陆海迪， 王长梅， 强金伟， 李若坤

复旦大学附属金山医院影像科，上海 201508

·论 著·

磁共振影像联合带厚度指标与T2WI高信号对子宫腺肌症的诊断价值

陆海迪， 王长梅*， 强金伟， 李若坤

复旦大学附属金山医院影像科，上海 201508

目的： 探讨磁共振成像(MRI)中联合带厚度指标和病灶区T2WI高信号灶联合应用对子宫腺肌症的诊断价值。方法： 回顾性分析56例经手术和病理证实为子宫腺肌症患者及35例正常对照组的MRI资料，在观察子宫腺肌症MRI病灶特征的基础上，测量联合带厚度最大值(JZmax)、最大值与最小值差(JZdif)、联合带与肌层厚度比(JZrat)。子宫腺肌症组和对照组JZmax、JZdif、JZrat比较采用Mann-WhitneyU检验。联合带增厚和高信号灶单独应用与联合应用诊断子宫腺肌症的差异采用Pearsonχ2检验。结果： 弥漫性子宫腺肌症35例，局限性21例。弥漫性子宫腺肌症中，3例联合带测量困难；另外32例中，JZmax、JZdif和JZrat三者平均值分别为20.6 mm、12.8 mm和70.1%。局限性子宫腺肌症中，3例联合带显示欠清，其他18例JZmax、JZdif和JZrat平均值分别为16.4 mm、10.2 mm和61.0%。子宫腺肌症组和正常对照组JZ差异有统计学意义(P<0.05)。子宫腺肌症48例(85.7%)见T2WI高信号灶。JZmax、JZdif和T2WI高信号3个参数联合应用诊断子宫腺肌症的灵敏度、特异度和准确度分别为92.9%、97.1%、94.5%，其中敏感度和准确度高于JZmax、JZdif单独应用(P<0.05)。结论： JZmax、JZdif、JZrat联合T2WI高信号有助于提高子宫腺肌症诊断价值。

子宫腺肌症；磁共振成像；联合带

子宫腺肌症(adenomyosis)是指子宫内膜腺体和间质良性浸润子宫肌层中并呈弥漫性生长，伴有邻近子宫肌层细胞的代偿性肥大和增生[1-2]。子宫腺肌症多发生于绝经前妇女，特别是经产妇，发病率5%～70%，平均20%～30%[3]，在子宫切除标本中约70%可见此病。由于仅65%患者有非特异性临床表现[4]，使其临床诊断率仅为2%～26%[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)是普遍接受的最佳非侵入性影像学方法。联合带厚度是常用的诊断指标[6]，尽管其诊断特异性高，但敏感度仅为63%[7]，而且联合带厚度常受患者年龄、激素水平、月经周期和子宫收缩等因素的影响[8]，或者存在测量困难，常使联合带增厚的诊断意义受限。此外，子宫腺肌症常见联合带或病灶区T2WI、T1WI高信号灶，激素水平、异位内膜的数量、活性及状态等可能影响MRI的信号[8]。同时，由于患者常合并子宫肌瘤、子宫内膜增生及其他占位性疾病等，致使子宫腺肌症的MRI表现不典型，降低了MRI诊断该疾病的正确性。因此本研究回顾性分析56例经手术和病理证实为子宫腺肌症且有完整术前MRI资料的患者资料，评估联合带厚度参数和病灶内T2WI高信号灶的诊断表现及其联合应用诊断子宫腺肌症的可行性，以期减少漏诊率，提高子宫腺肌症的MRI诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集具有完整术前盆腔MRI资料并经手术和病理证实为子宫腺肌症的患者作为研究对象，共56例。年龄32～71岁，平均(47.6±7.5)岁。患者就诊时主诉包括阴道出血、月经量增多、经期延长、进行性痛经、腹痛等。35例年龄匹配的志愿者为正常对照组。

1.2 检查方法 采用德国Siemens Symphony 1.5 T MR扫描仪进行分析研究，体部相控阵线圈。扫描前取出带金属的节育环，扫描时患者适度充盈膀胱，仰卧位。采用SE序列横断面T1WI及抑脂(TR 340 ms，TE 10 ms)；TSE序列横断面及矢状面T2WI(TR 4 000 ms，TE 98 ms)；增强扫描包括横轴面、矢状面、冠状面T1WI抑脂序列，对比剂采用马根维显，总量20 mL，注射速率2～3 mL/s。扫描层厚为5 mm，层间距1.5 mm，矩阵256×256，视野340 mm×340 mm。扫描范围从耻骨联合到髂动脉分叉。

1.3 图像阅读和测量 由2名从事妇科影像10年以上经验的医师分别进行阅片，分析患者的子宫体位、形态、轮廓以及病灶的情况，包括病灶内T2WI和T1WI高信号灶出现情况；横断面和矢状面测量子宫大小(高、厚、宽径)；矢状面测量子宫联合带厚度最大值和最小值(maximum and minimum junctional zone thickness，JZmax和JZmin)及相应部位子宫肌层的厚度，分别计算联合带的最大值与最小值差(junctional zone difference, JZdif)、联合带最大厚度与相应部位肌层厚度的比值(junctional zone ratio，JZrat)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件包进行统计分析，检验水准(α)为0.05。采用Mann-Whitney U检验进行子宫腺肌症组和正常对照组JZmax、JZdif、JZrat、子宫的高、厚、宽径差异性分析。以JZmax>12 mm、JZdif>5 mm、JZrat>40%和病灶内T2WI高信号灶为标准[1,7,9-10]，计算单独诊断子宫腺肌症的敏感度、特异度和准确度。并用Pearsonχ2检验比较联合带增厚和高信号灶单独应用与联合应用诊断子宫腺肌症时的差异。联合应用时，子宫腺肌症组中联合带增厚和T2WI高信号灶之一阳性即判断为真阳性，正常对照组中有其中之一阳性则判断为假阳性。

2 结 果

2.1 一般情况 56例患者均经手术和病理证实为子宫腺肌症，手术方式包括全子宫切除、全子宫+附件切除、病灶切除术。56例中弥漫性子宫腺肌症35例(合并腺肌瘤6例)；局限性21例，其中16例共17个病灶表现为腺肌瘤。

2.2 子宫联合带MRI表现 35例弥漫性子宫腺肌症中，联合带表现为弥漫性均匀或不均匀增厚，与外肌层分界不清。其中3例(8.6%)联合带与内膜和外肌层界限不清无法测量。21例局限性子宫腺肌症中，3例(14.3%)联合带显示欠清无法测量。正常对照组35例子宫联合带均可显示。子宫腺肌症组与对照组JZmax、JZdif和JZrat比较见表1。

表1 子宫腺肌症组与正常对照组JZmax、JZdif和JZrat比较

**P<0.01与正常对照相比

2.3 病灶内高信号 35例弥漫性子宫腺肌症中，T2WI低信号的联合带区有31例(88.6%)见散在或多发斑点状、小片状高信号，范围2～5 mm，典型者呈“飘雪征”，其中4例(11.4%)可见由内膜延伸至联合带的条线状高信号，即线状条纹征。11例(31.4%)在T1WI上见点状、小片状高信号，病灶数量较T2WI上明显减少。增强后病变区可见中度至明显强化，但点状高信号无强化。21例局限性子宫腺肌症中，T2WI上表现为局限性低信号，其中17例见病灶内高信号灶，其中2例(11.8%)仅表现微囊征，即无明显增厚的联合带内见点状或短条状高信号的微小病灶；另外15例(88.2%)见散在多发点状、小片状高信号，其中线状条纹征和微囊征各2例。T1WI上见肿块内点状高信号6例，数量较T2WI上明显减少。增强后表现与弥漫性子宫肌腺病相仿(图1～图3)。35例正常对照组中在T2WI和T1WI上，联合带均未见高信号灶。

图1 弥漫性子宫腺肌症MRI影像

患者46岁，痛经进行性加重1年。矢状位T2WI(A)和横断位T2WI抑脂(B)显示子宫联合带前壁和后壁弥漫性增厚，可见点状高信号；横断位T1WI(C)可见肌层内点状高信号，但数量较T2WI少；矢状位T1WI增强(D)显示联合带和外肌层均匀强化，高信号灶未见明显强化.病理为弥漫性子宫腺肌症

图2 子宫腺肌瘤MRI影像

患者50岁，重度痛经、月经量增多1年余.矢状位T2WI(A)和横断位T2WI抑脂(B)显示子宫不均匀增大，后壁见境界不清的低信号肿块，内见多发点状、小片状高信号；横断位T1WI抑脂(C)显示子宫内点片状低信号，未见高信号灶；矢状位增强(D)显示肿块明显强化，与正常肌层强化一致，境界不清，T2WI高信号灶未见明显强化.病理为子宫腺肌瘤

图3 子宫腺肌症合并卵巢输卵管脓肿MRI影像

患者50岁，下腹痛1 d.矢状位T2WI(A)和横断位T2WI(B)显示子宫体呈球形，联合带增厚，内见点状高信号；横断位T1WI抑脂(C)和增强(D)显示增厚的联合带内点状高信号，子宫明显强化，点状高信号未见明显强化；子宫右侧旁附件区见不规则囊性灶，分界不清，囊壁略厚，增强后明显强化.病理为子宫腺肌症，右卵巢输卵管脓肿

2.4 联合诊断 以JZmax>12 mm、JZdif>5 mm、JZrat>40%和T2WI高信号灶诊断子宫腺肌症的敏感度、特异度和准确度见表2。JZmax、JZdif和T2WI高信号灶联合应用诊断子宫腺肌症时，真阳性为52例，敏感度为92.9%，真阴性为34例，特异度为97.1%，准确率为94.5%(表2)。对联合诊断和单独诊断共5种方法进行比较，敏感度、特异度和准确度均有差异(P<0.001)。联合诊断分别和各种单独诊断的方法比较，敏感度和准确度较JZmax大于12 mm和JZdif>5 mm差异有统计学意义(P<0.05)，特异性未见差异。特异度和准确度较JZrat大于40%差异有统计学意义(P<0.05)。MRI漏诊的4例子宫腺肌症中，联合带均测量不清，亦未见T2WI、T1WI病灶区高信号，其中2例合并子宫肌瘤，1例合并宫颈癌，1例合并卵巢浆液性囊肿。

2.5 其他表现

2.5.1 子宫整体表现 子宫腺肌症组和正常对照组的子宫整体形态特性见表3，两组在子宫大小(高、厚、宽径)、形态和轮廓上差异均有统计学意义(P<0.05)；在子宫体位差异无统计意义。

表2 JZmax、JZdif、JZrat和T2WI高信号灶对子宫腺肌症的诊断价值

①、②、③、④为诊断标准的敏感度、特异性、准确度分别与①+②+④的进行Pearsonχ2检验，*P<0.05

表3 子宫腺肌症组与正常对照组子宫整体形态特征比较

2.5.2 并发症 56例中有50例(89.3%)合并其他妇科疾病，分别包括30例子宫肌瘤、卵巢内膜异位囊肿14例、输卵管副中肾管囊肿11例、卵巢囊肿11例、黄体出血5例、卵巢肿瘤6例、宫颈癌3例、输卵管积水积脓3例(图3)。

3 讨 论

子宫腺肌症大体病理显示子宫肌层弥漫性增厚、变硬，肌细胞形成漩涡状结构，可见肌纤维带和微囊腔，腔内有时见陈旧性出血。镜下见子宫肌层内异位的内膜腺体与间质呈岛状分布，即异位内膜小岛。内膜组织侵入肌层超过内膜基底层-肌层交界处的深度标准多数采用2.5 mm。子宫肌层中病变呈局限性生长形成结节或肿块时称为子宫腺肌瘤(adenomyoma)[3]。

3.1 联合带增厚 联合带在组织学对应内肌层，由于含水量较少、肌细胞核更大、细胞外基质疏松等原因，磁共振T2WI呈低信号，信号低于外肌层。联合带的正常值上限为5～8 mm[11]，但其厚度常受年龄、月经周期、子宫收缩等因素影响[8]。而且绝经后、初潮前、孕期不能充分评估联合带。Novellas等[7]研究显示20%～30%的绝经前女性联合带显示不清，无法测量其厚度。本组绝经后女性也存在联合带测量困难。

目前JZmax>12 mm常用于诊断子宫腺肌症[9]，其准确度和特异度高达85%和96%，但敏感度仅为63%[7]。本研究中子宫腺肌症组JZmax范围为5.4～57.3 mm，58.9%的子宫腺肌症联合带厚度>12 mm，从而能够明确诊断，其中弥漫性的比例明显高于局限性。JZmax诊断子宫腺肌症存在较大差异的可能原因包括：子宫先天发育异常、月经周期卵巢激素影响、子宫收缩、合并宫颈癌等占位性病变等影响联合带大小的测量、甚至导致联合带测量不清或困难。当联合带厚度小于12 mm时，或者联合带界限不清、存在测量困难时，容易出现假阴性。点状高信号及病史有助于子宫腺肌症的诊断。本研究中同时测量子宫前后壁最大值和最小值的差，即JZdif，JZdif>5 mm的病例占62.5%，略高于JZmax大于12 mm的病例，与国外研究[10]相似。

SCOPF模型在OPF模型的基础上添加了式(14)及式(15)的可靠性约束，优化模型可行域的缩小将导致发电成本提高，其目的是使预想故障发生后各电力设备的有功潮流均不会超过其短时过载能力，为事故处理留出足够的时间。但是随着电力电子技术的发展，VSC换流站可以在带负载的情况下快速调节有功设定值，使电网潮流能够稳定迅速地改变，可以起到对潮流越限设备的校正作用。

另有研究用子宫联合带厚度与相应肌层厚度的比值JZrat诊断子宫腺肌症，取JZrat>40%时，诊断敏感度和特异度分别为65%和92%[7]。本组子宫腺肌症的JZrat为14.1%～100.0%，JZrat>40%占83.9%，但特异性仅为51.4%。JZrat受JZmax及肌层厚度的作用影响，尤其在合并子宫肌瘤等占位性病变时，比值会存在部分误差。

3.2 病灶内高信号 子宫腺肌症患者在联合带或与联合带信号相似的类圆形或不规则形肿块区见T2WI、T1WI点状、小囊样、片状高信号灶，高信号灶数量在T1WI上较T2WI明显减少。病理上T2WI高信号代表异位的子宫内膜组织、囊性扩张内膜腺体或出血灶，T1WI高信号代表异位内膜的出血灶。本研究85.7%的病例见T2WI高信号灶，与文献[12]报道的50%～88%一致。同时6例病例可见线状条纹征，即由内膜延伸至联合带的条线状高信号，尽管出现率不高，但能高度提示子宫内膜基底层侵袭肌层。另有4例局限性子宫腺肌症仅表现有微囊征，提示该征像可能代表病变的早期改变。

3.3 联合应用 本研究中，以JZmax>12 mm或JZdif>5 mm为标准，诊断子宫腺肌症的敏感度均不高，但特异度均非常高；而JZrat>40%诊断子宫腺肌症则与之相反。JZmax、JZdif和T2WI高信号灶三者联合诊断子宫腺肌症时，敏感度、特异度和准确度分别达到92.9%、97.1%和94.5%。与JZmax、JZdif单独用于子宫腺肌症的诊断进行比较，联合诊断能在不降低特异度的同时，明显提高诊断的敏感度和准确度，有助于临床诊断及治疗。联合诊断后，MRI漏诊4例子宫腺肌症，分析其原因考虑如下：患者为绝经后子宫，合并子宫肌瘤、宫颈癌等占位病变，盆腔巨大病变压迫联合带影响联合带测量，或者病灶局限或少量仅在显微镜下能观察到早期的子宫内膜异位灶。

本研究同时将子宫腺肌症组和对照组的子宫整体改变进行比较。两组子宫的高、厚、宽径上有明显差异，子宫腺肌症组子宫表现为不同程度及不同方向的增大，轮廓多光整，28.6%的患者表现有浆膜面牵拉，出现膀胱、肠壁等邻近组织受粘连、牵拉。尤其在合并各种妇科疾病时，如子宫肌瘤、息肉及恶性病变时，子宫增大程度更明显、轮廓凹凸不平。

综上所述，MRI上JZmax、JZdif、JZrat和T2WI高信号灶对诊断子宫腺肌症具有价值，JZmax、JZdif和T2WI高信号灶三者联合应用能有效提高子宫腺肌症的敏感度、特异度和准确度。在患者临床症状不典型、伴发疾病多或联合带测量不清或困难时，病灶区高信号灶有助于子宫腺肌症的诊断和鉴别诊断。

[ 1 ] LEVY G, DEHAENE A, LAURENT N, et al.An update on adenomyosis[J].Diagn Interv Imaging, 2013,94(1):3-25.

[ 2 ] MATALLIOTAKIS I M, KOURTIS A I, PANIDIS D K.Adenomyosis[J].Obstet Gynecol Clin North Am, 2003,30(1):63-82, Ⅷ.

[ 4 ] KANG S, TURNER D A, FOSTER G S, et al.Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images[J].AJR Am J Roentgenol, 1996,166(5):1145-1150.

[ 5 ] BENAGIANO G, BROSENS I, HABIBA M.Adenomyosis: a life-cycle approach[J].Reprod Biomed Online, 2015,30(3):220-232.

[ 6 ] HAMIMI A.What are the most reliable signs for the radiologic diagnosis of uterine adenomyosis An ultrasound and MRI prospective[J].Egyp J Radiol Nucl Med, 2015,46(4):1349-1355.

[ 7 ] NOVELLAS S, CHASSANG M, DELOTTE J, et al.MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis[J].AJR Am J Roentgenol, 2011,196(5):1206-1213.

[ 8 ] TAKEUCHI M, MATSUZAKI K.Adenomyosis: usual and unusual imaging manifestations, pitfalls, and problem-solving MR imaging techniques[J].Radiographics, 2011,31(1):99-115.

[ 9 ] REINHOLD C, MCCARTHY S, BRET P M, et al.Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation[J].Radiology, 1996,199(1):151-158.

[10] DUEHOLM M, LUNDORF E, HANSEN E S, et al.Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis[J].Fertil Steril, 2001,76(3):588-594.

[11] 强金伟, 邱海英, 李若坤, 等.正常女性子宫和卵巢周期性变化的MRI研究[J].实用放射学杂志, 2009,25(2):207-211.

[12] REINHOLD C, TAFAZOLI F, WANG L.Imaging features of adenomyosis[J].Hum Reprod Update, 1998,4(4):337-349.

[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Magnetic resonance imaging study of adenomyosis

LU Hai-di, WANG Chang-mei*, QIANG Jin-wei, LI Ruo-kun

Department of Radiology, Jinshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201508, China

Objective： To explore the diagnostic value of combined junctional zone thickness indices and intralesional T2-hyperintense foci in magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of adenomyosis.Methods： MRI data of 56 patients with adenomyosis confirmed by surgery and pathology and 35 cases in the control group were retrospectively analyzed.On the basis of observing the characteristics of MRI lesions of adenomyosis, the maximum junctional zone thickness (JZmax), the junctional zone difference between the maximum and the minimum (JZdif), and the thickness ratio of junctional zone to myometrium (JZrat) were measured.JZmax,JZdif,and JZratwere compared between the two groups with Mann-WhitneyUtest.Pearson chi-square test was used to compare the differences between junctional zone, T2-hyperintense foci and combined application of the two in the diagnosis of adenomyosis.Results： Thirty-five cases were diffuse adenomyosis and 21 cases were focal adenomyosis.Among 35 cases with diffuse adenomyosis, the junctional zone could not be well visualized and measured in 3 cases; the average JZmax, JZdif, and JZratof the remaining 32 cases were 20.6 mm, 12.8 mm, and 70.1%, respectively.Among 21 cases with focal adenomyosis, the junctional zone could not be well visualized and measured in 3 cases; the average JZmax, JZdif, and JZratof the remaining 18 cases were 16.4 mm, 10.2 mm, and 61.0%, respectively.There were significant differences in JZmax, JZdif, and JZratbetween the adenomyosis group and the control group.Forty-eight (85.7%) of 56 cases in the adenomyosis group had T2-hyperintense foci.The combined sensitivity, specificity and accuracy of JZmax, JZdif, and T2-hyperintense foci were 92.9%, 97.1%, and 94.5%, respectively, and the sensitivity and accuracy were higher than those of individual diagnoses of JZmaxand JZdif(P<0.05).Conclusions： JZmax, JZdif, JZratand intralesional T2-hyperintense foci are all valuable in the diagnosis of uterine adenomyosis, and combination of JZmax, JZdifand intralesional T2-hyperintense foci can help improve the diagnostic accuracy of adenomyosis.

adenomyosis; magnetic resonance imaging; junctional zone

2016-11-07 [接受日期] 2017-01-12

上海市医学重点建设专科(ZK2015A05)，上海市金山区科委科学技术创新项目(2012-3-01).Supported by Medical Key Speciality of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(ZK2015A05) and Jinshan Science and Technology Committee of Shanghai(2012-3-01).

陆海迪，硕士，住院医师.E-mail: 752123400@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-34189990-5622, E-mail: wangchangmei@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161033

R 445.2

A