苏柯,白玉明,王军,张海森,刘昊,马世云(沧州市中心医院，河北沧州 061001)

关节腔内联合软骨下骨松质骨内注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的疗效观察

苏柯,白玉明,王军,张海森,刘昊,马世云
(沧州市中心医院，河北沧州 061001)

目的 探讨关节腔内联合软骨下骨的松质骨内注射富血小板血浆(PRP)治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效。方法 Kellgren-Lawrence (K-L)分级Ⅱ～Ⅲ级的KOA患者60例，按照随机数字表分为两组：A组28例、B组32例，A组关节腔内注射PRP 2 mL，内侧股骨髁和胫骨平台软骨下骨的松质骨内分别注射PRP 1.5 mL,间隔2周后再进行1次穿刺注射；B组关节腔内注射透明质酸钠2 mL,每周注射1次，连续5次。患者在治疗前和完成全部注射后的1、3、6、12个月使用视觉模拟评分(VAS)、The Western Ontario和McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC评分)进行疗效评价。结果 治疗前两组各指标比较，P均>0.05。A组治疗后VAS、WOMAC评分较治疗前改善明显，且在第3个月后趋于稳定(P均<0.05)；B组治疗后第1、3个月有所好转，但第6个月后开始失效，VAS和WOMAC评分逐渐增高(P均<0.05)。治疗后两组各评分比较，P均<0.05。结论 关节腔内联合软骨下骨的松质骨内注射PRP治疗K-L Ⅱ～Ⅲ级的KOA，能有效缓解患者膝关节疼痛，改善关节功能。

膝骨关节炎；富血小板血浆；透明质酸钠；松质骨

膝骨关节炎(KOA)是一种慢性的退行性疾病，其病理特征包括骨质增生、软骨退变、软骨下骨硬化、滑膜病变等。组织学研究表明,KOA是由于多种细胞因子和酶介导障碍造成膝关节腔内环境混乱，从而引发疼痛等临床症状[1]。目前常用的非手术治疗方法包括口服非甾体抗炎药和氨基葡萄糖、关节腔内注射透明质酸，但适应证局限。为此许多学者开始研究富含活性生长因子的自体富血小板血浆(PRP)。已有研究报道，关节腔内注射PRP能有效改善关节功能[2,3]，刺激软骨生长、促进软骨基质合成并减轻关节腔内的炎症反应[4]。但膝关节软骨的营养是由软骨下骨、关节滑膜和关节液共同提供，软骨下骨对关节软骨功能具有不可忽视的作用。本研究比较了关节腔内联合软骨下骨的松质骨内注射PRP和关节腔内注射透明质酸钠治疗KOA的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月～2015年9月符合入选标准的KOA患者60例，按随机数字表法将就诊患者随机分为两组：A组28例，男11例、女17例，年龄(55.73±2.11)岁，BMI(28.49±1.73) kg/m2，Kellgren-Lawrence (K-L)分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级18例；B组32例，男13例、女19例，年龄(51.25±3.53)岁，BMI(28.77±3.41)kg/m2，K-L分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级17例。患者均签署知情同意书，本研究经河北省沧州市中心医院伦理委员会批准实施。纳入标准：近1个月内反复膝关节疼痛；X线负重正侧位符合K-L分级Ⅱ～Ⅲ级，内侧关节间隙变窄或明显狭窄；年龄≥40岁；活动时有关节摩擦感；无膝关节外伤史。排除标准：X线负重位K-L分级Ⅳ级；合并肿瘤、免疫系统、血液系统疾病和凝血异常；膝关节外伤史；感染性疾病。两组年龄、性别、病情有可比性。

1.2 PRP的制备 从肘前静脉取血40 mL，加入枸橼酸钠4 mL抗凝，全部注入50 mL离心管，以2 000 r/min、离心10 min后可见离心管中分为3层。用移液管将上层血浆、中间血小板和白细胞混合层、中下层交接面下1 mm的红细胞层吸取至另一离心管中共约25 mL。再次以3 000 r/min、离心10 min后吸取弃除上层3/4血浆，剩余标本用同样方法取出约5 mL，注射前1 min加入10%氯化钙注射液0.2 mL激活血小板。吸取标本的过程均在无菌操作台上进行。

1.3 治疗方法 A组：患者平卧，患肢膝关节屈曲30°，于关节线上1 cm髌韧带内侧软组织陷窝处穿刺进针，回吸关节液确认针尖进入关节腔后注入预先制备好的PRP 2 mL，被动活动膝关节5次后伸直，在C型臂透视下定位骨穿刺点，股骨和胫骨穿刺点分别位于膝关节腔内侧关节线上下2 cm，用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉、穿刺至骨表面后，行骨膜周围浸润麻醉，与下肢轴线呈45°置入穿刺针，股骨端针尖位于股骨滑车中点，胫骨端针尖位于内侧髁间嵴的下方，拔出针芯后分别注入预先制备好的PRP 1.5 mL，拔出穿刺针用无菌敷料覆盖按压10 min。为减少出血，嘱患者24 h内避免负重，24 h后可日常活动，2周后重复上述操作。B组：患者平卧，患肢膝关节屈曲30°，关节腔内穿刺点同A组，确认进入关节腔后注入透明质酸钠2 mL，注射完毕后被动活动膝关节5次，为消除组间差异嘱患者24 h后日常活动。此后每周注射1次，连续5周。

1.4 疗效评价 在治疗前和完成末次注射后的1、3、6、12个月使用视觉模拟评分(VAS)、The Western Ontario和McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC评分)进行评价。

2 结果

两组治疗前后VAS和WOMAC评分比较见表1。

表1 两组治疗前后VAS和WOMAC评分比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与B组同时间比较，#P<0.05。

3 讨论

以往文献[5]表明，PRP含有生物活性分子和细胞因子，能表达具有生物活性的蛋白并促进组织再生。Patel等[6]指出关节腔内注射PRP治疗退行性膝关节疾病的疗效显著。Sundman等[7]研究显示，PRP的作用机制包括对滑膜组织和关节软骨提供营养支持，但透明质酸钠则不具有该作用。Görmeli等[8]通过随机双盲对照试验比较透明质酸钠、单次注射PRP和多次注射PRP的临床疗效，发现注射透明质酸钠和单次注射PRP两者疗效差异无统计学意义，而多次注射PRP的治疗效果明显优于其他两种方法。以上研究为我们采用两次关节腔内联合松质骨内注射PRP提供了理论支持。

目前对于KOA的非手术治疗大多采用透明质酸钠或单纯关节腔内注射PRP的方法，但其适应证仅为轻度KOA患者，并且有效时间维持较短。Filardo等[9]对114例KOA患者膝关节腔内注射PRP，经过2年随访发现这种方法的平均有效时间可维持9个月，年轻患者和膝关节轻度退变患者效果可持续时间更长。其认为PRP对损伤的软骨具有修复作用，且轻度KOA的治疗效果优于重度[4]。我们发现了另一条营养软骨的新途径——软骨下骨，正常的软骨下骨与关节软骨间相互交通，将PRP注射在软骨下骨的松质骨内，可以使PRP中富含的细胞因子持续有效地发挥作用。Bellido等[10]发现软骨下骨的有空隙骨小梁结构可为注射PRP提供空间，作用于软骨下骨的细胞因子能改善软骨结构并防止软骨进一步退变。激活后的PRP形成一种类似纤维支架的胶样结构，能较长时间保留在软骨下发挥作用，其富含的血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、骨来源生长因子、血管内皮生长因子、类胰岛素生长因子、转化生长因子、血小板因子4、细胞外基质蛋白，细胞黏附分子(L选择素和神经细胞黏附分子)对关节软骨发挥持续的免疫调节、抗炎及修复功能。本研究中A组在注射后第3至12个月疗效保持稳定，1年随访时VAS和WOMAC评分低于B组。表明这种联合注射的方法治疗效果优于关节腔内注射透明质酸钠。

本研究采用两次注射法，时间间隔为14 d。我们考虑到血小板寿命为7～10 d，而且首次注射PRP后可能存在部分流失，难以全效发挥作用，因此14 d后再次注射能够更大程度发挥PRP的骨内作用，对于缓解疼痛和改善关节功能具有显著意义。

我们在PRP的制备过程中未进行白细胞分离，松质骨内和关节腔内注射的PRP含有血液中的白细胞。虽然有报道称富含白细胞的PRP由于白细胞释放金属蛋白酶和其他溶菌酶导致关节腔内的炎症反应，而影响PRP中生长因子发挥功能，但是在越来越多的临床应用中表明二者没有显著差异，仅仅是富白细胞PRP组注射后稍有局部疼痛和膝关节肿胀，各种功能评分无明显差异。近期临床研究也表明，白细胞不是造成注射后疼痛和关节肿胀的直接原因，而且它并不影响PRP的临床功能。

本研究尚有一定局限性，需更大样本量及更长时间的随访观察，在今后的工作中，我们力争将更多适应病例纳入治疗组。另外，对关节腔内软骨和滑膜的病理改变进一步比较，研究PRP在软骨下骨内的分子机制。

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