温宏峰， 涂 隽， 贺大权， 李继来， 王培福

血管内治疗前循环不同部位及原因血管闭塞导致的急性脑梗死5例分析

温宏峰， 涂 隽， 贺大权， 李继来， 王培福

目的 探讨前循环不同部位血管病变导致的急性脑梗死患者，经血管内治疗所采取的不同方法以及临床效果和安全性。方法 回顾性分析2016年3月-2016年12月采用单纯Solitaire FR支架行急性脑梗死动脉取栓术、中间导管吸栓或结合血管内支架成形,治疗5例具有代表性的前循环不同部位血管闭塞导致的急性脑梗死患者，其中颈内动脉起始部闭塞1例、颈内动脉海绵窦段闭塞1例、颈内动脉起始部重度狭窄合并颈内动脉末端闭塞1例、大脑中动脉M1段闭塞1例、M2段主干闭塞1例。评价取栓或血管内成形治疗后即刻、24 h及术后3 m效果。结果 5例患者均获得闭塞血管再通，但操作方法各异，无明显与操作相关并发症，术后24 h平均NIHSS评分较术前减少7分。术后3 m，5例患者mRS评分0～2分。结论 依据不同部位、不同原因的血管闭塞，个体化使用Solitaire FR支架取栓治疗、中间导管血栓抽吸或血管内支架植入术及球囊扩张术等血管成形术,治疗急性脑梗死，能提高闭塞血管的再通率，有效改善颅内外大血管闭塞患者的预后。

Solitaire FR支架； 急性脑梗死； 取栓； 血管成形术

急性脑梗死是危害人类健康的重大疾病，特别是急性颅内大动脉栓塞所致的脑梗死，其致死、致残率很高，血管(直径>2 mm)闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达53%～92%[1]。对发病<4.5 h 特别是<3 h的缺血性卒中患者仍然首选阿替普酶(rtPA)静脉溶栓治疗，但对大血管闭塞疗效欠佳[2]。2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT 5项试验显示血管内治疗可显著改善功能预后，且颅内出血风险和对照组相当。但是中国人颅内外血管原位狭窄较为多见，仅单纯取栓治疗，可能效果不佳，有时可能需要采用多种方式联合处理才能达到血管再通目的。选取我院2016年3月-12月5例不同部位、不同病因的具有代表性的前循环急性梗死患者，使用Solitaire FR支架取栓、中间导管血栓抽吸、球囊扩张及支架植入术等血管成形术进行急性颅内外大血管闭塞动脉开通，效果较满意，且各具典型代表意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 急性颅内外大血管闭塞致急性脑梗死患者5例，均经急诊头部CT平扫未发现颅内明显低密度及高密度。头部MRI检查发现右侧大脑半球DWI高信号2例，左侧大脑半球高信号3例，ASPECT评分均<6分。MRA提示大脑中动脉M1段闭塞1例、M2段闭塞1例、3例颈内动脉起始以远未见显影。5例患者均行急诊全脑血管造影术并经微导管造影探查证实：颈内动脉起始部闭塞1例、颈内动脉海绵窦段闭塞1例、颈内动脉起始部重度狭窄合并颈内动脉末端闭塞1例、大脑中动脉M1段闭塞1例、M2段主干闭塞1例。男3例，女2例，年龄41～78岁，中位数68岁；发病时间1.5～6 h，中位数3 h。均以突发严重失语和/或偏瘫为主要表现。合并心房颤动2例。美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分为8～18 分，中位数12分。

1.2 治疗方法 入院后患者均在1 h内完善术前准备，包括心电图、血常规及凝血功能等检查。3例在静脉溶栓时间窗内，先rtPA静脉溶栓然后行血管内治疗，2例因超静脉溶栓时间窗，直接行血管内治疗，包括支架取栓、支架成形、导管吸栓等不同方法及策略，取栓过程均采用局部麻醉及较浅的镇静麻醉。

病例1，男，55岁，以突发右侧肢体力弱伴言语表达困难1.5 h入院，既往有高血压、房颤病史，MRI提示左侧大脑半球分水岭梗死，MRA提示左侧颈内动脉起始部以远未显影，给予rt-PA标准静脉溶栓后入介入治疗室，术前NIHSS评分12分。DSA提示颈内动脉起始部闭塞，颈外动脉与眼动脉吻合致颈内动脉颅内段显影。治疗过程：采用MOMA近端保护装置行近端保护，导丝机械开通闭塞段，再上保护伞行双保护，球囊扩张闭塞段后，放置PRECISE支架一枚，复查造影原闭塞段及其远端显影良好。术后24 h NIHSS评分4分。分析：本例为颈内动脉重度狭窄的基础上发生急性闭塞，采用近端加远端保护装置后支架置入解决(见图1)。

病例2，女，68岁，以突发右侧肢体活动不利3 h入院。既往有多年高血压病史，MRI提示左侧大脑半球DWI大面积高信号，MRA提示左侧颈内动脉起始部以远未显影，给予rt-PA标准静脉溶栓后入介入治疗室，术前NIHSS评分18分。DSA微导管探查造影提示颈内动脉海绵窦段闭塞。治疗过程：微导丝通过海绵窦段后给与局部球囊扩张，然后放置ENTERPRESS支架一枚，复查造影远端血管显影尚可。术后24 h NIHSS评分12分。分析：颈内动脉海绵窦段狭窄及闭塞亦较常见，大部分为动脉硬化性原位狭窄，局部给与球囊扩张加支架置入解决(见图2)。

病例3，女，76岁，以左侧肢体活动不利6 h入院。既往有高血压、糖尿病病史。MRI提示右侧大脑半球DWI片状高信号，MRA提示右侧颈内动脉及大脑中动脉未显影，术前NIHSS评分13分。入介入室穿刺成功距发病时间6.5 h，DSA提示：右侧颈内动脉起始部以远未见显影，微导管探查造影提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄、右侧颈内动脉末端闭塞，考虑为T形血栓。治疗过程：先给与颈内动脉起始部置入WALLSTENT支架一枚，导引导管越过狭窄部位至岩骨段，再采用单支架拉取大脑中动脉血栓，而大脑前未再通，将支架置入大脑前动脉A1段再次拉取血栓，大脑中动脉又再次部分闭塞，最后采用双支架分别置入大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段，同时拉取血栓，大脑前、大脑中动脉血管同时再通。术后24 h NIHSS评分5分。分析：本病为颈内动脉重度狭窄加末端T形血栓，采用先支架开通近端，然后导引到管上移，再采用双支架技术同时拉取血栓，血管再通(见图3)。

病例4，男，78岁，以突发左侧肢体力弱伴言语障碍3 h入院，既往房颤病史，MRI提示右侧大脑半球DWI片状高信号，MRA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，给予rt-PA标准静脉溶栓后入介入治疗室，术前NIHSS评分10分。治疗过程：将支架顺利置入右侧大脑中动脉M1段血栓部位，拉取血栓后，支架内未见血栓块。复查造影，血管完全再通，远端皮质大分支未见闭塞。患者右侧肢体力弱及言语表达困难改善。术后24 h NIHSS评分3分。分析：本病例为经典大脑中动脉取栓病例，虽然未取出血栓，但血管完全再通，远端大分支未见栓塞，考虑为血栓机械性碎裂、溶解，术前rtPA应用可能起了较大作用(见图4)。

病例5，男，41岁，以突发右侧肢体力弱伴言语含糊5.5 h入院，既往有偏头痛及心房纤颤病史， MRI提示左侧半球近皮质DWI片状高信号，MRA提示左侧大脑中动脉M2段主干闭塞，直接进入介入治疗室，术前NIHSS评分8分。治疗过程：微导丝通过闭塞端困难，采用5F Navein中间导管置于闭塞段血管近端，抽吸血栓，血管再通。术后24 h NIHSS评分2分。分析：血栓块较硬、堵得比较死的时候，会导致微导丝通过困难，此时采用中间导管抽吸血栓，血管得以再通(见图5)。

1.3 术后处理 术后严格控制血压，使收缩压较基础血压下降20～30 mmhg，以120～140 mmhg为宜；术后24 h均复查头部CT平扫；3例放置支架的患者，术后低分子肝素钠抗凝3 d(5000 IU，每日2次)，抗血小板聚集治疗(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次，3 m后改为阿司匹林100 mg，每日一次)。

2 结 果

5例患者均在入院后1～2 h 内完成诊断并使闭塞达到TICI2b/3级血管再通，未出现血管破裂、动脉夹层等技术性并发症，未见新发栓塞，3例置入永久性支架，24 h后复查头部CT平扫均无脑出血。手术当日临床症状明显好转4例，随访3 m症状基本消失；手术当日神经系统功能无明显恢复1例，术后随访3 m改良Rankin(mRS)评分为2分，提示转归良好，术后3 m复查MRA或CTA提示闭塞血管再通良好。

图1 A～D：术前正位、术前侧位、术后正位、术后侧位

图2 A、B:术前正位、术前侧位；C:微导管探查；D：支架术后

图3 A～D：术前正位、术前侧位、术后正位、术后侧位

图4 A～D：术前正位、术前侧位、术后正位、术后侧位

图5 A：术前DWI；B：术前MRA；C：微导管造影确定M2闭塞部位；D：中间导管吸栓后正位；E：中间导管吸栓后侧位

3 讨 论

急性脑梗死强调早期诊断、早期治疗，在发病4.5 h内仍以rt-PA静脉溶栓治疗最为常见，然而，静脉溶栓治疗在血管再通方面仍面临一些遗憾：时间窗“单纯”而“严格”，从中获益的患者<3%；大血管闭塞/病情严重者效果差，大血管闭塞再通率仅13%～18%。甚至rt-PA动脉溶栓治疗亦难以达到良好的效果[3]。2015年基于多项实验，国内外指南指出，除了静脉溶栓，应当对患者早期进行血管内干预。Solitaire FR支架是一种可回收的取栓装置，明显提高了急性颅内大动脉闭塞的再通率。但是中国人颅内外血管原位狭窄较为多见，病因各异，仅单纯支架取栓治疗，可能效果不佳，有时需要支架成形、导管吸栓等方法，或需要几种方式联合才能达到血管再通的目的。本组5例患者为颈内动脉系统不同部位及病因的血管狭窄或闭塞，个体化对待，分别采用不同方式或组合方式，最终使闭塞血管均获开通，有效改善患者的神经功能。

5例患者中有2例是颈内动脉起始部狭窄及闭塞，1例海绵窦段闭塞，均为血管狭窄或闭塞的好发部位。对于原位狭窄，支架取栓效果不佳，很可能导致严重的内膜损伤，再发血栓形成的可能性比较大，对此，我们采用了狭窄处及闭塞血管再通后的支架置入治疗。对颈内动脉起始部闭塞血管的开通，采用MOMA近端保护及保护伞远端保护，最大可能减少闭塞处栓子的逃逸。

对于颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变(球囊扩张或支架)，导引到管应越过近端病变。如本研究例3，颈内动脉起始部重度狭窄，末端闭塞，为典型的串联病变。我们采取的方法是，先支架打开近端狭窄，然后导引导管上移至岩骨段。再用支架取栓，本例为颈内动脉末端的T形血栓，导致同侧的大脑中及大脑前动脉起始部的完全闭塞。采用单支架，由于对血栓的挤压作用，不能同时保证两根血管同时再通。采用双支架同时拉取血栓，避免血栓向邻近血管逃逸，一次使两根血管同时开通成功。

本研究1例大脑中动脉栓塞，桥接治疗病例，尽管经支架拉栓，血管即刻完全再通，但是支架拉出导引导管却没有见到血栓，而栓塞部位附近亦未见有较大血管因栓子逃逸造成的栓塞，分析可能是拉取血栓过程中，血栓碎裂，而增加了与rtPA的接触面积，血栓完全被溶解相关。所以静脉溶栓和动脉取栓是一个互相帮助的过程，当然，这也可能是增加出血风险的一个因素。来自荷兰阿姆斯特丹大学Coutinho JM等开展的一项事后分析研究表明，对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，在实施机械取栓之前静脉溶栓治疗似乎并不能额外获益，但尚需进行一项随机临床试验来证实[4]。

对于M2段血管闭塞，由于其位置更接近于末端，血管直径更小，因此取栓过程中在技术方面更具挑战性，并且导致并发症的风险较高，目前已有血管内再通治疗获益的试验证据[5]。本研究5例病例中有1例因心房纤颤栓塞引起的M2段主干闭塞1例。治疗过程中，因为斑块比较硬且栓塞的比较致密，导丝通过困难。采用中间导管接近闭塞血管后，以负压抽吸的方法清除血栓，血管再通，血液复流。对于大血管卒中患者来说，直接抽吸血栓行再灌注治疗与支架取栓治疗同样安全、可行，在所有安全终点方面，两组也相似[6]。

另外本研究尚有1例血管内治疗时间窗>6 h的病例，经血管内治疗后，仍然取得了较好的疗效。因为每个人侧枝循环及对缺血耐受程度不同，因此，时间窗应该个体化的看待。2016年9月，一项有关五项血管内治疗研究汇总患者数据分析结果发表于JAMA上。在血管内治疗组，随着症状发作到动脉穿刺时间的延长，90 d预后良好的几率逐渐下降，但在7.3 h之内都保持着统计学显著性差异[7]。

本研究5例患者随访90 d， mRS评分与MR CLEAN相似，其日常生活功能独立性上具有明显的临床获益。而MR CLEAN更长期的随访结果证实，患者2 y 后获益仍持续有效，而且略带有死亡率获益的迹象[8]。急性缺血性卒中的血管内治疗前景光明，但仍要结合国人颅内外血管病变特点及发病原因，具体问题具体分析，实行个体化策略，方能取得更好疗效。

[1]鲁海涛,李明华,赵俊功.机械取栓在急性血栓性脑卒中的应用[J].介入放射学杂志,2008,17(8):601-604.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经杂,2015,48(4):246-257.

[3]Bhatia R,Hill MD,Shobha N,et al.Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action[J].Stroke,2010,41(10):2254-2258.

[4]Coutinho JM,Liebeskind DS.Combined intravenous thrombolysis and thrombectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic stroke:A pooled analysis of the SWIFT and STAR studies[J].JAMA Neurol,2017,74(3):268-274.

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[8]Van den Berg LA,Dijkgraaf MG,et al.Two-year clinical follow-up of the multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute Ischemic stroke in the netherlands (MR CLEAN):design and statistical analysis plan of the extended follow-up study[J].Trials,2016,17(1):555.

Endovascular treatment to 5 patients of acute cerebral infarction caused by vascular occlusion in different parts of anterior circulation

WENHongfeng,TUJun,HEDaquan,etal.

(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China)

Objective To explore the different methods and clinical effects and safety of endovascular treatment in patients with acute cerebral infarction caused by vascular lesions in different parts of the anterior circulation.Methods Retrospective analysis from March 2016 to December 2016 alone using Solitaire FR stent arterial thrombectomy,medial catheter embolization or combined with endovascular stenting treatment for 5 patients with representative acute cerebral infarction in different parts of the anterior circulation caused by blood vessels occlusion,including 1 case of the beginning internal carotid artery occlusion,1 case of carotid artery cavernous sinus occlusion,1 case of carotid artery at the beginning of severe stenosis with end of internal carotid artery occlusion,M1 of middle cerebral artery occlusion in 1 case,M2 block trunk occlusion in 1 case.Evaluation the effect of thrombectomy or endovascular treatment immediately after,24 hours and after 3 months.Results 5 patients had occlusive vascular recanalization,but the operation methods were different,no obvious complications related to operation.The average NIHSS score was average reduction 7 points.3 months after surgery,5 patients with mRS score of 0～2 points.Conclusion According to different parts,different causes of vascular occlusion,individual use of Solitaire FR stent thrombectomy,intermediate catheter thrombosis or endovascular stent implantation and balloon dilatation and other angioplasty in the treatment of acute cerebral infarction,can improve occlusion Vascular recanalization rate,effectively improve the prognosis of patients with intracranial and extravascular occlusion.

Solitaire FR stent; Acute cerebral infarction; Thrombectomy; Angioplasty

1003-2754(2017)04-0356-03

2016-12-12；

2017-03-29

(航天中心医院神经内科，北京 100049)

王培福，E-mail：pfuw@sina.com

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治 疗