张 斌



面部和外阴部皮肤恶性肿瘤切除后创面缺损的修复

张 斌

皮肤恶性肿瘤的发生不仅损害皮肤，还会侵袭重要组织和器官，严重者可危及生命。外科手术彻底切除病灶组织仍是治疗首选[1]。1995-2014年我们共治疗471例特殊部位的皮肤恶性肿瘤患者，取得了满意的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般情况 皮肤恶性肿瘤住院患者471例，男254例，女217例，年龄33～89岁，平均62.7岁。皮损位于眼部82例，鼻部97例，上唇42例，下唇53例，耳部36例，女性乳房17例，男性乳房2例，男性外阴部69例，女性外阴部73例。临床类型基底细胞癌209例，其中上眼睑54例，下眼睑 11例，鼻部75例，上唇42例，下唇4例，耳部11例，乳房5例，阴囊5例，小阴唇2例。鳞状细胞癌174例，其中下眼睑16例，鼻部18例，下唇46例，耳部25例，阴囊27例，大小阴唇42例。疣状癌5例，其中下唇3例，阴茎2例。鲍温病18例：鼻部4例，男性外阴部5例，女性外阴部9例。恶性黑色素瘤下眼睑1例。湿疹样癌64例，其中女性乳房14例，阴囊和阴茎包皮以及腹股沟30例，阴阜和大小阴唇以及腹股沟20例。创面缺损0.8 cm×1.0 cm～12 cm×6 cm。

1.2 手术切除 设计手术切口并画线，鲍温病沿皮损外3 mm左右，基底细胞癌、疣状癌和高分化鳞状细胞癌沿皮损外5 mm左右，高分化鳞状细胞癌和湿疹样癌沿皮损外10 mm左右，恶性黑色素瘤按照美国抗癌协会和国际抗癌联盟制定的标准实施。局部浸润麻醉满意后，切开皮肤至皮下组织，病灶组织切除后送检术中病理确定边缘和底部已全部切净后再行修复，其中47例为边界不清或形状不规则以及复发性的基底细胞癌患者，应用Mohs显微描记手术1～2次后切缘和底部切除干净，其余通过术中多点取材(上、下、左、右和底部等)来确定手术切除边界。

2 修复方法

2.1 修复方式 经术中冰冻切片病理组织学确定边界安全后，缺损创面均不能直接拉拢缝合，若勉强直接缝合后可导致眼、鼻、唇等重要器官牵拉变形。经过以下植皮、单个局部皮瓣、带蒂轴型皮瓣、联合皮瓣等四种方式修复(图1)。

图1 皮肤恶性肿瘤切除术后创面修复方式

2.1.1 植皮(65例) 取皮部位为耳后或腹部，徒手取皮。供皮区画出切取皮肤的大小，一般大于皮损面积的10%左右，手术刀切取带有皮下组织的皮肤，用小剪刀修剪成中厚皮片移植于缺损处，间断缝合后打包推，术后12～14天拆除缝线。

2.1.2 局部皮瓣(324例) 推进皮瓣：在缺损外侧皮肤松弛处设计两个侧方延伸平行或曲线切口，形成皮瓣后牵拉覆盖创面。

旋转皮瓣：在缺损外侧设计弧形的延伸切口，弧形切口的长度与缺损长度的比约为4∶1，形成皮瓣旋转覆盖创面。

易位皮瓣：在缺损外侧设计皮瓣，形成皮瓣后经侧方旋转方式覆盖邻近的创面。

2.1.3 带血管蒂轴型皮瓣(35例) 额部皮瓣：常用为正中额部皮瓣或旁正中前额皮瓣，主要血供为两侧或一侧的滑车上A及内眦A，可以修复鼻部大的缺损[2]。术前多普勒血流探测仪测定轴心血管的体表投影并标记。一期形成带血管蒂的皮瓣旋转180°修复创面，皮瓣转移后3～4周后可以二期断蒂。如果手术一期完成，可将蒂部皮肤去表皮后通过眉间皮下隧道将皮瓣转移至受区。

鼻唇沟皮瓣：血供为多源性，可以面动脉、面横动脉或其分支为蒂，也可以内眦动脉、眶下动脉、上唇动脉为蒂，皮瓣的蒂可以选择在上、下、内、外4个方向。鼻唇沟皮瓣是一个轴型皮瓣，如果深部穿支未保留则转化成随意皮瓣，皮瓣的长宽比例可适当增加到4∶1，鼻唇沟皮瓣适合于鼻背、鼻侧壁、鼻尖和鼻翼的中小程度缺损修复[3]。

口唇Abbe-Estlander瓣：Abbe瓣是以下唇两侧唇动脉为蒂，修复上唇缺损或反之上唇设计皮瓣修复下唇。一期形成皮瓣修复缺损，术后3周二期断蒂。设计在唇中为Abbe瓣，在唇侧口角区为Estlander瓣。

阴股沟皮瓣：为多源性血供，主要有阴部外浅动脉、阴(囊)唇后动脉、闭孔动脉前皮支以及旋股内侧动脉皮支等吻合在阴股沟区形成丰富的血管网[4]。术前多普勒探测阴唇后动脉浅出深筋膜的位置及走向并标出，以阴部内动脉的阴唇后动脉外侧支为血管蒂，以会阴部与大腿之间的股会阴沟为长轴形成皮瓣覆盖创面，供区创面直接拉拢缝合[5]。

2.1.4 联合皮瓣(47例) 一个皮瓣不能很好地修复创面，往往需要设计2个或2个以上的皮瓣来修复缺损创面[6]。

2.2 特殊部位 眼部82例，植皮23例，局部皮瓣59例，联合皮瓣7例。眼部缺损分为全层缺损和非全层缺损，按部位分为上睑、下睑、内眦、外眦、以及睑缘等缺损，按深度分为前层缺损和后层缺损。眼睑缺损应根据分区修复，上下眼睑的闭合功能和美容外观要同时兼顾。

鼻部97例：植皮37例，局部皮瓣42例，带蒂轴型皮瓣15例(额部皮瓣3例、额鼻皮瓣5例、鼻唇沟皮瓣7例)，联合皮瓣11例。鼻部分为上1/3、中1/3、下1/3缺损。下1/3缺损修复相对困难，应遵循鼻亚单位美学原则修复，全层缺损需要外层皮肤、内衬、中间支架的修复[7,8]。

上唇部位42例：植皮2例，局部皮瓣29例，带蒂轴型皮瓣5例，联合皮瓣5例。下唇53例，局部皮瓣47例，带蒂轴型皮瓣4例，联合皮瓣5例。唇缺损的修复主要是皮肤缺损[9]，若全层缺损超过1/2应用唇瓣修复，口唇的修复并防止小口畸形。

耳部25例：植皮7例，局部皮瓣18例。老年人全耳再造的愿望不太强烈，主要是残耳修复，保留耳根可佩戴眼镜[10,11]。

女性乳房17例：局部皮瓣17例。乳房湿疹样癌应行乳房单纯切除术。男性乳房2例：局部皮瓣2例。

男性外阴69例：局部皮瓣47例，带蒂轴型皮瓣4例，联合皮瓣11例。阴囊皮瓣可以为轴型皮瓣也可随意皮瓣[12,13]。女性外阴73例：局部皮瓣56例，带蒂轴型皮瓣7例，联合皮瓣9例。阴唇瓣可以修复小阴唇等的缺损[14]，阴股沟皮瓣可以修复同侧阴阜、大小阴唇以及腹股沟等处的缺损。

3 结果

471例手术患者，其中所植皮片全部成活。皮瓣术后感染2例，血肿12例，皮瓣远端部分表皮坏死1例，经过外科对症处理后愈合良好。所植皮肤和转移皮瓣术后317例得到随访，时间为1～5年，外观满意。基癌术后2年复发1例，术后5年复发1例。面部鳞癌术后淋巴转移2例，术后2年内死亡3例，外阴部湿疹样癌术后5年复发1例。其余随访患者局部病变未见复发。

4 讨论

面部和外阴部的体表器官解剖结构精细复杂，最外层覆盖着皮肤组织，是皮肤恶性肿瘤好发和复发的高危解剖部位[15]，即使小的皮损也可导致器官的畸形和毁容。手术的原则为恶性皮损的彻底切除，创面无瘤组织是首要原则的，其次才是缺损创面的闭合，Mohs显微描记手术和术中冰冻切片可以最大限度的保留正常皮肤组织[1]。

恶性皮损切除后的缺损创面修复主要包括植皮和皮瓣两种方式修复。本组植皮占13.80%；皮瓣占86.20%,其中局部皮瓣占68.79%，带血管蒂轴型皮瓣占7.43%，联合皮瓣占9.98%。局部皮瓣与受区最近，可以带蒂即时转移，与受区部位的色泽、质地、厚薄以及组织结构的特点等均接近，匹配性最好，术后美容效果最佳，具有美学价值。因此，局部皮瓣仍是皮肤外科最常用的首选皮瓣。

手术修复的原则是次要组织修复重要组织。眼、鼻、唇、耳等较小的缺损可以应用眼部、鼻部、唇部、耳部以及其周围的皮肤形成局部皮瓣修复，较大的可应用额部或面颊部皮肤组织修复，这是因为相对于眼、鼻、唇、耳等是次要组织，是修复面部重要器官缺损最匹配的组织。

注意事项：①为了获得满意外观，眼、鼻、唇等处的缺损修复设计要防止因切口张力过大导致的器官牵拉变形，还要考虑三维解剖立体结构的功能修复和亚单位的美学修复。②局部皮瓣多数为随意皮瓣，由于面部血供丰富长宽比例的设计可以达到5∶1左右，皮瓣剥离层次要准确，蒂部带深部筋膜组织可以保障皮瓣更好的血供。③皮瓣切口设计在隐蔽部位或器官轮廓线以及美容单位分界线(鼻唇沟、鼻翼沟、唇红缘、睑缘等)，要尽量顺应皮纹走向。④带血管蒂轴型皮瓣不受长宽比例的限制，形成皮瓣时不要刻意解剖轴心血管，适当保留血管蒂周围组织，以避免损伤轴心血管而导致手术失败。⑤对于较大的缺损，单个皮瓣难以修复，可以遵循亚单位分区原则，在不同区域使用多个或多种皮瓣联合修复[5]。⑥对于复发癌建议Mohs显微描记外科手术切除，创面修复方法最好是创面植皮，而不是皮瓣转移。

皮肤恶性肿瘤多侵犯皮肤，若不及时治疗可以导致体表器官全层及深部组织的癌组织侵袭，最终导致面部和外阴等重要器官的扩大切除，而体表器官的重建与再造是一个巨大的挑战，需要多学科的协作。因此，皮肤恶性肿瘤的早期诊断和治疗对于皮肤科医生十分重要，可以避免重要器官功能和外观的进一步破坏，从而提高了患者的生活质量。

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[15] 罗西尼,李航,主译.皮肤外科学：治疗皮肤外科[M].北京：人民卫生出版社,2012.280-314.

(收稿：2014-10-31)

大连市皮肤病医院外科,116021