李 伟

(河南农业大学文法学院，河南 郑州 450046)

医养结合养老模式研究
——以河南新乡为例

李 伟

(河南农业大学文法学院，河南 郑州 450046)

新乡；积分养老制；医养病房；医养一体

全国老龄工作委员会和中国老龄科学研究中心调查显示，截至2010年末，我国部分失能和完全失能老人约为3 300万人，占老年人口的19%。其中，有1 084.3万老人属于完全失能老人，占全国老年人口的6.25%；农村失能老人所占比例为68.13%，约738.7万人，占农村老龄人口的6.83%；城市失能老人所占比例为31.87%左右，约345.6万人，占城市老年人口的4.76%。2015年我国部分失能和完全失能老年人达到4 000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%左右，其中完全失能老年人口达到1 239.7万人。在完全失能老人中城市失能老人达到410.8万人，农村失能老人达到828.9万人〔1〕。预计到2050年，全国失能老年人口将达到近1亿人，同时还将有7 900多万临终无子女的老年人，他们将面临突出的护理问题〔2〕。随着失能、半失能老年人口大幅增加，老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著。为此，国务院办公厅于2015年11月18日转发了卫计委、民政部等九部委制定的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》均提出，要推动医疗卫生和养老服务相结合。习近平在2016年5月27日中共中央政治局第三十二次集体学习时进一步强调，要落实支持养老服务业发展，促进医疗卫生和养老服务融合发展的政策措施。由此可见，推动医疗卫生与养老服务相结合，已成为党中央、国务院高度重视的重大民生问题。

此问题也引起了学界的关注。刘清发等〔1〕利用嵌入性理论中的结构性嵌入和关系性嵌入原理，总结了3种医养结合健康养老模式，即医养结合科层组织模式、医养结合契约模式、医养结合网络模式。邵德兴〔2〕主张探索集医疗、养老、康复、健康管理、生活照料于一体，机构养老与社区居家养老相衔接的健康养老服务模式。赵晓芳〔3〕主张构建“一个中心、两个依据、三种类型、四个战略支撑”的“医养结合”养老服务战略框架；张晓杰〔4〕主张通过医养结合的梯度服务序列政策、跨部门协作策略、探索性的长期护理保险覆盖政策、所需人力资源储备政策等的创新，对医养结合改革进行支持、引导与监管。黄佳豪〔5〕主张通过完善医养融合供给主体的服务传递方式、依据服务客体需求设定服务内容、健全政府管理机制来化解医养融合养老模式存在的困境。总的来看，医养结合试点工作在我国刚刚开始，对各地探索的医养结合养老模式的研究显得尤为可贵。

1 新乡市实施“医养结合”养老模式的缘由

新乡市“医养结合”养老模式并非是政府推行医疗卫生与养老服务相结合工作的直接产物，而是在发展新乡市居家养老服务过程中探索出来的。自2011年以来，新乡市政府就把大力发展居家养老服务作为各项工作的重中之重。新乡市居家养老服务采取公办民营的方式进行，即新乡市民政局(老龄办)委托新乡市小保姆床业有限公司的总经理卢XX建设、管理、运行新乡市12349居家养老网络服务中心。2012年，新乡市12349居家养老网络服务中心注册民办非企业单位成功，同时注册的还有新乡市居家养老管理服务中心。前者主要负责老人电子信息入库管理与建档工作，为老年人提供24 h服务热线及便民咨询服务，后者负责落实政府在居家养老服务方面的一些政策，提供无偿、低偿、有偿服务与管理。这两个中心共用一个场地，场地是由新乡市高新区政府免费提供，法人代表均为卢XX。到目前为止，以卢XX为法人代表建立的社区居家养老服务网点多达32个。这些网点除了新乡市小保姆居家养老护理服务中心的场地是卢XX自己购置，其余均为新乡市、区政府免费提供的社区养老服务用房。除场地外，新乡市民政局还在各个社区居家养老服务网点先后设置了两批共40个公益岗位，第一批公益岗人员工资全部由政府出资，第二批由政府和卢XX各自承担一半。另外，每年年底，新乡市民政局都将评选出一批居家养老服务网点作为优秀示范单位，并给予3万元奖励。每个网点内部的装修、设施设备的购置、系统软件的开发以及各种运行费用等均由卢XX承担。最初，卢XX主要用小保姆床业有限公司赚的钱维持各个社区居家养老服务网点的正常运行，但是这种源源不断、无底洞式的投入使社区居家养老服务网点运行资金匮乏问题日益突显。

从政府方面看，新乡市地方财政比较薄弱，财政补贴十分有限，也没有实施政府购买居家养老服务的制度。正如新乡市老龄办胡主任所言：“到无锡、南京、苏州三个地方去(考察)，都是政府买单，处处是补贴，政府出钱，保险补贴，住1位老人补贴180元，1个床位补贴几千。养老机构的保险，政府又补贴50%。那还有意义吗？如果政府不出钱怎么办？像江苏，北上广那些地方还可以，但全国有几个北上广？那么全国剩下60%左右的地区，居家养老靠什么？像新乡，政府就没有任何预算拿出来，就是吃饭财政。无锡市1年养老补贴政府拿出300亿，一个60岁老人260元，它有130万老龄人口。新乡市政府1年才3亿，就只有市区90和100岁老人有这个补贴，90岁老人1个月30元，人数又少。所以你看，不能学南方。要学，就要向贫困地区学习。”

运行资金匮乏的现实困境倒逼卢XX探索出一条适合新乡实际的居家养老服务发展道路——积分养老制。从2014年开始，卢XX倡导“异业联盟”，即用积分养老制将与养老服务相关的不同行业整合起来，形成居家养老服务的产业链条，用发展居家养老服务产业的方式推动居家养老服务事业的发展。以卢XX为法人代表的新乡市居家养老管理服务中心相继与中国联通新乡分公司、中国银行新乡分行、中国移动新乡分公司、中国人寿新乡分公司以及新乡市第四、第一、第二人民医院、河南省荣军医院、新乡市万德隆连锁超市、新乡电视台等诸多企事业单位合作，建立起养老积分共享机制，通过12349居家养老服务热线，为老人兑现积分，提供服务。卢XX的主张被新乡市民政局和老龄办采纳，并在全市范围内实施“敬老安康幸福工程”，为社会力量参与积分养老制创造了良好的政策氛围。

所谓的积分养老制就是一种将老年人当作服务对象和交易筹码，构建“异业联盟”，整合、盘活社会资源，共同取利，共同让利，为老年人提供用积分兑换相应服务的机制。积分养老包括获取积分和消费积分两个方面。老年人获取积分的途径很多，如在12349居家养老网络服务系统任一网点首次入网登记的老人，免费办理新乡市敬老积分卡，并送20积分。在中国银行、中信银行的各网点定期存款1年者，存款满1 000元，银行送30积分，存的钱越多获得的积分越多。老年人在中国移动、中国联通缴费每充值10元话费赠送1个积分。在中国人寿保险公司新乡分公司买1份老年意外伤害保险仅需缴费10元，保险金额为6 000元，送20积分。每月参加公益活动或志愿服务在20 d以上者，给予300分储备公益养老积分。对每周不少于2次开展上门为空巢、孤寡、失能、高龄、特困老人对口帮扶服务的志愿服务者，每月每人给予150分公益养老积分。老年人在新乡市居家养老管理服务中心下属的老年大学上课(如唱歌、跳舞之类)，不收学费，可得5个积分，义务讲课的老师可以得50个积分。看新乡电视台《咱爸咱妈》节目，拨打12349参加互动答题1次，送10个积分。微信参与《咱爸咱妈》节目互动可以为父母赢得30个积分。在12349居家养老社区服务网点订阅《平原晚报》，送156个积分。老年人获取的积分可在12349居家养老网络服务系统中兑换洗衣、理发、家政服务、康复护理、医疗补贴、日托全托、生日快照、生活用品、远程教育、老年大学、商超购物、居家养老等多项服务。如老年人到社区居家养老服务网点理发，每次需5元钱，老人需要掏3元现金加2个积分(1个积分=1元钱)。老人在社区居家养老服务洗衣点洗一件大的羽绒被需要60元，老人需要掏6元现金加54个积分。老年人到12349绿地康复服务中心接受康复理疗服务同样可以使用积分、享受优惠服务等等。

现以中国银行新乡分行参与积分养老为例进行说明。根据对个人金融业务部主管张主任的访谈得知，中国银行新乡分行之所以与卢XX合作搞积分养老，除了履行社会责任之外，更重要的是可以吸引老年人存款，提高业务量。新乡市居家养老管理服务中心要承担宣传引导老年人到中国银行存款的责任，老年人在中国银行新乡分行各个网点存款1万元人民币可以获得300个积分。双方合作以后，许多老年人纷纷将钱存入中国银行，中国银行的存款量大幅增长。在2015年，中国银行新乡分行在河南省各个分行的存款业务排名中，由过去的倒数第1变成正数第1，而且比第2名多出10亿人民币，这个数字相当于中国银行新乡分行全年存款量。经过分析发现，新乡12349居家养老网络服务系统中的老年人对中国银行新乡分行的业务增长贡献率较大。作为回报，中国银行除了把各个自动存取款机网点的保洁服务交由新乡市居家养老管理服务中心下辖的家政服务部提供之外，每年还自愿拿出3.5万元交给新乡市居家养老管理服务中心作为运行资金，这有助于缓解新乡市居家养老管理服务中心运行资金困难的局面。

新乡市12349居家养老管理服务中心与新乡市第四、第一、第二人民医院、河南省荣军医院等的合作，也是新乡市倡导“异业联盟”、实施积分养老制的产物。新乡市第四人民医院原本是隶属于郑州铁路局的职工医院，后划归新乡市，成为市直属医院。近年来，医院的经济效益比较差，医生护士工资发不下来，已经成为政府的一个包袱。为了摆脱困境，院方决定与新乡市居家养老管理服务中心合作。当访谈员问及医院方面为什么愿意合作时，新乡市居家养老管理服务中心主任卢XX说：“因为啥，以前那年代原来是铁路医院，是归铁路管的，后来体制改革了，把它分出去了，分出去以后效率很差，月月工资发不起，贷款，政府资助各方面，成为政府的一个包袱了，跟12349合作以后，12349这么多老年人给花积分，那么就整个医院就起来了，能开工资了。那么就说牺牲六楼、五楼医养病房里的一部分利润，让12349更好的宣传，更好的做，老年人更多的去那看病，这就是舍小家保大家。”医养病房科室的孔护士长的话也印证了这一点：“现在二甲医院也是在夹缝中生存，县级医院有国家的补助，三甲医院人多的不得了，就是咱这二甲医院难生存，为什么要搞这个医养结合，原因就在这。咱只能干大医院不干的活，收治大医院不愿收的病人俺们才能生存。”

由此可见，积分养老制的实施，有助于让专业的机构做专业的事，提高居家养老服务的专业化程度；有助于调动社会力量参与居家养老服务的积极性，整合和盘活一些沉淀的社会资源；有助于化解居家养老服务运行资金匮乏难题，推动居家养老服务的可持续发展。

3 新乡市“医养结合”养老模式的特征

为了深入了解新乡市医养结合养老模式的实施状况，笔者于2016年4月21至25日对新乡市第四人民医院医养病房科室、新乡市居家养老管理服务中心和新乡市老龄办进行了专题调研。本项研究主要采用实地研究方式，运用半结构访谈与参与式观察收集一手资料。访谈对象包括新乡市第四人民医院医养病房科室的护士长、护理员、病人(老人)及其家属，新乡市居家养老管理服务中心主任、新乡市老龄办主任、中国银行新乡分行个人金融业务部主管等。通过实地调查，发现新乡市医养结合养老模式具有以下几个特征。

第一，采取医院与12349居家养老管理服务中心合作在医院开设医养病房科室的方式提供医养结合服务。2014年7月，新乡市第四人民医院老年病科依托自身医疗优势，与以卢XX为法人代表的新乡市12349居家养老管理服务中心合作，在医院六楼开设了新乡市第一家医养结合、康复并重、全程护理的医养病房。目前六楼医养病房一共有11个房间，34张床，3个单间。配备医生、护士、护工25人，高级职称4人，中级职称11人，初级职称10人。孔护士长说：“这个医院医生配备还比较强，有最高级别的主任医师及主治医师，力量相对较强，老年常见病都能治，他们基本上都是住办公室，医院比较重视。”这样的合作有助于充分发挥医院在医疗卫生服务方面和12349居家养老管理服务中心在养老服务方面的优势，实现医养融合发展。

第二，收住对象主要为失能和半失能老人。访谈时发现医养病房一共入住老人19位，多数为失能老人，其中12位需要护工护理，该科室共有护工5名。对于失能、半失能老年人而言，除了基本生活照料需求外，医疗卫生和康复保健方面的需求也比较强烈。对于许多家庭而言，照顾者要么不具备医疗卫生方面的专业知识和技术，要么没有精力、时间陪护在老人身边；对于许多养老机构而言，要么没有卫生室，要么有卫生室也十分简陋、形同虚设，专业化的医疗卫生服务比较欠缺；对于许多三甲医院而言，提供的主要是医疗卫生方面的服务，不提供基本生活照料等养老服务。在此情况下，失能、半失能老年人养老的理想场所是：在具备治疗老年病条件的原本效益不好的医院里开设医养病房科室。

第三，推行“医养一体”的服务模式。医养病房在为老年患者进行常规的医疗护理服务同时，提供24 h全程生活照料服务。当老人病情稳定不需要住院时，可转入普通病房接受单纯的养老服务。如果老人家属具备照顾老人的条件，就由其家属照顾；如果条件不具备，就可以由医院提供护理服务。此时，老人不需要住院，他/她仅需支付院方提供的养老服务费用。即便如此，单纯养老的老人同样可以享受跟住院老人一样的医疗卫生服务。

第四，合作双方责任、利益划分明确。从合作双方的责任分担看，医院内部的装修是由新乡市居家养老管理服务中心主任卢XX投资完成，医养病房的护理床也由卢XX经营的小保姆床业有限公司免费提供，经营老年护理床是该公司的一项主要业务。此外，卢XX还要利用新乡市12349居家养老网络服务平台协助开展医养结合服务的外围宣传工作，以吸引更多老年人入住医养病房。医养病房的医生、护士要按照医院的规章制度由院方管理，为老人提供专业化的医疗卫生服务。从合作双方的利益划分看，关于医养病房的利润，新乡市居家养老管理服务中心占60%，新乡市第四人民医院占40%。此外，新乡市第四人民医院还将其保洁服务和失能老人的护理服务交由卢XX的家政服务部提供，这有助于缓解新乡市居家养老服务运行资金筹措难题。

第五，采用“医保+现金+养老积分”的费用支付方式。老人到新乡市第四人民医院医养病房住院治疗缴费时，可以先用医保报销，剩余费用通过现金加养老积分的方式支付(药品除外)，最多可享用3 000积分(1积分=1元)。当然享受这一优惠待遇的前提是，老年人要加入新乡市12349居家养老网络服务系统，并积累一定的养老积分。此外，医养病房老人的护理费和餐饮费收费标准都不高(见表1)。医养病房的上述措施大大减轻了老人看病的经济负担。

表1 新乡市第四人民医院医养病房科室的收费标准

实施医养结合服务两年来，新乡市第四人民医院医养病房科室先后被新乡市老龄办授予“敬老模范先进单位”“老龄工作先进集体”“敬老文明号”等称号。鉴于六楼医养病房科室取得的良好业绩，2016年2月，新乡市第四人民医院又在五楼开设医养结合病房11间，能容纳30名老人入住。但是，由于处于初步探索阶段，这一模式也存在养老护理员少且专业化程度低、不同类型老人混住、康复护理和精神慰藉服务匮乏等问题，需要通过加强培训提高养老护理员的综合素养，对失能、半失能、能自理老人进行分区服务与管理，完善康复保健和文化娱乐设施建设，加强心理咨询服务来逐渐加以解决。

4 结 语

综上所述，与许多养老机构重“养”轻“医”相比，新乡市探索的由12349居家养老管理服务中心与效益较差的二甲医院合作在医院内开设医养病房科室提供医养结合服务的模式，有助于激活医院里沉淀的社会资源，提高二甲医院的经济效益，破解居家养老服务筹资难题，减轻老人看病的经济负担，在一定程度上满足了老人对专业化医疗卫生和生活照料等养老服务的需求。新乡市医养结合养老模式的形成并非源自政府对医疗卫生和养老服务结合发展的直接推动，而是受合作双方自身利益的驱动。此外，这一模式的形成也与政府的政策支持分不开。近几年来，新乡市人民政府分别制定出台了《关于加快推进社会养老服务体系建设意见》(新政〔2012〕25号)、《新乡市居家养老服务管理办法(暂行)》(新政办〔2012〕62号)、《新乡市社会养老服务体系建设规划(2011～2015年)》(新政办〔2012〕181号)、《关于加快发展养老服务业的若干意见》(新政办〔2014〕8号)、《新乡市敬老安康幸福工程实施方案》(新老〔2014〕6号)、《新乡市“志愿助老服务公益积分制”实施方案》(新市民〔2014〕147号)、《全面推进医养融合发展的意见》(新市民〔2015〕262号)等一系列政策文件，为新乡市实施积分养老制、构建“异业联盟”、大力发展居家养老服务、推动医养结合养老模式的产生创造了良好的政策环境。不仅如此，政府(新乡市老龄办)还在新乡市第四人民医院和新乡市居家养老管理服务中心合作中发挥着重要的沟通协调作用，确保医养结合养老模式的顺利实施。新乡市医养结合养老模式的探索为推进我国医疗卫生与养老服务相结合提供了有价值的经验参考。

1 刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探〔J〕.西北人口，2014；35(6)：94.

2 邵德兴.医养护一体化健康养老模式探析：以上海市佘山镇为例〔J〕.浙江社会科学，2014；30(6)：87.

3 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究〔J〕.兰州学刊，2014；35(9)：129.

4 张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择〔J〕.西北人口，2016；37(1)：105.

5 黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考〔J〕.国际社会科学杂志(中文版)，2014；31(1)：99-104.

〔2016-09-28修回〕

(编辑 曲 莉)

国家社科基金年度项目(14BSH034)；河南省哲学社会科学规划项目(2015BSH004)；河南省教育厅人文社科重点研究项目(2015-ZD-120)；(KYZX201504)

李 伟(1979-)，男，硕士，副教授，硕士生导师，主要从事养老保障理论与政策研究。

C913.6

A

1005-9202(2017)08-2060-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.106