邓建平，尹宁北，黄雁翔，黄 伟，邹小梅

（高州市人民医院整形美容科 广东 茂名 525200）

鼻唇肌肉三维立体定向重建法单侧唇裂修复74例临床应用研究

邓建平，尹宁北，黄雁翔，黄 伟，邹小梅

（高州市人民医院整形美容科 广东 茂名 525200）

目的：探讨应用鼻唇肌肉三维立体定向重建法修复单侧唇裂的手术方法及效果。方法：2014年8月至2016年8月对74例先天性单侧唇裂采用了鼻唇肌肉三维定向立体重建法，根据尹宁北教授首创并提出唇鼻的形态轮廓是由三个张力带相互作用形成并维持的理论，唇裂修复采用鼻唇肌肉三维立体定向术式，通过肌肉张力带的调整达到恢复正常唇鼻形态的目的。结果：本组74例患者修复后鼻槛清晰，鼻底丰满度良好，并使唇弓、人中嵴、鼻底、鼻槛及外形几乎完全对称，比传统的Millard术式效果有明显改善。结论：应用鼻唇肌肉三维立体定向重建法解决了既往难以解决的临床问题，使唇裂修复水平达到了新的高度是对传统术式的更新和补充。

唇裂；修复；鼻唇肌肉；三维；重建

图1 左侧Ⅱ度唇裂术前定点及划线

图2 术中分离内外侧肌束及肌瓣

图3 将两侧肌束交叉缝合形成鼻槛

图4 两侧口轮匝肌瓣重叠缝合形成人中凹及重建人中嵴

图5 修复后示意图

目前临床上修复唇裂的术式很多，应用最广的Millard术式是旋转推进修补法，该方法的优点是最大限度地保留了正常组织及人中结构来修复上唇或上唇动态畸形。合乎生理性的修复原则，在临床上得到了广泛应用，但此术式仍非完美,难以达到理想的效果。常存在裂侧唇峰点下降不足、鼻底凹陷、切口直线瘢痕挛缩等问题[1]。单侧唇裂常会因局部裂隙的程度不同而使得其畸形程度各不相同，在临床上用固定的手术方法对单侧唇裂进行单一的、死板的、程序化的修复，这样不利于应对变化不定的畸形，其产生的手术疗效也是难以预料的[2]。鼻唇肌肉三维立体定向术式，通过复杂的唇鼻肌肉张力系统的重建，恢复正常张力带结构，极大地恢复正常鼻唇形态。笔者科室自2014年8月至2016年6月采用鼻唇肌肉三维定向立体重建术进行单侧唇裂修复74例，效果良好，外观满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共74例患者，均为单侧唇裂。年龄：3个月～29岁，平均9个月，绝大多数患者为6个月以上。性别：男性46例，女性28例。专科情况：Ⅰ度唇裂7例,Ⅱ度唇裂48例,Ⅲ度唇裂19例。全部采用鼻唇肌肉三维定向立体重建术修复。所有患者均为初次接受手术。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：所有患者均经口腔插管全身麻醉，设计切口范围并用美蓝标记，术区注射0.5%利多卡因20ml+少许副肾盐水行局部浸润麻醉。

1.2.2 切口设计：常规定位并标记健患侧唇峰、唇谷点，在患侧红唇由厚变薄处定位对应唇峰点，设计健患侧唇峰点沿唇红缘标记切口线直至鼻底端。

1.2.3 手术方法：沿设计线切开，切开皮肤，分离红唇部黏膜瓣，于上唇皮肤下将健患侧的口轮匝肌表面行锐性分离，同方法分离口轮匝肌口腔黏膜侧。充分剥离口轮匝肌在梨状孔外缘的异位附着，形成口轮匝肌瓣。在两侧口轮匝肌肌瓣中分离出鼻中隔降肌肌束和附着鼻翼外侧角鼻肌翼部肌束，充分剥离松解鼻孔底部皮肤，同时剥离下鼻甲黏膜向前旋转以抬高鼻底。外侧肌瓣固定于前鼻嵴，内侧肌瓣固定于患侧鼻翼基底或缝合于外侧肌束的下缘，交叉缝合以缩小和丰满患侧鼻底，并形成鼻槛结构。两侧口轮匝肌瓣交叠，先将内侧肌瓣缝合于外侧肌瓣底部，外侧肌瓣浅层缝合于白唇中线皮下，以深化人中结构，构建人中窝及人中嵴。根据患侧唇峰的高度调整设计患侧的皮肤三角瓣插入健侧的皮肤以降低唇峰，用5-0的可吸收线缝合肌层，根据两侧的皮肤对合重叠后适当切除内侧多余的皮肤，分层缝合皮下组织及皮肤。将红唇处的黏膜肌肉瓣与口轮匝肌组织完全松解，于红唇缺损处行Z改形，对偶缝合两侧红唇黏膜瓣，修复缺损。白唇切口对合后，可用皮肤生物粘合剂涂抹切口。最后用膨胀海绵对患侧鼻底支撑以及对人中及唇嵴部位进行固定。见图1～5。

2 结果

本组74例患者术后切口均Ⅰ期愈合，患儿多数在术后3d出院。本组病例大部分获随访，最长时间1年半：5例出现皮下出血，不影响切口愈合，经过2周复诊基本都能吸收消退，均因术中止血不够细致所致；8例上唇皮肤局部红肿反应，考虑为鼻底可吸收线未完全吸收所致，及时去除线头后好转，未遗留明显瘢痕。术后患者鼻部外形均有明显改善，所有患者鼻部畸形较传统方法改善明显，患侧鼻底丰满，鼻槛形态接近健侧，鼻翼根部和鼻底宽度基本对称，而且重建了人中窝及人中嵴，形态对称，外观明显改善，临床效果满意。

3 典型病例

患者，女，2岁1个月，先天性左侧唇裂Ⅱ度。首次唇裂修补术。临床检查：左侧唇部裂开，累及部分白唇，左侧鼻底稍低伴有塌陷缺损、鼻翼较右侧宽大低平，鼻小柱向右侧偏移明显，人中窝及人中嵴消失。于插管全身麻醉下行鼻唇肌肉三维定向立体重建修复术，术中对口轮匝肌精细化解剖，分离出鼻中隔降肌肌束和附着鼻翼外侧角鼻肌翼部肌束以及两侧口轮匝肌瓣，将两侧肌束及两侧口轮匝肌瓣进行交叉立体重叠缝合，进行功能性修复。术后50d复诊，鼻底重建后两侧的鼻孔的大小，鼻底，鼻槛及外形几乎完全对称，完美的重建了人中窝及人中嵴，家属对手术效果非常满意。见图6A～D。

图6A 先天性左侧唇裂Ⅱ度（术前正位观）

图6B 先天性左侧唇裂Ⅱ度（术前后仰位观）

图6C 先天性左侧唇裂Ⅱ度（术后50d正位观）

图6D 先天性左侧唇裂Ⅱ度（术后50d后仰位）

4 讨论

4.1 传统的唇裂修复术以Millard术式应用最为普遍。以后出现的各种术式如Molder’s、Noordhoff’s等均可理解为该术式的变体，其基本原理是利用旋转推进的方法下降唇峰，不同之处在于C瓣的设计与利用。旋转推进的方法具有明显的优点，这一类手术避免了白唇下份的附加切口，使患侧的人中更加自然，C瓣的应用更有利于鼻底形态的构成，在有些手术中甚至可利于鼻尖的上抬[3]。但旋转推进的方法也存在诸多缺陷,一期手术修复时患者年龄小，各种解剖标识难以识别，往往不能保证完全的解剖复位，其次唇裂伴有的骨、软骨发育畸形随着年龄增长，不断显现，故大部分唇裂患者随年龄增长会显现唇鼻畸形。鼻小柱短小、偏斜，鼻翼明显的外展移位和塌陷，患侧鼻孔横置，鼻尖塌陷、圆钝，上唇宽度基本正常，患侧唇高明显不足，此种畸形是临床上最常见的唇裂继发鼻畸形[4]。鼻畸形的严重程度和裂隙大小呈正相关[5]。唇裂局部肌肉力量不均衡，是造成鼻解剖结构位置不正的原因[6]。传统旋转推进的方法，容易形成鼻小柱下方的三角瓣底至患侧唇峰的弧线瘢痕，对患侧人中嵴造成直接破坏，导致双侧人中嵴的不对称。此外，早期手术操作不当也是唇裂术后并发鼻唇畸形的不可忽视的因素。

4.2 鼻唇肌肉三维定向立体重建术修复唇裂畸形的理论基础：唇裂模型，对于单侧上唇离断模似结果与临床单侧完全性唇裂的临床表现接近，①患侧鼻尖降低，鼻尖点偏向健侧；②鼻翼扁平塌陷，鼻外展下垂，鼻穹窿塌陷；③鼻小柱缩短，鼻小柱偏向健侧。提示：唇裂体表软组织畸形发生实质于唇鼻肌肉张力带的断裂。反之，如恢复了正常的张力带结构，就有可能恢复正常的唇鼻形态。同时通过第二副张力带重建形成人中窝及人中嵴。唇鼻各组肌肉之间关系虽然复杂，但其本质可以归纳为三组张力线共同作用。换言之鼻唇形态轮廓是由三个张力带相互作用形成并维持的。鼻唇肌肉三维定向立体重建术就是通过分离出来的肌束（肌瓣）进行调整重建第一以及第二副张力带，来改建或重建恢复正常的鼻唇形态外观[7]。

4.3 目前患儿单侧唇裂修复术的手术年龄是在患者出生后3个月进行，而对单侧上唇隐裂和单侧完全性唇裂修复术的年龄可以适当地延长，不应该人为设定“最佳年龄”阶段进行唇裂修复，手术修复的年龄不一定越早越好[8]。笔者认为可选择6个月以上的患者进行唇裂修复手术，鼻唇肌肉三维立体定向重建术强调术中口轮匝肌连续性的恢复，6个月以内由于初次手术的年龄较小解剖标志还不够清晰而无法精确定位与修复，6个月以上的患者上唇口轮匝肌已经有良好的发育，口轮匝肌较为清晰有利于肌束的分离，所以笔者科室95%以上患者选择在出生6个月后进行唇裂修复术。

4.4 鼻唇肌肉三维定向立体重建术关键是在两侧口轮匝肌肌瓣中分离出鼻中隔降肌肌束和附着鼻翼外侧角鼻肌翼部肌束，在分离上述肌肉束时需要注意两点：①由于患侧口轮匝肌异常牵拉使得鼻翼塌陷[9]，注意要充分分离患侧鼻翼外侧角鼻肌翼部与梨状孔附着点，使得鼻翼外侧角活动度增大，以利于鼻翼成型，同时，术中适当地保留患侧鼻部组织，尽量使患侧鼻孔面积等于健侧[10]；②锐性分离附着鼻翼外侧角鼻肌翼部肌束，分离时要准确、完整，沿鼻翼外侧角下沿肌肉横向分离，分离过薄会造成鼻底高度不够，鼻槛形态消失；分离过厚则会造成上唇肌肉量不足，唇峰上移。

4.5 术中缝合时将附着鼻翼外侧角鼻肌翼部肌束前端1/3至1/2段固定于前鼻嵴，缩小患侧鼻底，由于肌肉的弹性，缝合后形成的鼻底宽度和健侧宽度很接近。内侧肌束根据双侧鼻底宽度调整缝合固定于患侧鼻翼基底，或缝合于外侧肌束的下缘，两端肌束交叉缝合丰满鼻底，并形成较清晰的鼻槛结构。肌瓣交错厚度、相交错长度及肌瓣的交错方向都直接影响患侧人中嵴的恢复及外形[11]。笔者认为可将两侧口轮匝肌瓣交叠缝合，先将内侧肌瓣缝合于外侧肌瓣底部3～4针，唇峰处以下的内外侧肌瓣对位缝合，唇峰处以上的外侧肌瓣浅层固定于内侧肌瓣表面或缝合于白唇中线皮下，以深化人中结构，构建人中窝及两侧对称的人中嵴。为避免出现唇峰过高的的情况，选择近唇峰患侧的皮肤设计三角瓣插入健侧的皮肤以降低唇峰，用5-0可吸收线缝合肌层，根据切口两侧的上唇皮肤对合重叠后适当切除健侧多余的皮肤，分层缝合皮下组织及皮肤。白唇切口对合后，进行皮肤生物粘合剂涂抹。最后用膨胀海绵对患侧鼻底支撑以及对人中及唇嵴部位进行固定。术后固定2～3d后拆除膨胀海绵，术后护理按唇裂术后常规处理。

4.6 术中红唇的修复虽涉及组织范围较小，但其组织结构复杂，是一个三维立体结构[12]。本术式选择于红唇缺损处行Z改形，对偶缝合两侧红唇黏膜瓣，修复缺损。术中将红唇瓣与口轮匝肌分离，不损破红唇黏膜瓣。红唇处的黏膜肌肉瓣需要与上方的口轮匝肌组织完全松解，让裂隙侧的红唇组织瓣成为半游离的状态，适当潜行分离固有口轮匝肌，减少切口两侧张力[13]。由于红唇组织松软，在进行黏膜下松解的时候，切勿过浅，一般余留组织的厚度不宜薄于皮肤厚度，否则红唇在缝合时会有不平，或牵拉凹陷的表现[14]。因此在缝合红唇瓣时尽量做到较为自然缝合，切忌牵拉缝合。

4.7 鼻唇肌肉三维定向立体重建术注意事项：①此术式剥离范围大，切口小，术中可使用皮肤单拉钩充分暴露，尽量保证术野清晰；②锐性分离过程中容易造成出血应认真细致做好止血，本组病例出现的术后皮下血肿瘀血，全部都是因为术中止血不彻底所致。

4.8 鼻唇肌肉三维定向立体重建术具有如下特点：①切口设计简洁；②肌肉与皮肤、黏膜需剥离的范围广且细致；③通过手术分辨并分离出两侧肌束、肌瓣；④将肌束及肌瓣通过技巧性缝合，达到重建及恢复口轮匝肌的目的。该术式对鼻畸形修复，尤其对鼻底及鼻槛修复重建比传统三角皮瓣法具有明显的优势，重塑鼻底丰满，鼻槛清晰；而且术中将两侧口轮匝肌瓣交叠，通过技巧的缝合，使之形成一个局部立体的错位，形成模拟的人中及唇嵴的形态，从而通过肌肉张力带的调整达到恢复正常唇鼻形态的目的。

综上所述，鼻唇肌肉三维定向立体重建的手术模式，将肌肉生物力学重建作为新的外科术式，改变了以往采用皮瓣转移和软骨塑形为主的传统唇裂修复方法，这种外科技术具有原创性[15]。鼻唇肌肉三维立体重建术可以应用于唇裂治疗的各个方面及不同环节,逐步形成了一整套创新性的手术，是对传统术式的更新或补充。这一全新的手术体系基本解决了唇裂及相关畸形治疗的常见问题和困难，具有良好的治疗效果，并不复杂的手术操作过程，值得临床推广应用。

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编辑/张惠娟

Reestablishment of Nasolabial Muscle with Three-Dimensional Stereotaxis for Cleft Lip Repair: Clinical Application Study on 74 Cases

DENG Jian-ping,YIN Ning-bei,HUANG Yan-xiang,HUANG Wei,ZOU Xiao-mei
(Department of Plastic Surgery,Gaozhou People's Hospital,Maoming 525200,Guangdong,China)

Objective To investigate the operation method and efflcacy of primary repair of unilateral cleft lip by using threedimensional stereotaxis for Reconstruction in the nasolabial muscle.Methods From August 2014 to August 2016, we performed cleft lip repair on 74 patients with unilateral congenital cleft lip by using the theory initiating by Professor Yin, which raises that the anatomic form of nasolabial is based on three tension band. Therefore, Lip repair can reconstruct the normal nasolabial form by means of adjusting muscle tension band with three-dimensional stereotaxis.Results All these 74 patients had a stable nasal sills and a plump basis nasi,and lips,philtral column,basis nasi and sill were symmetried after operation,which was superior to Millard's technique.Conclusion The reconstruction method of three-dimensional stereotaxis in nasolabial muscle solved the problem ever existing,and reached a higher level in cleft lip repair, which update and supplement the traditional operation.

cleft lip;restoration;nasolabial muscle;three-dimensional;repair

R782.2+1

A

1008-6455（2017）04-0011-04

2016-09-05

2017-03-29