王四美，龚 群，陈津津，张凤玲，何 琳

(上海市儿童医院儿保科，上海 200062)

盐酸哌甲酯控释剂治疗儿童ADHD临床疗效影响因素分析

王四美，龚 群，陈津津，张凤玲，何 琳

(上海市儿童医院儿保科，上海 200062)

目的 观察中枢神经兴奋剂盐酸哌甲酯控释剂治疗注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿临床疗效的影响因素。方法 采取自身对照研究方法，选取2014年1月至2015年12月在上海市儿童医院儿保门诊就诊被诊断为ADHD并需要进行治疗的患儿711例；经过盐酸哌甲酯控释剂治疗后，分别于6周、6个月后采用斯诺佩评估量表(SNAP-Ⅳ)的家长使用量表、联合型瑞文测验(CRT)等相关测试，进行治疗前后疗效评估。结果 盐酸哌甲酯控释剂对注意力缺陷型和混合型的ADHD患儿治疗效果明显优于多动型/冲动型(χ2=73.109，P<0.01)；对认知功能好的ADHD患儿疗效优于合并认知障碍者(χ2=100.225，P<0.01)。结论 盐酸哌甲酯控释剂治疗儿童不同类型ADHD疗效肯定；疗效受到ADHD类型、患儿智力、药物剂量等的影响。

哌甲酯；注意缺陷多动障碍；儿童；疗效

注意缺陷多动障碍(attention denficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期常见的一类心理障碍，多表现为与年龄不相称的注意力不集中或者短暂活动过度和冲动等行为、情绪及认知等方面障碍的综合征，其严重影响患儿的学业和身心健康，甚至是成年后的社交能力和生活。因此，有效地治疗ADHD患儿，改善临床症状受到了广泛的关注。目前，中枢兴奋剂仍然是最为传统、应用最多、最广泛的治疗手段。为了了解盐酸哌甲酯控释剂对ADHD治疗的临床效果，本文对诊断为ADHD的711名学龄儿童进行了临床疗效观察。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2014年1月至2015年12月在上海市儿童医院儿保门诊就诊被诊断为ADHD并需要进行治疗的患儿711例，其中男孩634例，女孩77例，年龄为6～15岁。纳入的ADHD患儿需符合美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)(DSM-Ⅳ)》诊断ADHD标准，同时去除治疗中失访病例302例，排除儿童神经精神疾病、情感障碍、孤独症及其他器质性疾病。

1.2方法

盐酸哌甲酯控释剂(规格：18mg，国药批准文号J20120028)18mg/d或者36mg/d口服，根据年龄(体重/kg)选择首次治疗剂量，每日1次，晨服。每2～6周随访1次，根据临床效果调整剂量。

1.3评估

对所有患儿进行相应的评估。①在干预前进行儿童智力评定：采用联合型瑞文测验(CRT)评估智力水平，CRT分值>115分为优秀，CRT分值>85分为良好；CRT分值≥70分为中等，CRT分值<70分为差；②根据当前国际最新方法分为：多动型/冲动型、注意力缺陷型、混合型(注意力缺陷型/多动型/冲动型)；③选用具有良好信效度的斯诺佩评估量表(SNAP-Ⅳ)家长使用量表对患儿进行治疗效果的评定[1]。采用四级评分法：0分，无此问题；1分，有时；2分，常常；3分，总是。效果评估：根据治疗前后量表评分的减分率作为评定标准，显效为减分率≥50%；有效为减分率≥30%；无效为减分率<30%。在医生指导下，由ADHD患儿的父母填写量表。

1.4统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据结果进行处理，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2结果

2.1不同年龄和性别及药物剂量对盐酸哌甲酯控释剂疗效的影响

ADHD患儿年龄、性别对治疗效果的影响差异均无统计学意义(均P>0.05)，男女比例差别较大，男孩明显多于女孩，男女比为8:1左右；小剂量的盐酸哌甲酯控释剂对ADHD患儿治疗效果相对较好(P<0.01)，见表1。

2.2不同注意缺陷多动障碍分型及智力水平对盐酸哌甲酯控释剂疗效的影响

对ADHD患儿根据不同的临床表现分为多动型/冲动型、注意力缺陷型、混合型。研究显示在治疗显效的患儿中以注意力缺陷型比例最高，其次是混合型，多动型/冲动型最少，差异有统计学意义(P<0.01)；盐酸哌甲酯控释剂对不同智力水平患儿的治疗效果不同，CRT分数越高的患儿治疗显效或有效的比例越高(P<0.01)，即智力越好的患儿治疗效果越好，伴有明显智力受损的ADHD患儿治疗效果欠佳，见表2。

表1 年龄、性别及药物剂量对治疗效果的影响[n(%)]

表2 不同ADHD分型及智力水平对治疗效果的影响[n(%)]

3讨论

3.1盐酸哌甲酯控释剂治疗注意缺陷多动障碍的机制

ADHD是一种复杂的、多因素所引起的综合征，在学龄儿童中广泛存在[2]，其治疗方案包括药物治疗、行为干预、教育、心理指导等多种方法，但当前指南推荐ADHD的一线用药仍为哌甲酯与托莫西汀[3-5]。目前我国使用最广泛的药物为盐酸哌甲酯，其作用机制是阻断突触前膜上的多巴胺转运体，减少突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素的回吸收，促进多巴胺和去甲肾上腺素的释放，进而提高了突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素的水平，增加了突触后膜受体的作用，从而有效地改善ADHD的核心症状：提高注意力、减少小动作、提高自我约束能力、提高学习功能等[6]，改善了患儿的长期预后。盐酸哌甲酯控释剂是长效的哌甲酯制剂，采用渗透泵型控释系统(OROS)渗透泵释控技术，吸收缓慢，生物利用度高，患儿只需每日早晨服用1次，可以保持稳定血药浓度长达12小时，避免了短效兴奋所产生的血浓度峰、谷不一的现象，疗效稳定、持久，且具有良好的耐受性和安全性[7]，依从性也明显提高。

3.2不同因素对盐酸哌甲酯控释剂治疗注意缺陷多动障碍的疗效影响

本研究旨在对盐酸哌甲酯控释剂治疗ADHD儿童进行为期至少6个月的随访，观察治疗过程中患儿的注意力、多动、不良行为、智力等改善情况，并分析治疗中各种因素对治疗效果的影响。治疗中存在的各种不良反应(嗜睡、食欲下降、皮疹、入睡困难、一过性抽动等)大部分为轻度，经改善饮食、适当调整给药时间等对症处理后可耐受继续治疗。本研究发现患儿的性别、年龄对盐酸哌甲酯控释剂治疗ADHD疗效的影响差异无统计学意义(P>0.05)，说明患儿年龄分布对药物治疗效果影响不大，而性别对治疗疗效的的影响也无统计学意义，可能与本研究数据中患儿男女样本比例差距较大有关，因此尚需进一步临床研究证实。另外，本研究发现盐酸哌甲酯控释剂治疗ADHD的疗效受不同ADHD类型、认知水平、药物剂量等因素的影响。本研究发现，在治疗显效的患儿中以注意力缺陷型比例最高，其次是混合型，多动型/冲动型最少，且有显著性差异(P<0.01)，说明盐酸哌甲酯控释剂对注意力缺陷型和混合型的ADHD患儿治疗效果明显优于多动型/冲动型，这与国内报道基本一致[8]。本研究发现对不同智力水平患儿的治疗效果也不同，ADHD患儿往往在语言、注意、记忆等认知领域存在较为广泛的损伤，而这些领域的异常恰可能是导致患儿临床异常的生物学基础[9]。采用联合型瑞文测验(CRT)评估智力水平，CRT分值越高说明患儿的认知功能越好，CRT分值低的患儿存在一定程度的认知障碍，CRT分值越高的患儿治疗显效或有效的比率越高，而伴有明显认知障碍的患儿治疗效果欠佳，且差异具有显著统计学意义(P<0.01)，可能与目前多数人认为ADHD患儿的发病根源与脑发育有关，而不同类型的ADHD儿童的认知功能损害程度不同有关。因而在临床治疗中，针对对认知功能较好的患儿可以及早干预，及早治疗，以达到疾病的完全缓解，而对合并较重认知障碍的患儿，在治疗的同时适当添加营养神经药物，或者提高认知训练等，是否会取得更好的疗效，尚需进一步的研究。本研究发现在服用小剂量(18mg)盐酸哌甲酯控释剂的患儿中治疗显效和有效的比例较高，服用大剂量(36mg)的患儿有效比例较低，且差异有统计学意义(P<0.01)，结合患儿药物剂量的使用是根据年龄(体重/kg)选择首次治疗剂量，然后每2～6周随访1次，根据临床效果调整剂量而定，提示盐酸哌甲酯控释剂对小年龄患儿或者受累症状较轻的ADHD患儿效果较好，可能与较小患儿的认知能力可塑性较强，智力发育空间较大，或者依从性较好有关；但研究统计患儿年龄大小对治疗效果的影响无统计学意义，故在年龄、体重及治疗剂量方面对疗效的相互影响还需进一步研究。因而，加强社区宣传，普遍提高家长及教师对ADHD疾病的认识，加强学龄期儿童的保健管理，及早发现行为障碍问题，及早干预，可取得相对较好的治疗效果。

总之，盐酸哌甲酯控释剂对我国ADHD患儿的治疗效果是肯定的，对注意力缺陷型和混合型的ADHD患儿治疗效果明显优于多动型/冲动型；对认知功能好的ADHD患儿的疗效优于合并认知障碍者。对于药物剂量及年龄等对治疗疗效的影响，需要进一步扩大样本量研究分析证实其相关性。

[1]周晋波,郭兰婷,陈颖.中文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表-父母版的信效度[J].中国心理卫生杂志,2013,27(6):424-428.

[2]Sroubek A,Kelly M,Li X.Inattentiveness in attention-deficit/hyperactivity disorder[J].Neurosci Bull,2013,29(1):103-110.

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[4]Bolea-Alamanac B, Nutt D J, Adamou M,etal.Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder:update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology[J].J Psychopharmacol,2014,28(3):179-203.

[5]Rabito-Alcon M F, Correas-Lauffer J.Treatment guidelines for attention deficit and hyperactivity disorder:a critical review[J].Actas Esp Psiquiatr,2014,42(6):315-324.

[6]陈敏,华丽,刘琳,等.盐酸哌甲酯控释片治疗儿童注意缺陷多动障碍疗效[J].医药导报,2015,34(10)1318-1321.

[7]夏琼琼,刘辉,何佩芳.盐酸哌甲酯双相控释渗透泵片释放度测定方法的建立[J].中国药师,2016,19(2)226-230.

[8]杜文冉,崔立华,王平,等.脑电生物反馈和利他林治疗不同亚型注意缺陷多动障碍儿童效果比较[J].实用医学杂志,2014,30(16):2645-2647.

[9]Coghill D R,Seth S, Matthews K.A comprehensive assessment of memory, delay aversion, timing, inhibition, decision making and variability in attention deficit hyperactivity disorder: advancing beyond the three-pathway models[J].Psychol Med,2014,44(9):1989-2001.

[专业责任编辑：周戬平]

Factors influencing efficacy of methylphenidate hydrochloride controlled release agent on children with attention deficit hyperactivity disorder

WANG Si-mei, GONG Qun, CHEN Jin-jin, ZHANG Feng-ling, HE Lin

(ChildrenHealthCareDepartment,ShanghaiChildren’sHospital,Shanghai200062,China)

Objective To observe the influencing factors of clinical effect of methylphenidate hydrochloride controlled release agent as central nervous system stimulant on attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children. Methods Method of self-control was used to select 711 children diagnosed as ADHD and needing therapy in Shanghai Children’s Hospital during the period of January 2014 to December 2015. After treatment with methylphenidate hydrochloride controlled release agent, therapeutic efficacy was evaluated before and after treatment with Swanson Nolan and Pelham Version IV (SNAP-Ⅳ) and Combined Raven’s Test (CRT) at 6 week and 6 month. Results Methylphenidate hydrochloride controlled release agent was more effective to inattentive type and ADHD combined type than to hyperactive-impulsive type (χ2=73.109,P<0.01). It was better to ADHD children with good cognitive function than to children with cognition dysfunction (χ2=100.225,P<0.01). Conclusion Methylphenidate hydrochloride controlled release agent is effective to different types of ADHD children, and the therapeutic efficacy is influenced by ADHD subtypes, children’s intelligence and dosage.

methylphenidate; attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), children, therapeutic efficacy

2016-08-17

王四美(1982-)，女，住院医师，硕士，主要从事儿童神经内科相关疾病的研究。

龚 群，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.005

R179

A

1673-5293(2017)03-0235-02