尹向娟

【摘要】目的研究电子病历在脑出血患者病案管理中的运用。方法 40例脑出血患者应用电子病历来进行病案管理， 设为A组；40例脑出血患者使用电子病历前的纸质病历进行病案管理， 设为B组。比较两组脑出血患者病案管理工作各项目的效率。结果 A组一周归档率为87.50%、疾病和手术编码正确率为97.50%， 均高于B组的7.50%、85.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。A组全月出院病案签收结束日期、首页录入时间、完成病案借阅时间、病案复印时间、封存和解封时间均较B组有所缩短。结论 在脑出血患者的病案管理中， 应用电子病历能够提高工作的效率。

【关键词】 电子病历；脑出血；病案管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.095

随着网络信息化水平的不断提高， 在医院的病案管理中电子病历的应用也越来越广泛， 体现了现代化管理的特点。电子病历的应用， 有助于提高医院管理水平， 推动医疗水准的不断发展。为了顺应现代化管理的需求， 本院近年来开始应用电子病历来进行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以脑出血患者的病案管理为研究对象， 进行总结。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2015年5月～2016年5月在本院治疗的40例脑出血患者应用电子病历进行病案管理的纳入本次研究， 作为A组， 将使用电子病历前的40例纸质病历病案作为B组。

1. 2 方法 观察两组一周归档率、全月出院病案签收结束日期、首页录入时间、完成病案借阅时间、病案复印时间、封存和解封时间以及疾病和手术编码正确率。比较应用电子病历前后脑出血患者病案管理工作各项目的效率。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

A组一周归档率为87.50%、疾病和手术编码正确率为97.50%， 均高于B组的7.50%、85.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。A组全月出院病案签收结束日期、首页录入时间、完成病案借阅时间、病案复印时间、封存和解封时间均较B组有所缩短。见表1。

3 讨论

病案指的是在医疗活动过程中的各项医疗信息， 是对疾病诊断的具有真实性和法律效应的原始记录， 在医院管理工作中， 病案发挥的作用是很重要的， 做好病案管理是提升医院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的辅助检查、用药记录等详细内容， 反映了患者的全部诊疗过程， 在医疗保险和预防保健等具有很重要的地位。在信息技术应用以前， 医院主要是使用纸质病历， 但缺点较多[4-6]。随着信息技术在医疗领域的广泛运用， 电子病历也逐渐在医院中推广开来。电子病历的优势在于：①能够将病历储存在光盘、硬盘和服务器上， 容量比纸质病历要大很多， 占用的空间小， 且保管和管理方便， 能够节省很多人力和物力， 且病历的检索和浏览、复制都十分方便， 能够大大缩短人工收集数据和录入的工作时间， 提高工作效率；②电子病历可以实行分级保密管理， 可以设立查阅、输入、修改以及使用分级授权， 提高了病历的安全性；③电子病历具有先进的检索技术， 能够缩短纸质病历的检索查阅时间， 使得病历信息的利用效率大大提高[7， 8]；④电子病历书写模板化， 能够节约时间， 使七天归档率显著提高。电子病历能够一次性下達多条医嘱， 失误较少， 且便于修改， 避免了工作人员的书写错误或者字迹不清等情况；⑤电子病历能够实现资源共享， 减少了纸质病历调阅， 提高了利用率、通过信息共享， 管理人员能够直接从电子病历中获取患者的信息， 有利于实时监控， 及时地掌握患者的住院动态， 避免了纸质病历的借阅等繁琐问题[9， 10]。

本院对近年来收治的100例脑出血患者应用了电子病历之后， 与之前纸质病历的管理相比较， 一周归档率、疾病和手术编码正确率得到了有效提高， 全月出院病案签收结束日期、首页录入时间、完成病案借阅时间、病案复印时间、封存和解封时间均有所缩短， 病案管理的效率得到了很明显的提高， 说明电子病历在患者病案管理中的效果要优于纸质病历。电子病历虽然体现了很大的优势， 但是在病案管理工作中也存在着比较明显的问题， 一是病案首页不准确或者不够完整， 病历书写不及时、打印不及时， 病历资料比较混乱， 没有手写签名， 在使用电子病历的同时仍在使用纸质病历， 造成资源浪费等。针对这些问题， 医院管理人员应该加强病案管理的培训， 让医务人员提升对病案管理的认识， 可以开展相关的讲座， 促进工作人员病历管理质量的提升。同时， 完善各项规章制度， 加强义务人员法律知识的学习， 包括医疗警示和隐患、医疗纠纷的防范， 完善医疗服务质量奖惩规定。电子病历和纸质病历共存， 主要原因在于目前还未确立电子病历的法律效力， 在医疗纠纷出现后， 医务人员的电子签名不具有法律效应， 所以当前国内的电子病历的应用还未完全实现无纸化。《电子签名法》中有相关规定， 可靠的电子签名才和手写签名或者盖章具有同等的法律效力[11-14]。在电子病历中， 签名人员一般是医务人员， 应当各自专有电子签名制作数据， 如果没有专有性的电子签名， 就没有和手写签名或者盖章同等的法律效力。因此， 目前需要相关部门出台关于第三方数字签名认证， 以规范和普及电子病历中的电子签名。此外， 电子病历是属于个人的隐私， 所以医务人员要做好病历的保密工作。采用分级保密的方法进行管理， 在检索、输入和使用等各个方面的程序进行设置， 以保护患者的隐私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就会造成安全隐患， 所以要加强电子病历的安全管理。对于电子病历在病案管理中的应用， 院领导应该引起高度重视， 加大病案管理信息建设的投入， 强化医务人员的信息化教育， 以及时完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定严格的病案管理制度， 加强电子病历的宣传， 建立电子病历应急系统， 避免医院网络服务瘫痪而导致电子病历不能正常运行[15， 16]。

综上所述， 在脑出血患者病案管理中使用电子病历对于提高管理的效果有着重要的意义， 医院应该加强电子病历在医院病案管理中的推广应用， 以促进医院管理水平的提升。

参考文献

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[收稿日期：2016-12-30]

作者單位：516006 中信惠州医院