，毛 丰，马维初

目的 评估伤椎置钉后路短节段固定治疗单节段胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效及影像学结果。方法 回顾分析2008年5月～2014年5月采用伤椎置钉后路短节段固定治疗的胸腰椎爆裂性骨折且随访资料完整者68例，其中男性51例，女性17例；年龄18～62岁。评估患者术后并发症、Oswestry功能障碍指数(ODI)、术后伤椎高度矫正率、伤椎高度矫正丢失率、术后Cobb角矫正率、Cobb角矫正丢失率。结果 所有患者均获得随访，时间12～94(平均47.3)个月。共3例(4.3%)患者出现术后并发症，其中切口浅表感染 1例、螺钉穿透椎弓根内侧皮质2例，无一例内固定断裂。末次随访时，ODI为19.8%～29.2%[(24.4±7.6)%]、伤椎高度矫正率为91.3%～100%[(96.8±5.9)%]，伤椎高度矫正丢失率为4.1%～8.2%[(7.6±2.4)%]，Cobb角矫正率为83.6%～97.2%[(86.2±4.1)%]及Cobb角矫正丢失率为2.1%～6.7%[(5.8±3.4)%]。结论 采用后路短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折时，伤椎置钉有利于恢复和维持伤椎高度、防止后凸畸形矫正及椎体高度丢失。

胸腰椎骨折； 内固定； 椎弓根； 螺钉

后路椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的常用方法，但传统上采用4钉短节段椎弓根螺钉固定常导致固定强度不足，特别是当患者合并骨质疏松、椎体前柱损伤缺乏支撑及术中椎板切除时，术后容易导致伤椎高度丢失、后凸畸形复发、内固定失败等并发症[1-3]。为防止上述并发症，笔者医院采用伤椎置钉后路短节段固定治疗单节段胸腰椎爆裂性骨折，临床疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

2008年5月～2014年5月，采用伤椎置钉后路短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，且随访资料完整者68例。男性51例，女性17例；年龄18～62(41.6±15.7)岁。体重51～78(59.3±9.6) kg；身高156～181(161.2±12.8)cm；体重指数20～31(21.7±12.6)kg/m2。骨折节段：T115例，T1215例，L136例，L212例。致伤原因：道路交通伤18例，压砸伤6例，高处坠落伤44例。骨折按Denis分型：ⅡA型3例，ⅡB型15例，ⅡC型16例，ⅡD型34例。神经脊髓损伤按Frankel分型均为E级；伤后至手术时间1～9d，平均(5.7±2.3)d。

2 手术方式

所有患者均在全身麻醉下手术，患者取俯卧位，后纵中切口，显露伤椎及其上下各一个椎体的后关节突，采用Weistein法确定椎弓根入钉点，置入椎弓根螺钉。安放适度预弯的连接棒，透视下通过体位复位或撑开复位椎体骨折，如果椎体后壁平整，则不做椎管减压，否则行骨块凸出侧半椎板切除减压，敲击椎体后壁突出骨块使之复位(其中减压者9例，未减压者59例)，再安装横形连接杆。所有患者均未行全椎板切除术，术毕冲洗、置负压引流管、逐层缝合、包扎切口。

3 围手术期处理

术前30min，静脉给予头孢哌酮钠舒巴坦钠2g，术后再用2d(2g/次，2次/d)；引流管于术后第2天拔除。根据患者耐受情况，一般术后2d在胸腰椎支具保护下下床活动；卧床期间进行腰背肌锻炼；3个月后除去胸腰椎支具。

4 术后疗效评价

记录患者手术时间、出血量(术中失血量+术后引流

量)、住院天数、术后并发症及Oswestry功能障碍指数(ODI)，测量患者伤椎前缘高度、Cobb角、伤椎高度矫正率(=伤椎前缘高度/正常椎体前缘高度×100%)、伤椎高度矫正丢失率[=(术后即刻伤椎高度矫正率-术后24个月伤椎高度矫正率)/术后即刻伤椎高度矫正率×100%]、Cobb角矫正率[=(术后即刻Cobb角-术前Cobb角)/术前Cobb角×100%]、Cobb角矫正丢失率[=(术后即刻Cobb角-术后24个月Cobb角)/术后即刻Cobb角×100%]。

结 果

所有患者均获随访，时间12～94(47.3±17.9)个月。所有患者均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间95～145(121.5±17.6)min，出血量310～500(357.6±51.3)mL，住院天数7～11(8.7±4.1)d，术后并发症发生率4.4%(3/68，其中切口浅表感染1例、螺钉穿透椎弓根内侧皮质2例)，术后伤椎高度矫正率91.3%～100%(96.8±5.9)%，术后Cobb角矫正率83.6%～97.2%(86.2±4.1)%，末次随访时ODI 19.8%～29.2%(24.4±7.6)%，伤椎高度矫正丢失率4.1%～8.2%(7.6±2.4)%及Cobb角矫正丢失率2.1%～6.7%(5.8±3.4)%。典型病例见图1。

图1 患者男性，61岁，坠落伤致L1椎体爆裂性骨折，行后路短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉固定。a、b.术前正侧位片； c、d.术前CT及MRI检查；e、f.术后正侧位片；g.术后伤椎CT检查；h.术后24个月内固定去除后CT片

讨 论

近年来，多数学者报道，采用后路跨伤椎短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，术后易出现畸形复发、矫正度丢失等并发症[3-4]。而本组结果表明伤椎置钉后路段节段椎弓根螺钉固定可明显减少这些并发症，临床疗效满意，如本组患者末次随访时平均ODI为(24.4±7.6)%，伤椎高度矫正率为(96.8±5.9)%、Cobb角矫正率为(86.2±4.1)%，伤椎高度矫正丢失率及Cobb角矫正丢失率分别为(7.6±2.4)%和(5.8±3.4)%，无一例螺钉断裂及内固定失败。

笔者认为短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，可以通过如下作用获得良好的临床疗效及恢复脊柱形态：(1)建立支点作用，伤椎置钉后，在安装连接棒行撑开复位时，置钉的伤椎可以作为一个支点，从而减少悬挂效应，增加稳定；(2)伤椎置钉，在拧紧螺钉的过程中可对伤椎施加直接的向前推动作用力，从而更好地改善后凸畸形；(3)分散连接棒的应力，减少断棒及断钉发生率；(4)伤椎置钉可减少椎体间位移作用。

既往学者研究也表明，相比长节段固定，短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，不但可以减少固定节段，而且可以最大限度地维持脊椎的活动节段、分散每个椎体承受的负荷，且伤椎置钉术后可重建伤椎力学性能、减少内固定应力负荷，从而可减少术后内固定断裂等并发症[5-6]；相比后路跨伤椎短节段椎弓根螺钉，伤椎置钉可以更好地恢复并维持伤椎高度、减少术后后凸畸形矫正丢失及内固定失败的发生，因此被越来越多的学者推荐使用[2,5-6]。Ökten等[5]比较伤椎置钉短节段内固定与传统短节段内固定治疗胸腰椎骨折的疗效，发现前者在改善后凸畸形及矢状面畸形、恢复并维持椎体前缘高度等方面优于后者。McNamara等[7]研究认为，如果伤椎不置钉，则相比术后即刻，经平均术后22.5个月的随访，后凸畸形矫正度将丢失9°。

尽管伤椎置钉可获得满意疗效，但伤椎置钉也可导致骨块移位，压迫脊髓神经根，引起一系列并发症，术中需要注意预防。笔者的经验是术前观察伤椎椎弓根及椎体后壁骨块移位程度，如果椎弓根骨折，则不置钉，术中透视观察椎体后壁复位情况，如果后缘平整，则不减压，否则需要减压复位。

综上所述，采用后路短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折时，伤椎置钉有利于恢复和维持伤椎高度、防止后凸畸形矫正及椎体高度丢失，是治疗胸腰椎爆裂性骨折的适宜选择。

[1] 陈可夫.胸腰椎爆裂性骨折外科干预方式选择的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2015,23(2):132-135.

[2] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.

[3] 张景林,高洪辉,刘晓龙，等.经伤椎椎弓根植骨置钉后路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].创伤外科杂志,2015,17(1):39-42.

[4] 鱼红进,刘兴国,王振汉，等.经伤椎椎弓根固定不植骨治疗不稳定型胸腰椎骨折[J].创伤外科杂志,2015,17(3):214-216..

[6] 盛雷,莫臣强.后路短节段与长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效比较[J].海南医学,2015,(6):819-821.

[7] McNamara MJ,Stephens GC,Spengler DM.Transpedicular short-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures[J].J Spinal Disord,1992,5(2):183-187.

(本文编辑： 黄利萍)

Posterior short-segment fixation system with pedicle screw fixationat the level of fracture for thoracolumbar burst fractures

ZHENGJun,XINZong-shan,CAORu-dao,MAOFeng,MAWei-chu

(Department of Orthopedics，People’s Hospital of Zhongxiang，Zhongxiang，Hubei 431900,China)

Objective To analyze the clinical outcomes and radiographic results of posterior short-segment fixation system with pedicle screw fixation at the level of fracture for thoracolumbar burst fractures. Methods A total of 68 patients with complete data from May 2008 to May 2014 were included in this study. Among them 51 were males and 17 were females with age of 18-62 years.Patients were treated by posterior short-segment fixation system with fixation at the level of fracture for thoracolumbar burst fractures. The data was assessed,including operative time,blood loss,length of hospital stay,postoperative complications,Oswestry disability index (ODI),postoperative vertebral height correction rate,corrected vertebral height loss rate,postoperative Cobb’s angle correction rate,and Cobb’s angle correction loss rate. Results All patients were followed up for 12-94 (47.3) months. A total of three cases (4.3%) had postoperative complications,including one case of superficial infection incision,and two cases of screw penetrating of the pedicle medial cortex. No case developed implants breakage. At the last follow-up,the average ODI was 19.8%-29.2%[(24.4±7.6)%],vertebral height correction rate was 91.3%-100%[(96.8 ± 5.9)%],vertebral height loss of correction was 4.1%-8.2%[(7.6 ± 2.4)%],Cobb’s angle correction was 83.6%-97.2%[(86.2 ± 4.1 )%] and Cobb’s angle correction loss rate was 2.1%-6.7%[(5.8 ± 3.4)%]. Conclusion Posterior short-segment fixation system with pedicle screw fixation at the level of fracture for thoracolumbar burst fractures can achieve satisfactory clinical outcomes and could be effective to maintain reduction and reduce the rate of correction loss.

thoracolumbar fractures; internal fixation; pedicle; screw

431900 湖北，钟祥市人民医院骨外一科

1009-4237(2017)04-0281-03

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.012

2016-01-29；

2016-01-13)