杨 柳，杨 微

（佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003）

随着医疗技术水平的提高，剖宫产术成为处理高危妊娠、难产、抢救母儿生命的主要措施。近年来逐渐升高的剖宫产率引起了医疗界的广泛关注。无临床手术指征的剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率，反而增加剖宫产术并发症及产妇病死率，因此产科医生不建议无原因的剖宫产。本研究主要选取我院2014～2017年的1994例剖宫产产妇的病例材料进行研究。目的评估我院产科工作质量、探讨剖宫产的影响因素、制定有效减少剖宫产率的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2014年1月1日～2017年11月1日间在院分娩总数为3124例，剖宫产1994例，剖宫产率约63.8%，其中初产妇2009例，年龄17～49岁，孕周32+3～42周。本文就回顾性研究我院4年间分娩总数、剖宫产率、剖宫产影响因素及产后并发症所占比例。探讨降低剖宫产率的办法。

1.2 剖宫产手术指征

①头盆不称。②胎儿或胎位异常。③产科并发症：例如子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘、羊水过少等。④瘢痕子宫：上次妊娠行剖宫产术或既往行子宫肌瘤核除术者。⑤社会因素：无明显医学指征，仅患者及家属要求。⑥其他因素。

2 结 果

2.1 分娩总数和剖宫产率的变化

我院4年间平均剖宫产率约63.8%，各年度分娩总数及剖宫产率见表1

表1 2014年～2017年分娩总数各剖宫产率的比较 [n（%）]

2.2 近4年剖宫产主要指征的构成比例变化

2014年排在前几位的是头盆不称、瘢痕子宫、胎膜早破、巨大儿，所占比例分别为13.98%、13.43%、12.19%、12.00%。2015～2017年瘢痕子宫占比例最大，分别是16.40%、20.79%、22.64%；其次是社会因素，占比约为13.26%、15.39%、18.36%。随着医疗条件的改善，近4年间妊高症、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、巨大儿等手术指征呈下降趋势。具体见表2。

表2 2014年～2017年剖宫产手术指征构成比

3 讨 论

3.1 剖宫产率及剖宫产指征目前情况分析

人类世代繁衍的必须依赖妊娠和分娩。这个过程不会一直一帆风顺的，难免会遇到各样的难题，为了保证产妇及胎儿的安全，剖宫产是被目前被认为有效的终止妊娠的方法[1]。与此同时，大家也普遍的认为剖宫产既避免阴道分娩的痛苦又安全可靠还可以选择良辰吉日，所以越来越多的人选择剖宫产，剖宫产的比率也就逐年增加[2]。据研究发现有手术原因的产妇选择剖宫产可以增加产妇及新生儿的存活率、减少疾病发生率及死亡率。但当剖宫产率超过25%后围生儿和孕产妇死亡率将不再因剖宫产率的增加而减少，相反剖宫产术后并发症随剖宫产率的增高而明显增加，严重者甚至危及孕产妇生命[3-4]。手术分娩较阴道分娩明显增加了新生儿的近远期并发症，严重危害母儿健康，且产妇死亡率是阴道分娩的10～20倍[5]。根据我院2014年～2017年资料显示：随着剖宫产率的不断的升高，产后出血的占比分别为3.9%、4.8%、5.6%、7.5%。该数据初步印证了以上观点。

3.2 剖宫产率与瘢痕子宫

世界卫生组织曾经公布中国在2007～2008年的剖宫产率高达46.2%，为世界上剖宫产率最高的国家之一[6]，剖宫产术后的瘢痕子宫再次分娩方式成为大家日益关心的问题。早在上世纪有国外学者就提出“首次剖宫产，次次剖宫产”[7]。伴随医疗水平的的快速发展，很多产科大夫认为在严密监测母儿情况下可以试行顺生。这种主张首先在美国得到认可，上世纪80至90年代美国阴道分娩率从6.6%增加到28.3%[8]。我国由于孕产妇自身及社会因素，初产选择剖宫产的人较多，随着二孩政策开放，剖宫产术后再次怀孕人数增加。因瘢痕子宫在阴道试产中如出现子宫破裂导致母儿死亡的可能性极大。产科医生及患者家属不愿意承担阴道试产风险，所以再次选择剖宫产。这是近年来瘢痕子宫成为剖宫产手术指征第一因素的主要原因。因此，产科医生应提高诊治技术、端正态度、评估瘢痕子宫产妇及胎儿的各项因素，对无绝对禁忌症的应大力鼓励阴道试产，做好处理危机情况的准备。争取提高瘢痕子宫的阴道分娩率。

3.3 剖宫产率与社会因素

美国产科医师协会（ACOG）将孕妇要求的剖宫产（cesarean delivery on maternal request CDMR）定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。我国近几年的统计表明，社会因素是引起剖宫产率上升的主要指征之一。其原因主要跟我国的传统的思想认知、医疗体制及社会人口结构有很大的关系。总结社会因素剖宫产的原因主要有：①孕产妇惧怕阴道分娩的疼痛。②高龄初产、珍贵儿的产妇过分依赖剖宫产的安全性。③产科医生的建议。如有合并巨大儿、臀位、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫等情况的孕产妇，为了避免不必要的医疗纠纷，产科医生往往放宽剖宫产指征。④亲朋好友的建议。孕产妇临产前会不断考虑别人对剖宫产手术的建议，而且周围大多数产妇都选择剖宫产，这样对顺生的信心急剧下降。⑤有迷信思想的孕产妇会选择好日子，要求剖宫产终止妊娠。也有研究表明主动要求剖宫产的孕产妇较多是文化程度比较高、生活水平及经济能力高。这类人群对剖宫产的期望值较高，认为比阴道分娩更安全、更现代、更有效、更能减少疼痛及术后并发症等。然而对手术中副损伤、产后出血、术后疼痛、术后血栓形成等并发症存在侥幸心理[9]。

3.4 剖宫产率与产妇、胎儿因素

我院资料显示胎膜早破、胎儿宫内窘迫、巨大儿、臀位、妊高症等手术指征呈逐年下降趋势。近年来，随着我国生活水平的提高，孕产妇的孕期保健意识加强，大量补充营养物质、缺乏有效的锻炼，导致的巨大儿的发生率大大提高。另外生育年龄推迟使妊娠期糖尿病的发生率相应增高，也导致巨大儿发生率提高。但是随着我院加强孕期宣传、办理孕妇学校、合理安排产检、合理的膳食结构及指导锻炼，已经逐步减少巨大儿的发生率。产科监护手段的增加、医务人员诊疗水平的提高以及更多临床药物的应用，让胎儿宫内窘迫的误诊率下降、胎膜早破及妊娠合并症的的发生率降低。对于妊娠合并症能积极预防、及早发现和尽早治疗。医院也加强高危孕妇的防治和随访，及时的干预措施，能避免病情进一步恶化。

3.5 剖宫产率与医务人员因素

有资料显示剖宫产率逐年增加与阴道助产术的逐年降低有明显关联，主要是在于产科医生和助产士缺乏阴道助产技术、会阴缝合技术、新生儿窒息复苏技术的经验或担心阴道助产造成产伤引发纠纷，于是尽可能不使用器械助产，并对剖宫产的依赖越来越大[10]。不少年轻的产科医师在工作中，避重就轻地暗示患者选择较为安全的手术分娩。通过对我院临床资料的总结分析，希望进一步发现能降低剖宫产率的有效方法。综合来说可采取的措施主要有加强孕期保健宣教、开展医务人员技术培训、鼓励年轻医生进修学习、办理孕妇学校、主动随访产检孕妇、引进先进仪器提高诊治水平、规范医患沟通、加强孕产妇人文关怀、改善病房环境、积极开展导乐分娩及无痛分娩等。总之，作为妇产科医生，我们肩负着重大的使命，需要为优生优育而携手努力。

参考文献

[1] 刘秀琴,潘雪君.5年间剖宫产率下降和相关因素浅析[J].中华全科医学,2015.3(13):420-429.

[2] Susan Mayor,23%of babies in England are delivered by caesarean section[J].BMJ,2011,330(9):806.

[3] 延丽萍,马美芳,周学慧.非医学指征剖宫产影响因素分析[J].齐鲁护理杂志,2007,20(4):225.

[4] 刘晓华,时 兢,陆燕红.基层医院剖宫产妇364 例院内感染分析[J].中国乡村医药,2006,13(12)∶26-27.

[5] 王建平.剖宫产的心理社会因素探究[J].中国临床心理杂志,1994,2(2):118-119.

[6] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,etal. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007～2008[J].Lancet,2010,375(9713): 490-499．

[7] 杨晓英,李桂珍.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的相关问题[J].当代医学,2013,29:71.

[8] Kim J Cox.Providers' perspectives on the vaginal birth after cesarean guidelines in Florid,United States: a qualitative study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2011,11(1):72.

[9] 卢改平.自愿剖宫产孕妇分娩方式认知态度分析[J].中国公共卫生,2007,23(9):1129-1131.

[10] 向干荣.阴道助产技术与剖宫产率的关系分析[J].中国现代医生,2007,45(1):47-48.