李志涛 尹绍雅 岳伟 王金环 冯珂珂 李清云 冯梅

前额叶孤立术治疗顽固性癫痫

李志涛 尹绍雅 岳伟 王金环 冯珂珂 李清云 冯梅

目的 总结8例大脑前额叶孤立术治疗顽固性癫痫的临床经验，探讨采用完全额叶孤立术治疗顽固性癫痫的可行性。方法 以大脑半球切开术及后象限切开术为基础术式，将彻底孤立致痫灶的概念引入这种病例的治疗中，对8例致痫灶切除术后无效的额叶癫痫患者施行了额叶孤立术，为保证前额叶彻底孤立，在额叶切开的同时离断前连合和胼胝体前部。术后随访16个月，16个月后对8例患者统一以Engel分级法评估手术疗效。结果 8例患者手术过程均顺利，2例术后发热，行腰大池引流术，均恢复良好。术后疗效评估Engel分级Ⅰ级(术后癫痫停止发作)5例，Ⅱ级(每年发作1～2例)2例，Ⅲ级(发作频率减少75%以上)1例。结论 前额叶孤立术可能是治疗难治性额叶癫痫的比较有效的方法之一。

额叶癫痫；孤立术；切开术；前连合；胼胝体

对于药物难治性额叶癫痫，目前外科治疗仍以致痫灶切除术为主，但手术后癫痫发作缓解率低于颞叶癫痫。为了减少术后复发或无效的发生，或对于致痫灶较广泛地存在于一侧额叶以及仅能定位在一侧额叶但无法确定具体部位的病例，通常手术医师会选择前额叶切除术——保留运动区的额叶切除术。但是由于切除组织多、手术损伤大，术后反应较大、并发症多，住院时间长和费用亦相应增多。大脑半球切开术和半球后象限切开术的结果表明，切开术在保留了大多数具有生物活性的致痫区域脑组织的同时，将致痫区域完全孤立于其他皮层区域和脑中央结构之外。以上两种切开术的术后癫痫控制率可以达到相应的解剖性切除术的效果，同时明显减少了手术损伤和术后并发症。目前对于致痫灶广泛存在于一侧大脑半球或半球后部的顽固性癫痫病例，开展切开术的医师正在逐渐增多，“多切开，少切除”正在为大家逐步接受[1-4]。现有研究结果显示，切开术已经应用于一侧半球、半球后部的颞顶枕叶、颞叶等病例[2-4,5-9]。鉴于此，作者将“致痫灶孤立”和“多切开，少切除”的概念引入额叶癫痫病例中，对致痫灶切除术后无效的8例额叶癫痫患者实施了完全前额叶孤立术，该术式以大脑半球切开术和后象限切开术的理念为基础，对顽固性额叶癫痫患者实施额叶孤立术，该术式避免了以往的切除术对脑组织所造成的较大创伤，但保留了术式中有效治疗部分，理论上有可能保持疗效并减少术后并发症发生的机会。本文对上述8例难治性额叶癫痫患者的治疗及转归进行报道。

1 对象和方法

1.1 观察对象 作者医院住院的8例顽固性额叶癫痫患者中，男5例，女3例，年龄17～58岁，平均28.8岁。病程6个月～4年，平均27个月。所选8例患者全部为额叶癫痫，且已行额叶癫痫灶切除术，效果欠佳。癫痫灶位于其他部位、癫痫灶多发、抗癫痫药物治疗有效及致痫灶尚未明确的患者不在本研究所选病例范围之内。其中左额癫痫灶切除术后5例，右额癫痫灶切除术后3例。发作类型：复杂部分性发作发展为全身强直-阵挛性发作2例，全身强直-阵挛性发作3例，局限性发作3例。部分患者表现为多种类型的发作。脑电图表现：间期癫痫灶侧额颞导联间断呈现孤立低、中幅尖波、尖慢波，可波及至临近导联，发作期可见癫痫灶侧头部导联为阵发性低幅或中高幅快波活动，并杂有尖波(低幅或中幅)，后扩展至同侧各导联，波幅逐渐升高。头颅MR检查8例，其中左额开颅术后改变，前额叶不规则蛛网膜下腔扩大以及皮层和皮层下异常信号5例；右额术后改变，右侧额叶脑实质内不规则异常信号影，脑沟增宽3例。8例均无癫痫家族史。患者均知情同意。患者部分临床资料见表1。

1.2 方法 本组病例全部采用全身麻醉，患者仰卧位，Meifield头架固定，原额颞部头皮切口开颅，左额部单侧骨瓣开颅，骨瓣内侧达中线暴露矢状窦边缘。瓣状剪开硬膜，直接可见硬膜与其下方额叶上中回皮层表面粘连，显微镜下将硬脑膜和皮层分离，暴露额叶致痫灶，发现额叶上中回表面胶质增生略呈黄色，质地较韧。本手术的目的就是将此处的额叶(致痫灶)与周围脑组织完全孤立。手术按以下分步进行：

表1 8例患者本次孤立术术前及术后临床资料

第一步：于额上沟中部分离并切开脑沟底部白质进入脑室，直接可见灰质、内侧为纵裂蛛网膜，保证额叶的内后边界完全离断。

第二步：在脑室内从第一步切口的外侧端开始，沿脑室额角向外切开室管膜直到侧裂，与脑岛环状沟前沟会合，继续切开白质直到灰质和其下方的蛛网膜，并可直接见到蛛网膜下方的前颅底骨质结构，保证额叶与颞叶的纤维联系完全离断。

第三步：于额上沟开始横行切开额上回中部并向中线方向切开直达纵裂蛛网膜向下切开额上回内侧面和扣带回，到达胼胝体水平，在脑室内向前方切开胼胝体前部纤维、并在室间孔前方于第一步的切口汇合。

第四步：于额上沟切口处向外横行切开额中回和额下回皮层直到侧裂前端，并按照皮层-白质-室管膜方向向深部切开直到左侧脑室内。

第五步：胼胝体和前连合切开。切开时严格沿中线进行，切开胼胝体体部前2/3长度，向前切开胼胝体膝部、嘴部，进入透明隔腔并从中线断开前连合，直至见到视交叉上池，保证胼胝体前2/3及前连合彻底切开。

手术中注意不要突破颅底和纵裂蛛网膜，以保护颅底和纵裂组织；要尽量保护离断后额叶的动静脉血供，使孤立后的脑组织能够存活。手术操作示意图见图1。

1.3 术后处理 术后常规予重症监护并给予糖皮质激素(地塞米松)、脱水(甘露醇)、抗感染(头孢曲松)、止血(血凝酶)、抗痫药物(静点丙戊酸钠)等对症治疗，注意维持电解质平衡并加强术后护理及营养支持。该手术当中会造成脑室开放，同时脑叶切开致脑组织碎屑的吸收均可导致患者术后发热，可行腰大池引流术对症治疗。抗痫药的使用根据临

床症状及血液浓度监测结果而调整，至少服用2年。

术后对所有患者进行追踪随访，8例患者均随访16个月，每3个月随访1次，常规检查脑电图。16个月后随访结束，根据Engel的标准对8例患者进行疗效评定。I级：术后癫痫发作即停止；Ⅱ级：每年仅l～2次发作；Ⅲ级：发作频率减少75%以上。

图1 例1左额叶癫痫灶额叶离断术操作示意图：A图为打开硬膜之后、额叶孤立术之前的脑组织，其中黑色箭头所示为完整的左额上回中部皮层，与其周围脑组织尚未离断，白色箭头所示为术前经纵裂观察所见尚未离断的胼胝体；B图为额叶孤立术后的脑组织，其中黑色箭头所示为术后已被切开的额上回中部皮层，与其后方脑组织离断，白色箭头所示为术后左额叶内侧经纵裂已切开的胼胝体及前连合

2 结果

2.1 临床预后及转归 8例患者手术过程均顺利，术后清醒拔除气管插管安返病房。8例患者中2例术后发热，行腰大池引流术，均恢复良好。术后随访，8例患者疗效均较好，癫痫发作频率及发作强度较术前均有明显好转，且大发作次数明显减少，每次发作持续时间较术前降低，术后没有出现严重并发症。其中Engel标准I级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。术后用药及发作频率见表1。

2.2 影像学及脑电图改变 额叶离断术前，MRI T2加权像扫面，显示左额开颅术后改变，前额叶不

图2 例1患者额叶孤立术前后MRI表现：术前MRI轴位显示左额开颅术后改变，前额叶不规则蛛网膜下腔扩大(A)；冠状位扫描，左额皮层和皮层下信号异常，额叶眶回和直回处可见混杂异常信号影，病变范围无强化(B)。术后MRI矢状位可见左侧前额叶、胼胝体完全离断(C)，轴位可见前连合和胼胝体切开，左额叶完全孤立(D)

规则蛛网膜下腔扩大(图2A)，皮层和皮层下信号异常，额叶眶回和直回处可见混杂异常信号影，病变范围广无强化(图2B)。额叶离断术后MRI矢状位、轴位和冠状位扫描，可见左侧前额叶、胼胝体和前连合完全离断(图2C)，左侧额叶完全孤立，前连合和胼胝体切开严格沿中线位置进行，左额致痫灶已经被完全孤立(图2D)，但病灶部位的脑组织与术前相比未见明显变化。

患者在额叶孤立术前，癫痫发作于安静状态，突然眨眼减少，呼之不应，并有过度运动。脑电图显示发作期可见以双侧前额颞为著各导联阵发性低幅30 c/s左右快波，后波幅逐渐升高，波率逐渐减慢至8 c/s左右(图3A)；间期为左侧颞区导联频繁可见长程低中幅2～3 c/s不规则慢波，并可波及至左侧各导联，且可见以左前颞导联为著的中幅孤立尖波、尖慢波发放(图3B)。额叶离断术后，动态脑电图显示，背景活动以10 c/s左右α活动为主，电压正常，双侧对称调节调幅可，左前额导联间断可见低中幅不规则慢波，偶可杂有类尖波成分(图3C)；左额颞导联间断呈现孤立低中幅尖波快慢波，可波及至邻近导联(图3D)。

图3 例1患者额叶孤立术前后的脑电图表现：术前发作期以双侧前额颞为著各导联阵发性低幅30 c/s左右快波，后波幅逐渐升高，波率逐渐减慢至8 c/s左右(A)；术前间期为左侧颞区导联频繁可见长程低中幅2～3 c/s不规则慢波，并可波及至左侧各导联，且可见以左前颞导联为著的中幅孤立尖波、尖慢波发放(B)；术后双侧前额颞背景活动以10 c/s左右α活动为主，电压正常，双侧对称调节调幅可，左前额导联间断可见低中幅不规则慢波，偶可杂有类尖波成分(C)；术后左额颞导联间断呈现孤立低中幅尖波、尖慢波，可波及至邻近导联(D)

3 讨论

大约20%的顽固性局限性癫痫起源于额叶，总体来说，额叶癫痫手术后发作控制疗效差，因此额叶癫痫对于神经外科医师是一个巨大挑战[10]。额叶癫痫发病率低于颞叶癫痫，但是由于其一般状况较颞叶癫痫患者差；发作频繁，常常一天数次；有的症状可以不明显而未引起注意、甚至未被诊断为癫痫；发作时常有各种运动性多动症，易损害躯体等原因，对患者的危害更大。额叶功能复杂，额叶癫痫症状复杂多样，发作期放电可能为双侧，致痫灶定位困难，若缺少结构上的异常，则对涉及额叶、尤其是内侧额叶的顽固性癫痫的评估相当困难。现有研究结果显示，有病灶额叶癫痫术后缓解率80%，无病灶者为45%[10]；其中外侧额叶癫痫术后效果好于内侧额叶癫痫。

到目前为止，致痫灶切除术仍然是治疗额叶癫痫的主要外科手段。如果致痫灶较广泛地存在于一侧额叶，或者仅能定位在额叶但无法确定具体部位、或切除术后无效或症状复发，通常手术医师会选择前额叶切除术——保留运动区的额叶切除术。但是由于切除组织多、手术损伤大，使得术后反应较大、并发症增多，也相应增加了住院时间和费用。

3.1 切开术，离断术和孤立术 在癫痫外科中，致痫灶切除术是治疗难治性癫痫的主要手段。对于不能进行致痫灶切除术的病例，如双侧半球弥漫性病变，或者无结构性病变的患者，或者由于致痫灶位于功能区而无法切除者，胼胝体切开术或多处软膜下横切术或皮层热灼术可能会有所帮助[11]。这类手术只是离断了皮层细胞柱之间的纤维联系，而向皮层下中枢走行的投射纤维保持完好，通常只能减少发作频率或减轻发作严重程度，所以被认为是姑息性手术；对于需要切除大块脑组织的顽固性癫痫病例，如致痫灶弥漫性位于一个以上脑叶甚至一侧半球的病例，越来越多的采用将致痫区域完全与其他脑区隔离的手术，如大脑半球切开术和后象限切开术，可以达到与切除术相同的癫痫控制率，但是避免了切除术产生的严重并发症如脑积水和含铁血黄素沉积症等[12]。这种手术将半球内部、两半球之间以及皮层和皮层下中枢之间的联系——联络纤维、联合纤维和投射纤维全部离断，致痫区域虽然仍具有生物活性，但在电生理学上完全与其他脑区断开，异常的癫痫样放电向外传导的通路完全中断，故称为孤立术。所以，虽然多数情况下可以通用，但是离断术只是表明了一种手术技术，切开术是一种广义的称谓，而孤立术才能表达真正意义上的“致痫灶孤立”的理念[11]。作者以大脑半球切开术和后象限切开术的理念为基础，对顽固性额叶癫痫患者实施了额叶孤立术，该术式避免了以往的切除术对脑组织所造成的创伤，但保留了术式中有效治疗部分，理论上可以有效减少术后并发症发生的机会。

大脑半球切开术和大脑半球后象限切开术的结果已经表明，切开术在保留了大多数致痫区域具有生物活性的脑组织的同时，将致痫区域完全孤立于其他脑区和丘脑基底节之外[13]。以上两种切开术的术后癫痫控制率完全可以达到大脑半球解剖性切除术和后象限解剖切除术的相同效果，同时明显减少了手术损伤和术后并发症。目前对于致痫灶广泛存在于一侧大脑半球或半球后部的顽固性癫痫病例，开展切开术的医师正在逐渐增多[1-9]，“多切开，少切除”正在为大家逐步接受。研究表明，目前开展最多的致痫灶孤立术为大脑半球切开术，后象限切开术报道也在增多，其次还有很少关于颞叶切开术和下丘脑错构瘤切开术的病例报道[1]。关于额叶癫痫手术，现有离断术的报道中，其手术方法是将部分额叶皮层与其下方的白质离断，手术不进入脑室内，实际上是一种扩大的致痫灶皮层下神经纤维离断术[14]，非真正意义的额叶孤立术。目前关于额叶孤立术的报道较少。作者对8例顽固性额叶癫痫患者实施了完全前额叶孤立术，术中对导致癫痫的额叶病灶与周围正常脑组织进行了彻底离断并将胼胝体及前连合切开，做到了“多切开，少切除”，达到了将半球内部、两半球之间以及皮层和皮层下中枢之间纤维联系彻底切断的目的，避免了以往切除术由于累及范围广而对脑组织造成的损害，减少了术后并发症，且术后对8例患者进行跟踪随访，将术前术后的影像学检查及脑电图变化进行比较，8例患者术后癫痫控制效果均较理想，随访16个月后，疗效Engel Ⅰ级的患者达5例，占所有患者的62.5%，余患者虽然仍有癫痫发作，但发作频率及强度均明显降低，且没有出现严重并发症。这表明额叶孤立术具有一定的临床应用价值，但由于目前实施该手术的病例较少，随访时间较短，故该术式还需要长时间的观察研究。

3.2 术前评估及适应证 和其他癫痫手术一样，额叶孤立术术后效果与手术适应症的选择密切相关。表现为额叶发作的癫痫，可能是起源于额叶的发作、也可能是由额叶外致痫灶传播而来。其中临床发作特征、脑电图和影像学结果都指向额叶的难治性癫痫病例是额叶孤立术最好的适应症；术后无效或复发的额叶癫痫也可采用额叶孤立术；此外，对于MRI未发现结构性病灶的额叶癫痫，如果药物治疗无效，也是实施完全前额叶孤立术适应症。

3.3 手术的解剖考虑 孤立术的关键是将目标脑区完全与其他脑区离断。既往研究表明，虽然切开术后可以达到与切除术相同的癫痫控制率而且可以避免术后严重并发症，但是至今大多数手术医师仍然宁可选择切除术而非切开术。一个明显的原因是，孤立的脑组织需要保留血供以维持其正常代谢[11]，而且手术野往往较深，这就势必增加手术难度和时间；另一个更重要的原因是，如果切开不完全，就会留下痫波向外传导的通路，从而最终影响术后癫痫控制率。根据文献记载[10,15]以及作者手术团队的经验，尽管术前进行了周密的解剖学研究，手术中也认为切断了全部的有关神经纤维，但仍有些患者术后效果仍可能不理想。

因此，切开术最重要的是要完全、彻底地离断目标区域(致痫区域)和其他脑区的解剖性和功能性(神经电生理)联系，彻底“孤立”致痫区、阻止痫样放电的扩散和放大[16]。为达此目的，要求术者具有相应的显微解剖知识和熟练的手术技巧。接近室间孔附近的切开过程，容易损伤穹窿柱等结构，从而可能导致术后记忆力受损等并发症；如果切开不完全则会影响术后癫痫控制效果。术者在室间孔的前、外侧呈弧形切开室管膜直达颅底蛛网膜，避开穹窿柱等结构，同时将胼胝体前部和前连合切开。这样既避免了穹窿柱受损，又可以达到完全孤立额叶的目的。

本组中8例患者中经过手术，5例患者癫痫发作完全停止，2例每年只发作1～2次，一定程度上表明该手术术式的疗效较好，治疗顽固性癫痫有一定优势，同时它比半球切除术更多地保留脑组织及其功能，也较为安全、可行。手术中既保持了离断后额叶部分的正常代谢、又要完全隔断前额叶与其他部分脑组织的电学联系，将目标区域即前额叶与脑的其他区域完全离断，切开前连合和胼胝体前部保证了这一目的的实施。但本组的病例数较少，随访时间较短，尚需进一步研究观察。

综上可见，本研究将致痫灶孤立的概念引入到难治性额叶癫痫外科手术中，实施前额叶孤立术治疗额叶癫痫，手术效果较好，表明此术式具有一定的应用价值，有可能为更多顽固性癫痫患者带来获得治愈的机会，临床可进一步观察研究。

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(本文编辑：邹晨双)

Objective To summarize 8 cases of prefrontal isolation brain surgery for the treatment of intractable epilepsy. Methods Based on cerebral hemisphere and the posterior quadrantic disconnection, we introduced the concept of “completely isolation of epileptogenic zone” for this kind of cases, and performed an operation of total prefrontal lobe isolation for 8 cases who had an invalid surgery of epileptic zone resection. In order to ensure the completeness of prefrontal isolation, the anterior commissure, the front part of the corpus callosum and prefrontal lobe were disconnected in a singular procedure. All the patients were followed up for 16 months after the operation; the patients were assessed by Engel classification. Results The operation was successful in all the patients. Two cases underwent lumbar drainage because of fever after operation, and both recovered well. The postoperative efficacy evaluation showed that 5 belonged to Engel grade Ⅰ(no postoperative epileptic attacks), 2 grade Ⅱ (1 ～ 2 attacks per year), and 1 grade Ⅲ (seizure frequency reduced more than 75%). Conclusions The prefrontal isolation technique is one of the effective surgical solutions for the treatment of refractory frontal lobe epilepsy.

frontal lobe epilepsy; isolation; disconnection; anterior commissure; corpus callosum

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.02.012

天津市卫生技生委科技基金(2014KG116)

300070 天津医科大学研究生院(李志涛)；300350天津市环湖医院：神经外科(李志涛、尹绍雅、岳伟、王金环、冯珂珂)，神经内科(李清云)，神经电生理(冯梅)

王金环，Email：wangjinhuanfch@163.com

R734.1

A

1006-2963(2017)02-0123-06

2016-08-05)

Complete isolation of prefrontal lobe for recurrent refractory epilepsy: conception, indication and surgical techniqueLIZhitao,YINShaoya,YUEWei,WANGJinhuan*,LIQingyun,FENGMei,FENGKeke.*DepartmentofNeurosurgeryTianjinHuanhuHospital,Tianjin300070,China

Correspondence author:WANG Jinhuan, email：wangjinhuanfch@163.com