印 杰，顾小华，陆海健



·临床医学· ·论著·

股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效观察

印 杰，顾小华，陆海健

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术与动力髋螺钉(DHS)内固定术2种不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 选取我院骨科2014年6月至2016年6月收治的老年股骨粗隆间骨折患者106例，按不同的内固定方式分为PFNA组和DHS组，每组53例。比较2组患者的手术相关项(创口大小、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、负重时间和骨折愈合时间)、术后并发症发生情况和髋关节功能评分(Harri评分)。结果 PFNA组患者手术时间、术后卧床时间、负重时间和骨折愈合时间均明显短于DHS组(P<0.05或<0.01)，且创口小于DHS组(P<0.01)，术中出血量少于DHS组(P<0.01)。PFNA组患者术后并发症发生率为7.55%(4/53)，DHS组患者术后并发症发生率为22.6%(12/53)，差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组术后Harri评分优良率明显高于DHS组(P<0.05)。结论 股骨近端PFNA内固定微创治疗老年股骨粗隆间骨折明显优于DHS内固定术，疗效好，并发症少，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想术式。

股骨粗隆间骨折；老年患者；防旋髓内钉内固定术；动力髋螺

股骨粗隆间骨折又被称为股骨转子间骨折，是指股骨颈基底到小粗隆水平间的骨折，属关节囊外骨折，以老年人为主要发病群体[1]。老年人多合并骨质疏松症，受轻微外力作用即可发生股骨粗隆间骨折，且以不稳定骨折居多。目前，手术治疗和保守治疗是临床治疗股骨粗隆间骨折的常用方法，但有文献报道[2]，保守治疗引发髋内翻发生率为40%～50%。手术治疗本病已是当前共识，但在术式选择上尚存在争议[3]。髓内、外固定是临床治疗股骨粗隆间骨折的主要固定方式，但对合并骨质疏松症的老年患者而言，除要求固定物的强度及稳定性之外，还要求股骨颈内的固定物有较强的把持力，以耐受负重和早期活动，同时减少切出股骨头[4]。为比较不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的效果差异，笔者对我院收治的106例老年股骨粗隆间骨折患者分别采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation ，PFNA)内固定术与动力髋螺钉(dynamic hip screw ，DHS)内固定术治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院骨科2014年6月至2016年6月收治的106例股骨粗隆间骨折老年患者纳入本次研究，均符合Jensen-Evans分型诊断标准，无手术禁忌证，按不同内固定方式分为DHS组和PFNA组，每组53例。2组患者的性别、年龄、Evans分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者在入院后均接受患肢皮肤牵引，同时采取措施治疗内科疾患，评估手术及麻醉风险，于伤后3～7 d接受手术，按常规接受术后处理。DHS组：全麻或持续硬膜外麻醉，垫高臀部，由大粗隆顶点朝下大腿外侧取长约7 cm切口，显露骨折断端，用手法、撬拨、牵引复位，如为粉碎性骨折则采用克氏针或加压螺钉临床固定，于定点下方2 cm处打入导针(位于外侧骨皮质中点处)，采用C臂X线机于术中监视其复位情况并明确导针位置。位置理想者据导针刻度进行相应调整，拧入粗纹螺钉，植入DHS内固定钢板，冲洗创口，放置引流管并行切口缝合。PFNA组：所采用麻醉方法及体位与DHS相同。置牵引床牵引复位，患肢及躯干内收，而健肢外展，患髋则屈曲15°，使下肢均呈正常行走姿态，监测复位满意后于大粗隆上作一长约5 cm的斜切口，外展肌经钝性分离后触及大粗隆尖部，使用开口器开口，置导丝并采用C臂X线机监测其位于髓腔内，用扩髓器沿导丝扩髓，置入PFNA主钉至合适深度。导向器安装后沿其将螺旋刀片打入股骨颈内并锁定，之后安装远端锁钉，放置引流管并行切口缝合，视患者术中情况输血。

1.3 观察指标 (1) 手术相关指标:记录2组患者的创口大小、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、负重时间和骨折愈合时间。 (2) 并发症:记录术后并发症。 (3) 术后髋关节功能:采用Harri评分标准[5]评价2组患者术后髋关节功能：总分100分，优秀：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 PFNA组患者手术时间、术后卧床时间、负重时间和骨折愈合时间均明显短于DHS组，且创口大小明显小于DHS组，术中出血量少于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较(x±s)

注：DHS为动力髋螺针，PFNA为股骨近端防旋髓内钉

2.3 2组术后并发症发生率比较 PFNA组患者术后发生内固定切出股骨头1例，髋内翻1例，血栓形成2例，共计5例，并发症发生率为7.55%；DHS组患者术后发生内固定切出2例，髋内翻2例，退钉现象3例，骨折延迟愈合3例，血栓形成2例，并发症发生率为22.6%。PFNA组患者术后并发症发生率明显低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组患者术后Harri评分 PFNA组术后Harri评分：优32例，良18例，可3例，差0例，优良率为94.34%(50/53)；DHS组优28例，良15例，可8例，差2例，优良率为81.13%(43/53)。PFNA组优良率明显高于DHS组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

当前，我国已进入老龄化社会，老年人口相应增多，股骨粗隆间骨折的发生率呈逐年增长趋势。老年患者如基础状态较差，且无法耐受手术或存在手术禁忌证，可采用牵引等传统保守方法治疗，但受长期卧床等因素使患者易发生褥疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症，这也是高龄骨折患者因并发症致死的主要原因。采用牵引等传统保守治疗的不稳定型骨折老年患者，去除牵引后髋内翻的发生率较高，髋关节功能的恢复状况也较差[6]。

近年来，随着医疗科技的不断发展，手术技巧的不断提升，加之内固定器材的不断更新，有研究[7-9]认为，采用手术治疗股骨粗隆间骨折疗效优于保守治疗，并可降低髋内翻发生率，减少并发症，促进骨折愈合，降低本病患者的病死率，改善其生活质量和预后。目前，髓外、髓内内固定系统是临床治疗股骨粗隆间骨折的主要手术方法，其中DHS系统是目前治疗该病最有代表性的内固定方式，其主要特点有：在提供坚强固定时对骨折端可产生加压功能[10]，可促进骨折愈合，但若过度加压可能缩短股骨颈长度，旋转方向相对不稳定，且采用该方法固定时术区暴露较大，需剥离更多软组织，出血量较多，并可因缺少股骨内侧支撑导致髋内翻的发生率升高。抗旋型PFNA内固定术被认为是治疗股骨粗隆间骨折的最有效方法[11]，尤其是用于成人不稳定型骨折和粗隆下骨折疗效更佳，其主要特点[12]有：髓内钉同患者下肢负重力线相一致，具有很强的抗内翻畸形能力，无需钻孔，螺旋刀片自旋转进入可起到镇压骨质的作用，尤其适用于多合并骨质疏松症的老年患者，有助于减少髋内翻，，更利于早期负重。此外，该内固定方式属微创手术，软组织剥离较少，骨折端血供情况良好，可促进骨折愈合，并能缩短手术时间，降低手术风险，减少出血量。本研究结果显示，PFNA组患者与DHS组患者相比起手术时间、术后卧床时间、负重时间和骨折愈合时间均明显缩短，且并发症更少，髋关节功能恢复更好，手术效果优于DHS组，与报道相符[3-4]。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折微创，疗效好，并发症少，是治疗该病的理想术式。但需要注意的是，股骨粗隆间骨折患者应在伤后48 h内接受手术治疗，同时应致力于缩短患者的手术等待时间，注重调整内科疾病[13]。此外，PFNA术后应避免过早负重，以降低骨折移位、再骨折等风险，且患者应至少卧床4周以上[14]。DHS内固定术在技术成熟度和治疗费用等方面具有一定优势，临床治疗时应综合考虑患者预期寿命、活动量、经济承受能力和手术难易程度选择合适的治疗方案。

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(本文编辑：王映红)

Therapeutic efficacy of proximal femoral nail anti-rotation internal fixation on intertrochanteric fracture

YinJie,GuXiaohua,LuHaijian

(No. 7HospitalAffiliatedtoShanghaiTraditionalChineseMedicalUniversity,Shanghai200137,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) internal fixation and the dynamic hip screw (DHS) internal fixation on intertrochanteric fracture.Methods One hundred and six senile patients with femoral intertrochanteric fracture admitted into the Orthopedic Department of the hospital from June 2014 to June 2016 were recruited as research subjects. The patients were divided into the PFNA group and the DHS group, in accordance with different fixation methods, each consisting of 53 patients. Comparisons were made on such surgery-related data as size of wound opening, surgical time, blood loss, postsurgical laid-up time, load time and fracture healing time, as well as incidence of complications and Harri scores of hip joint function between the patients of the 2 groups.Results Surgical time, postsurgical laid-up time, load time and fracture healing time of the PFNA group were all significantly shorter than those of the DHS group(P<0.05 orP<0.01). Furthermore, the size of wound opening of the PFNA group was smaller than that of the DHS group(P<0.01), and blood loss during surgery in the PFNA group was less than that of the DHS group(P<0.01). The rate of complications for the patients of the PFNA group (7.55%)(4/53)was obviously lower than that of the DHS group (22.6%)(12/53), and statistical significance could be seen, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). The rate of complications of the PFNA group after surgery was lower than that of the DHS group (P<0.05), and Harri scores of the PFNA group after surgery were significantly higher than those of the DHS group, with statistical significance (P<0.05).Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in senile patients was obviously superior to dynamic hip screw internal fixation, with the advantages of better efficacy and fewer complications. For this reason, it was an ideal method for the treatment of femoral intertrochanteric fracture in senile patients.

Femoral intertrochanteric fracture; Senile patients; Nail internal fixation; Dynamic hip screw

浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目(No.PWZx2014-17)

200137 上海，上海中医药大学附属第七人民医院骨伤科

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.020

2016-11-10)