金 凤， 张哲峰， 祖艳颖， 王小红， 项 宁

老年脑梗死合并2型糖尿病患者Hcy表达及颈动脉硬化的研究

金 凤1， 张哲峰2， 祖艳颖3， 王小红1， 项 宁3

脑卒中是由动脉闭塞或脑内出血引起的神经系统病变，其中缺血性卒中约占85%～95%,每年全世界大约有550万人死于脑卒中，它是致残的主要原因[1]。脑梗死又是最常见的脑卒中疾病，能够引起严重的中枢神经系统损坏，导致患者残疾甚至危及生命。目前，大约全世界糖尿病患者超过3.82亿，世界卫生组织预计到2030年糖尿病将成为人类第七死亡原因[2,3]。

随着人们生活水平提高和人口老龄化加剧，老年脑梗死合并2型糖尿病患者日趋增加，因此研究此类人群致病的危险因素意义重大。影响脑梗死传统危险因素包括年龄、性别、吸烟、高血压、冠心病及糖尿病等，近年来有研究表明同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是动脉粥样硬化危险因素[4]。 因此本研究旨在通过检测老年脑梗死合并2型糖尿病患者外周血中Hcy的水平,同时观察颈动脉硬化和脑梗死程度，识别患者除高血压、高血脂等这些传统的危险因素之外的其他危险因素，为有效预防老年脑梗死提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月-2017年2月在秦皇岛市第一医院神经内科住院的老年脑梗死合并2型糖尿病患者47例为Ⅰ组，年龄65～83岁，平均(73.45±5.22)岁，男女比23∶24；老年脑梗死患者45例为Ⅱ组，年龄65～88岁，平均(72.58±7.85)岁，男女比22∶23。根据全国第四届脑血管疾病学术会议通过的诊断标准，并经头部核磁检查诊断为脑梗死。根据1999年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)关于2型糖尿病诊断标准诊断的2型糖尿病。排除恶性肿瘤、严重肝、肾、心功能不全、贫血、甲状腺功能减低及服用影响Hcy浓度的B族维生素药物等患者。另将46例健康体检者作为对照组Ⅲ组，年龄65～80岁，平均(71.91±4.43)岁，男女比23∶23。Ⅰ、Ⅱ组患者和健康对照组Ⅲ组年龄差异无统计学意义，性别比差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 外周血采集及检测指标 患者于入院第2日清晨空腹，采集外周血，分别检测Hcy、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、胆固醇(CHOL)等。采用循环酶方法测定血清中Hcy。Hcy检测试剂由迈克公司提供，按照操作说明进行检测。

1.2.2 颈动脉彩色多普勒超声检查 由超声专业人员为患者行双侧颈部动脉(颈总、颈内及颈外)、双侧椎动脉彩超检查。观察血管内膜情况，检测颈动脉内-中膜厚度(IMT)。一般IMT <1.0 mm为颈动脉正常；IMT≥1.0 mm为颈动脉内膜增厚；IMT ≥1.5 mm提示斑块形成。

1.2.3 头部核磁检查 由影像专业人员为患者在Siemens核磁共振仪上行头部核磁检查(T1WI、 T2WI、FLAIR、DWI 检查)，影像学结果由核磁科经验丰富的医生进行分析。根据脑梗死的病灶将脑梗死分为多发脑梗死、单发脑梗死和腔隙性脑梗死。

2 结 果

2.1 各组Hcy及生化指标水平比较 Ⅰ组、 Ⅱ组Hcy水平均显著高于Ⅲ组(P< 0.05)，Ⅰ组Hcy水平显著高于Ⅱ组，差异有统计学意义(P< 0.05)。Ⅰ组HbA1c水平高于Ⅱ组、Ⅲ组(P<0.05)。Ⅰ组、Ⅱ组CHOL和TG水平均显著高于Ⅲ组(P<0.05)(见表1)。

2.2 脑梗死患者颈动脉硬化程度比较 Ⅰ组、Ⅱ组进行颈部血管彩色多普勒超声检查，结果显示：Ⅰ组颈动脉硬化包括内膜增厚和斑块形成者共41 例，无颈动脉硬化者6例,颈动脉硬化患者占87.2%；Ⅱ组颈动脉硬化包括内膜增厚和斑块形成者共31例，无颈动脉硬化者14例，颈动脉硬化患者占68.9%。Ⅰ组与Ⅱ组相比，颈动脉硬化比例增高(P<0.05)。

2.3 患者脑梗死严重程度的比较 Ⅰ组、Ⅱ组患者经头部核磁检查结果显示：Ⅰ组多发或单发脑梗死共有42例，腔隙性脑梗死5例，多发或单发脑梗死患者占89.4%；Ⅱ组多发或单发脑梗死共有33例，腔隙性脑梗死12例，多发或单发脑梗死患者占73.3%。Ⅰ组与Ⅱ组相比，脑梗死严重程度明显严重(P<0.05)。

3 讨 论

脑梗死是缺血性脑血管疾病中最常见的一种，是引起死亡的主要疾病之一[5]。近些年来随着人口老龄化增加、饮食结构调整等诸多因素,脑梗死的发病率每年都有不断上升的趋势，因此，对各种危险因素进行检测并及时给予干预是预防脑梗死的有效途径。脑梗死的发病危险因素一直是研究的热点，国内外文献报道脑梗死的危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖和家族史等[6]。但是，临床上一些患者缺乏这些传统的血管疾病危险因素,表明还有其它危险因素有待探索。所以积极寻找其他新的致病危险因素,预防或降低危险因素越来越受到人们的关注。

表1 各组Hcy及其他生化指标水平比较

与Ⅲ组比较*P<0.05;与Ⅱ组比较#P<0.05

有研究显示血浆中Hcy升高，导致血管老化加重，因此与心血管和脑血管疾病风险相关[7，8]。Hcy是蛋氨酸代谢过程的中间产物,它是一种含硫的氨基酸。Hcy通过内皮细胞和血小板抑制NO的产生,并能够通过血小板释放花生四烯酸增加产生活性氧。Hcy通过自身氧化代谢引起H2O2的增加，Hcy也抑制谷胱甘肽过氧化物酶,刺激内皮细胞增殖。Hcy引起血管老化的机制包括内皮功能紊乱、平滑肌细胞增殖、血管钙化等导致动脉血管壁硬化、变性[9,10]。另外，大约30%～40%急性脑梗死患者由于糖尿病或急性应激反应表现高血糖[11，12]，2型糖尿病增加脑血管疾病如卒中的风险是非糖尿病患者的2倍以上[13]。

目前，集中于老年脑梗死合并2型糖尿患者群中Hcy研究很少，本研究结果显示老年脑梗死合并2型糖尿病患者与健康对照组和老年脑梗死患者比较血浆中Hcy均升高，提示Hcy是老年2型糖尿病患者发生脑梗死的危险因素。糖化血红蛋白是血糖和血红蛋白结合的产物,能够反应患者的血糖水平。我们研究发现与健康对照组和老年脑梗死患者相比,老年脑梗死合并2型糖尿病的患者糖化血红蛋白升高,表明血糖控制不理想,这也是2型糖尿病患者发生脑梗死的危险因素，因此老年2型糖尿病患者应严格控制血糖。我们在研究中也发现老年脑梗死合并2型糖尿病患者与健康对照组和老年脑梗死患者比较，胆固醇和甘油三酯升高，表明这部分患者血脂控制不理想。我们在研究中,进一步对老年脑梗死合并2型糖尿病患者颈动脉血管硬化程度及脑梗死程度进行了比较,我们发现与老年脑梗死患者比较硬化程度更明显、脑梗死更严重，表明年龄、Hcy、糖尿病、血脂等诸多因素可能相互影响,共同作用于患者，提示这4种危险因素在脑梗死的发病过程中发挥着重要的作用。升高的Hcy水平与老年糖尿病患者颈动脉硬化密切相关，颈动脉硬化这一危险因素往往又增加了脑梗死风险，可能是这一连锁的反应相互作用最终导致脑梗死的发生。

老年人是脑梗死的好发人群，大约20%的老年人体内维生素B12缺乏,在患者血管中维生素B12缺乏更普遍。我们知道，叶酸和维生素B12又影响Hcy水平,有研究表明补充叶酸、维生素B12可改善高Hcy。卜星彭等研究显示，脑梗死患者与健康对照组相比血浆叶酸和维生素B12水平降低，表明叶酸和维生素B12与脑梗死的发生又有一定相关性，对如何预防脑梗死的发生有一定的提示[14]。我们研究发现老年脑梗死合并2型糖尿病患者的Hcy升高，因此通过给予高Hcy的患者叶酸和维生素B12等治疗可能会预防脑梗死的发生，减轻脑梗死的严重性。

综上所述，在老年脑梗死合并2型糖尿病的患者血浆中的Hcy升高，导致颈动脉硬化的程度和脑梗死严重程度增加。因此，老年2型糖尿病患者应常规检测Hcy指标，并控制好血糖、血脂，对预防脑梗死的发生有重要意义。另外，在脑梗死早期检测Hcy并给予调控，降低对颈动脉血管的影响可能对促进早期恢复有一定意义。在以后的研究中，我们需要进一步增加样本量进行验证，继续深入对脑梗死危险因素及相关的机制进行研究，对老年2型糖尿病患者在预防脑梗死等方面有积极的意义。

[1]Kaithoju S.Ischemic stroke:Risk stratification,warfarin teatment and outcome measure[J].J Atr Fibrillation,2015,8(4):1144.

[2]Guariguata L,Whiting DR,Hambleton I,et al.Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035[J].Diabetes Res Clin Pract,2014,103(2):137-149.

[3]Mathers CD,Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLoS Med，2006，3(11):e442.

[4]Ganguly P,Alam SF.Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease[J].Nutr J,2015,14:6.

[5]Fallon UB,Virtamo J,Young I,et al.Homocysteine and cerebral infarction in finnish male smokers[J].Stroke,2003,34(6):1359-1363.

[6]Manolescu BN,Oprea E,Farcasanu IC,et al.Homocysteine and vitamin therapy in stroke prevention and treatment:a review[J].Acta Biochim Pol,2010,57(4):467-477.

[7]Handy DE,Loscalzo J.Homocysteine and atherothrombosis:diagnosis and treatment[J].Curr Atheroscler Rep,2003,5(4):276-283.

[8]Kim JM,Park KY,Shin DW，et al.Relation of serum homocysteine levels to cerebral artery calcification and atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2016，254:200-204.

[9]Suhara T,Fukuo K,Yasuda O,et al.Homocysteine enhances endothelial apoptosis via upregulation of Fas-mediated pathways[J].Hypertension,2004,43(6):1208-1213.

[10]Van Campenhout A,Moran CS,Parr A,et al.Role of homocysteine in aortic calcification and osteogenic cell differentiation[J].Atherosclerosis,2009,202(2):557-566.

[11]Baird TA,Parsons MW,Phan T,et al.Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome[J].Stroke,2003,34(9):2208-2214.

[12]Gray CS,Hildreth AJ,Sandercock PA,et al.Glucose- potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia:the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) [J].Lancet Neurol,2007,6(5):397-406.

[13]Martini SR,Kent TA.Hyperglycemia in acute ischemic stroke:a vascular perspective[J].J Cereb Blood Flow Metab,2007,27(3):435-451.

[14]卜星彭，鹿育萨.急性心肌梗死、急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸、叶酸、 维生素B12水平研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(1):46-47.

1003-2754(2017)04-0361-02

R743.3

2017-02-29；

2017-03-29

(1.秦皇岛市第一医院内科,河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市第一医院胸外科,河北 秦皇岛 066000；3.秦皇岛市第一医院神经内科,河北 秦皇岛 066000)

项 宁，E-mail:doctorcyb@163.com

短篇与个案报告