刘文敏+梁章焱+赵相军+赖胜坤

【摘要】 目的：总结妊娠期乳腺癌额超声特征及超声对早期诊断妊娠期乳腺癌的临床应用价值。方法：回顾分析2015年3月-2017年2月在本院及市博爱医院就诊的妊娠期乳腺癌患者48例，总结妊娠期乳腺癌的超声特征，并对其病理类型与超声检查结果进行对比分析。结果：48例患者中，浸润性导管癌36例，髓样癌7例，导管内癌5例。其中40例超声检查发现明确肿块，6例可见微小钙化，2例误诊，超声诊断确诊率94%。但诊断时分期较晚，其中10例患者诊断时处于stage Ⅰ，17例患者诊断时处于stage Ⅱ，21例患者诊断时处于stage Ⅲ。本组5例早期妊娠患者病期为Ⅱ期，在终止妊娠后，对患侧乳腺癌进行改良根治术，在随访的24、48个月时患者恢复良好，未见复发病灶；余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治术，其中12例患者足月顺产，18例患者足月后行剖宫产，6例患者术后两个月引产后接受放疗和化疗，7例失访。结论：妊娠期乳腺癌恶性程度高，进展期病例多，预后较差，超声有助于早期明确诊断，改善预后。

【关键词】 妊娠期； 乳腺癌； 超声

Ultrasound Diagnosis of Breast Cancer during Pregnancy/LIU Wen-min，LIANG Zhang-yan，ZHAO Xiang-jun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：111-114

【Abstract】 Objective：To summarize the ultrasonographic features and diagnostic value in breast cancer during pregnancy.Method：The ultrasonographic features of breast cancer in 48 pregnant patients who were treated from March 2015 to February 2017 in our hospital were analyzed retrospectively and summarized.Result：Among 48 pregnant patients，there were 36 cases with invasive ductal carcinoma，7 cases with medullary carcinoma，and 5 cases with intraductal carcinoma.Among them，there were 40 cases with definite visible lump on ultrasound，6 cases with micro calcification on ultrasound，and 2 cases misdiagnosed，yielding an accurate rate of 94%.While most cases were diagnosed at advanced stage， with 10 cases at stage Ⅰ，17 cases at stage Ⅱ，and 21 cases at stage Ⅲ.Among all the patients，5 patients at stage Ⅱ were treated with modified radical mastectomy for breast cancer after the termination of early pregnancy and recovered well after the follow-up of 24 months and 48 months.And the other 43 pregnant patients underwent modified radical mastectomy for breast cancer， among whom， there were 12 cases with full-term birth，18 cases with full-term cesarean delivery，6 cases with radiotherapy and chemotherapy followed by induced labor 2 months after surgery，7 cases were lost to follow-up.Conclusion：Breast cancer during pregnancy is of high malignancy with a large number of advanced cases and poor prognosis.And ultrasound is helpful for early diagnosis and improved prognosis.

【Key words】 Pregnancy； Breast cancer； Ultrasound

First-authors address：The Torch Development District Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528437，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.031

妊娠期乳腺癌是指乳腺癌的發生在妊娠期和/或哺乳期，即在妊娠或分娩一年内新发生的乳腺癌[1-2]，是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一。目前约每3000个新发乳腺癌中有一个处于妊娠期，15%绝经前妇女乳腺癌发生于妊娠期，且妊娠期乳腺癌发病率呈增高趋势[3]。由于妊娠期乳腺癌其特有的生物学特性和临床表现，因此在诊断、治疗及预后方面均有其特殊性。发现时多有淋巴结转移，5年的生存率也非常低，临床处理需要外科、产科和儿科等多学科协作，因此早期诊断、规范化的治疗非常重要。本文回顾分析48例妊娠期乳腺癌患者，总结超声特征及早期诊断的重要意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月-2017年2月本院及中山市博爱医院就诊住院的妊娠期乳腺癌患者48例，均无明确乳腺癌家族史，年龄23～44岁，平均33岁；病程为1～10个月，平均5个月。48例患者均为单侧妊娠期乳腺癌，左侧23例，右侧25例，均有超声检查及术后病理结果，主要回顾分析了患者的临床表现、体格检查结果、超声声像学特征、术后开发手术的病理结果或穿刺活检病理结果、术后复发和妊娠结局等情况。本研究经医院伦理委员会批准同意，试验开始前，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 主要采用ALOKA α7和PHILP HD15超声诊断仪，所用探头频率为5～12 MHz。要求患者仰卧位，充分暴露乳房，以乳头为中心，对双侧乳腺按照顺时针方向由内向外进行扇形扫查，对患侧及对侧腋窝进行详细扫查，仔细观察并记录病灶数量、部位、大小、纵横比、边界、内部的回声情况、后方回声衰减情况、微小钙化、病灶内血流信息、有无腋窝异常淋巴结情况等。

2 结果

2.1 超声诊断结果及病理结果对照 48例患者均行超声检查，其中40例在产科常规体检时发现乳房有明显肿块，6例可见微小钙化，2例误诊为乳腺脓肿。超声特征：（1）6例患者超声可见局部有微小钙化，见图1；（2）肿块大小0.4～5.0 cm，肿块形态不规则，边界模糊或成角，见图2；（3）内部回声多为低回声，回声不单一，后方回声多有衰减，纵横比大于1；（4）肿块内血流信号，15例血流信号丰富，9例呈高阻血流；（5）11例患者患侧可见腋窝肿大淋巴结。上述征象均提示患者存在乳腺癌的特征，2例误诊为乳腺脓肿者，超声检查肿块内回声较低，接近无回声，未见明显血流信号，超声恶性征象不明显，而患者此时有发烧的临床症状，因此诊断倾向于感染脓肿。本组病例全部有手术或穿刺活检病理结果，病理结果、肿块大小与超声检查结果基本一致。48例患者中，浸润性导管癌36例，髓样癌7例，导管内癌5例。但诊断时分期较晚，其中10例患者诊断时处于stage Ⅰ，17例患者诊断时处于stage Ⅱ，21例患者诊断时处于stage Ⅲ。

2.2 后续治疗和妊娠结果 本组5例早期妊娠患者病期为Ⅱ期，在终止妊娠后对患侧乳腺癌进行改良根治术，随访的24、48个月时患者恢复良好，未见复发病灶。余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治术，其中12例患者检查到足月顺产，18例患者足月后行剖宫产，6例患者术后两个月引产后接受放疗和化疗，7例失访。

3 讨论

妊娠期乳腺癌恶性程度较高，进展期病例较多，预后较差。由于妊娠期乳腺癌的生理发生很大变化，此时期乳房血流、乳房组织密度都显著增加，临床难以摸到较小的肿块，增加了临床触诊的难度，也降低了钼靶检查的敏感性，因此大多数患者多为自己摸到无痛性增大的肿块而来就诊，此时多以处于进展期[4]。文献[5-6]报道诊断为乳腺癌进展期的风险程度妊娠期女性比非妊娠期女性高出数倍。能否早期诊断妊娠期乳腺癌对疾病预后影响非常大，随诊肿块增大，患者的生存率降低[7-8]。本研究中，48例患者中多数诊断时分期较晚，其中10例患者诊断时处于stage Ⅰ，17例患者诊断时处于stage Ⅱ，21例患者诊断时处于stage Ⅲ。诊断延误在妊娠期乳腺癌中较为常见，因此及时诊断早期病变对改善预后有重要意义。

妊娠期乳腺癌由于其处于一个特殊的生理阶段，此时乳房有着特殊的生理变化，又因为妊娠期和哺乳期乳腺增生，肿块不易扪及，给临床诊断增加了很大难度。本组数据研究结果显示，超声对早期明确诊断处于妊娠期的乳腺癌有重要意义。本组48例患者，即使妊娠期的乳腺结构会发生很多变化，但病灶在超声图像上依然会表现出比较典型的恶性特征。本组数据结果显示在超声所表现出的恶性特征上妊娠期乳腺癌与一般乳腺癌无明显差异性，也和患者是否哺乳的关系不大。本组病例全部术前行超声检查，主要的超声特征表现为：肿块大小0.4～5.0 cm，肿块形态不规则，边界模糊或成角；内部回声多为低回声，回声不单一，后方回声多有衰减，纵横比大于1；可见微小钙化点；肿块内血流信号，血流信号丰富，呈高阻血流；患侧可見腋窝肿大淋巴结。本研究中，40例患者超声检查均发现有明确病灶，其中6例患者超声可见局部有微小钙化，15例可见血流信号丰富，9例可见高阻血流，11例伴有患侧腋窝淋巴结的肿大，这些征象均高度提示恶性病变。在诊断准确率方面，本研究中浸润性导管癌36例，髓样癌7例，导管内癌5例，2例误诊为乳腺脓肿，超声确诊率为94%，多项研究表明超声检查肿块的敏感性可高达100%[6]。鉴于妊娠期乳腺癌肿块增大的速度较快，因此对疑似病灶应尽快行超声检查对早期明确诊断及治疗预后均有重要意义。

妊娠期乳腺癌在治疗原则上和一般乳腺癌没有差别，主要采取手术治疗，再结合化疗、放疗、内分泌治疗及基因治疗等各种方式综合治疗，还要考虑患者不同的孕周、生育要求及胎儿健康状况等很多其他不同的因素。妊娠期乳腺癌治疗的困难在于如何兼顾治疗的紧急性和胎儿的安全性。回顾性分析48例患者，未明确发现终止妊娠对改善预后的重要性，所以是否继续妊娠决定于临床综合治疗的需要。早期妊娠时肿瘤具备放、化疗指征，是终止妊娠的主要适应证。本组5例早期妊娠患者病期为Ⅱ期，在终止妊娠后行乳腺癌改良根治术，随访24、48个月时患者恢复良好，未见复发病灶，余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治术，其中12例患者检查到足月顺产，18例患者足月后行剖宫产，6例患者术后两个月引产后接受放疗和化疗。妊娠晚期患者可根据情况采取提前分娩，妊娠中期Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期患者要求继续妊娠者应首选乳腺癌改良根治术，放疗或化疗可推迟至分娩后，但复发几率增加，所以当顾虑胎儿安全性将导致放、化疗延迟而影响预后时应建议终止妊娠。目前有一些报道认为妊娠期乳腺癌预后较差的原因主要是诊断及治疗的延误，如若能早期诊断及早期治疗，其5年生存率与非妊娠期乳腺癌无明显差异[9-11]。Bonnier等[12]认为由于妊娠期的雌、孕激素水平的明显增高，而催乳素、其他的蛋白类激素和生长因子的增多，免疫功能下降，这些都有利于肿瘤的生长，因此可以把妊娠作为影响乳腺癌预后的一个独立因素。

总之，超声检查对妊娠妇女是一种安全、准确的检查方法，而且操作方便、无辐射，价格便宜，对临床术前分期提供较有帮助的信息。作为一种能广泛用于妊娠期妇女的无创、无辐射的检查方法，超声检查应作为临床首选的检查方法[13-14]。尽管国外有文献[15-16]报道，在对孕妇腹部进行必要的防护后，可以行钼靶检查。胎儿对射线吸收率相对极低，因此检查是安全可行。但是往往由于处于妊娠及哺乳期的乳腺均明显增厚，质地也较致密，钼靶X线片的效果显示往往并不满意，而病灶检出率相比一般乳腺癌更低，漏诊的可能性在增大。而且孕妇出于对胎儿的担心，即便对腹部进行防护后再行钼靶检查在国内也较难让孕妇接受，作为一种常规的检查方法，钼靶不能作为首选的检查方法。因为国内女性乳腺更加致密的特殊特点，二维灰阶超声、彩色多普勒成像超声检查对乳腺肿块的诊断中起着举足轻重的作用，是目前国内临床对乳腺癌筛查的首选检查方法[17-18]。超声能明确检测到乳腺组织内有无肿块，并可实时测量肿块的大小、形态、数目、边界、内部回声情况和后方回声特征，这些超声表现是对乳腺肿块进行定性诊断的基础[19-20]。随着超声成像技术的发展，特别是空间复合成像技术的出现，灰阶超声对病灶的形态特征、边界情况和后方回声衰减情况可以更清晰地显示，并且对肿块内部回声特征及肿块内有无微小钙化灶的显示也大大提高，微小钙化是诊断乳腺癌的重要指标之一。超声对囊、实性的肿块鉴别有较高的敏感性和特异性。多普勒超声可观察乳腺结节血流分布情况及其内动脉血管的阻力指数、搏动指数。血流阻力指数的高低已经成为鉴别良恶性乳腺肿瘤的重要依据之一。所以，超声检查对早期明确诊断妊娠期乳腺癌具有重要临床价值和应用前景，具有较高的使用价值和发展空间。

参考文献

[1] Middleton L P，Amin M，Gwyn K，et al.Breast carcinoma in pregnant women：assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features[J].Cancer，2003，98（5）：1055-1060

[2] Borges V F，Schedin P J.Pregnancy-associated breast cancer： an entity needing refinement of the definition[J].Cancer，2012，118（13）：3226-3228.

[3] Pereg D，Koren G，Lishner M.Cancer in pregnancy：Gaps，challenges and solutions[J].Cancer Treat Rev，2008，34（4）：302-312.

[4]孝梦甦，朱庆莉，姜玉新，等.年轻乳腺恶性肿瘤患者的临床病理与超声声像图特征[J].协和医学杂志，2014，5（1）：35-40.

[5]邙建波，麦沛成，张桂英.妊娠期乳腺癌31例的诊断与治疗[J].海南医学院学报，2010，16（7）：917-918.

[6]党建锋.31例早期乳腺癌保留乳腺手术临床治疗体会[J].现代诊断与治疗，2014，9（7）：1579.

[7]玄英华，朱庆莉，姜玉新.妊娠期乳腺癌临床特点及超声诊断[J].中国医学影像技术，2012，28（3）：499-502.

[8]张惠，邓立强，向素芳，等.超声及超声引导下粗针穿刺活检对妊娠期乳腺癌的诊断价值[J].实用妇产科杂志，2016，32（6）：453-455.

[9] Banavon Y，Wallack M K.Management of pregnant patients with carcinoma of the breast[J].Surg Gynecol Obstet，1990，171（5）：347-352.

[10]王亚丽.妊娠相关乳腺癌的影像学征象及临床病理分析[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3929-3931.

[11]张惠，邓立强，向素芳，等.超声及超声引导下粗针穿刺活检对妊娠期乳腺癌的诊断价值[J].临床放射学杂志，2014，33（4）：503-508.

[12] Bonnier P，Romain S，dilhuydy J M，et al.Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer：a case-control study.Societe Francaise de Senologie et de Pathologie Mammaire Study Group[J].Int J Cancer，1997，72（5）：720-727.

[13 ]Smith L H，Dalrymple J L，Leiserowitz G S，et al.Obstetrical deliveries associated with maternal maternal malignancy in California，1992 through 1997[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184（7）：1504-1513.

[14] Langagergaard V，Gislum M，Skriver M V，et al.Birth outcome in women with breast cancer[J].British J Cancer，2006，94（1）：142-146.

[15] Charles E.Textbook of Diagnostic Imaging（2-Volume Set）[M].

2nd ed.Philadelphia：W B Saunders Company，1994：83-97.

[16] Kim R H，Chu Q D.Breast Cancer During Pregnancy[J].Springer New York，2015，74（S1）：518-527.

[17]魏根霞，周華，杨燕，等.不典型乳腺癌超声弹性成像及其病理基础[J].广东医学，2012，33（14）：2097-2099.

[18]王治兵.不典型乳腺癌超声弹性成像及其病理基础[J].中外女性健康月刊，2014，10（10）：83.

[19] Taylor D，Lazberger J，Ives A，et al.Reducing delay in the diagnosis of -associated breast cancer：How imaging can help US[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2011，55（1）：33-42.

[20]陈佳艺，林原，Youlia K，等.妊娠期乳腺癌9例的诊断和综合治疗[J].中国癌症杂志，2001，11（5）：453-455.