贾晓旭



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单纯有创和有创-无创序贯机械通气治疗ICU慢性肺心病急性期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效的对比分析

贾晓旭

目的 旨在对比分析单纯有创和有创-无创序贯机械通气治疗ICU慢性肺心病(chronic pulmonary heart disease，CCPD)急性期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效。方法 选取我院ICU室于2013年1月至2016年6月收治的CCPD合并呼吸衰竭患者120例作为研究对象，经知情同意，采用数字表法分为有创组(60例)和有创-无创组(60例)。有创组接受单纯有创机械通气，有创-无创组接受有创-无创序贯机械通气。分析比较2组患者呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)发病率、再插管率和病死率、ICU治疗时间、机械通气时间及有创通气时间；观察比较2组患者治疗前、后BR、肺动脉收缩压(SBP)以及血气分析(pH值、PaO2、PaCO2)等指标；测定和比较治疗前、后2组患者血清B型尿钠肽(BNP)、内皮素(ET)和血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)表达；观察和比较2组患者并发症发生情况。结果 有创-无创组患者VAP发病率、再插管率和病死率均低于有创组患者(P<0.05)。有创-无创组患者ICU治疗时间、机械通气时间及有创通气时间均低于有创组患者(P<0.05)。2组患者BR、SBP以及血气分析指标差异无统计学意义(P<0.05)。有创-无创组BNP、ET、Ang-II表达低于有创组(P<0.05)。有创-无创组患者并发症发生率为13.33%低于有创组患者的58.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 有创-无创序贯性机械通气治疗CCPD合并呼吸衰竭，可改善患者通气功能，安全性高，值得临床推广。

单纯有创；有创-无创序贯；机械通气；ICU；慢性肺心病急性期；Ⅱ型呼吸衰竭

慢性肺心病(chronic cardiopulmonary disease，CCPD)患者由于右心室泵血功能及(或)肺动静脉分流功能障碍，易出现呼吸衰竭，造成肺部循环血量负荷上升，可致重要脏器损伤、电解质紊乱[1]，后期引起心脏血氧不足及血pH值降低，导致心肌酸中毒性损伤，诱发心力衰竭。诸多研究显示[2-4]，CCPD伴发II级呼吸衰竭患者易突发循环衰竭及心脏骤停或甚至死亡，提出其治疗的重点应放在改善患者肺呼吸和血氧状态，常规治疗方式主要为机械通气。有创通气效果明显，但呼吸机使用时间较长，易诱发呼吸道感染及呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)等并发症[5]，而无创呼吸操作简易、撤机快速，但无法清除呼吸道内痰液及炎性分泌物等，改善通气功能效果较差[6]，基于此，有创-无创序贯机械通气被逐步应用于ICU呼吸衰竭治疗中，但具有应用效果仍存在争议。笔者选取我院ICU室于2013年1月至2016年6月收治的CCPD合并呼吸衰竭患者120例作为研究对象，旨在对比分析单纯有创和有创-无创序贯机械通气治疗ICU CCPD急性期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU室于2013年1月至2016年6月收治CCPD合并呼吸衰竭患者120例作为研究对象，根据通气方式不同随机分为有创组(60例)和有创-无创组(60例)。纳入标准[7]：(1)动脉血气测定结果符合通气不足性呼吸衰竭(II型)诊断标准，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg；(2)CCPD诊断符合2015年中华医学会呼吸分会制定的关于CCPD诊断标准；(3)患者症状体征表现为气短恶化、重度咳嗽、发热或甚至昏迷；(4)无心脑肾并发症或中度以上右心功能不全；(5)可耐受有创机械通气者。排除标准[8]：(1)伴有严重心、脑、肝及肾疾病或心脑血管疾病者；(2)伴有恶性肺部肿瘤和肺栓塞患者；(3)合并严重肺部感染者。有创组男35例，女25例，年龄56～84岁，平均年龄(64.8±7.2)岁，急性生理与慢性健康评分II(APACHE II)评分为(20.8±4.6)分；有创-无创组男36例，女24例，年龄57～85岁，平均年龄(63.4±7.4)岁，APACHE II评分为(21.3±4.4)分。2组患者性别比、年龄和APACHE II评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，患者均自愿签署知情同意书参与本研究，且经本院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 通气治疗前，2组患者均接受祛痰、水电解质及酸碱纠正和营养支持等基础治疗，若患者肺部合并感染者则静脉滴注或口服抗生素抗菌治疗。全部患者开始均接受有创机械通气治疗，仰卧后切开气管插管连接西门子SERVO-S呼吸机(国药管械(进)字2003第3540649号)辅助呼吸，选择同步间歇指令通气模式(SIMV)，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率(BR)10～20次/min，呼气末正压(PEEP)0.29～0.49 kPa，吸入氧浓度40%～100%，先设定容量预置型辅助/控制(A/C)模式，待患者意识状态好转和自主呼吸增强后，通气模式改设同步间歇指令+压力支持(SIMV+PSV)至撤机。有创-无创组患者待肺部感染控制(PIC)窗出现后给予拔管处理，改为面罩无创双水平正压通气(BiPAP)，选择S/T通气模式，吸气压力由8 cm H2O加至(16±2)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压力为(5±1)cmH2O，BR12～20次/min，PaO2<40%。有创组患者则继续行切开气管通气，待PSV下降到5～8 cmH2O并稳定5～6 h时拔管。2组患者均治疗14 d。

1.3 PIC窗判断标准 (1)肺部胸片显示感染灶得到控制；(2)体温≤37 ℃，白细胞计数(WBC)4.0～10.0×109个/L，中性粒细胞比例<75.6%；(3)患者可自主咳嗽排痰，BR<25次/min；(4)血流动力学平稳。

1.4 观察指标 分析比较2组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、再插管率和病死率、ICU治疗时间、机械通气时间及有创通气时间；观察比较2组患者治疗前、后BR、肺动脉收缩压(SBP)以及血气分析(pH值、PaO2、PaCO2)等指标；测定和比较治疗前、后2组患者血清B型尿钠肽(BNP)、内皮素(ET)和血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)表达，检测方法：分别于治疗当天和治疗14 d清晨7:00抽取空腹静脉血5 ml，3 200 r/min离心5 min，取上清液，酶联免疫吸附(ELISA)法测定BNP、ET和Ang-Ⅱ表达，检测试剂盒均购自上海岚派生物科技有限公司。观察和比较2组患者并发症发生情况。

1.5 统计学处理 选择SPSS 16.0统计学分析软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，2组间和治疗前后比较均选择独立样本t检验，计数资料用百分比(%)表示，组间比较选择χ2检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者VAP发病率、再插管率和病死率比较 治疗14 d后，有创-无创组患者VAP发病率、再插管率和病死率均低于有创组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表3 2组患者血清PaO2、PaCO2、pH值、SBP和BR水平比较(x±s，n=60)

注：与治疗前比较aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa；PaO2：动脉氧分压，PaCO2：动脉二氧化碳分压，SPB：收缩压，BR：呼吸频率

表1 2组患者呼吸机相关性肺炎发病率、再插管率和病死率比较[例(%)，n=60]

2.2 2组患者ICU治疗时间、机械通气时间及有创通气时间比较 整个治疗期间，有创-无创组患者ICU治疗时间、机械通气时间及有创通气时间均低于有创组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者ICU治疗时间、机械通气时间及有创通气时间比较(d，x±s，n=60)

2.3 2组患者BR、SBP以及血气分析指标比较 治疗后，2组患者BR、SBP以及血气分析指标均较治疗前改善(P<0.05)，2组患者BR、SBP以及血气分析指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 治疗前后2组患者血清BNP、ET和Ang-II表达比较 治疗后，2组患者血清BNP、ET和Ang-II表达均较治疗前下降(P<0.05)，有创-无创组 BNP、ET、Ang-II表达低于有创组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者血清BNP、ET和Ang-II表达比较(x±s，n=60)

注：与治疗前比较aP<0.05，bP<0.01。BNP：B型尿钠肽，ET：内皮素，Ang-II：血管紧张素II

2.5 2组患者并发症情况比较 治疗期间，有创-无创组患者呼吸道感染2例、通气过度2例、气胸1例、人机对抗1例、呼吸机相关性肺损伤1例，并发症率为13.33%(8/60)；有创组患者呼吸道感染10例、通气过度6例、气胸4例、人机对抗6例、呼吸机相关性肺损伤9例，并发症率58.33%(35/60)，有创-无创组患者并发症率低于有创组患者，差异具有统计学意义(χ2=26.42，P<0.01)。

3 讨论

徐效峰等认为[9]，CCPD急性加重期患者合并呼吸衰竭，病情往往突发性较强、情况危急，需立刻采取合理的机械通气以纠正缺氧和二氧化碳潴留。相关报道称[10]，传统有创机械通气能够有效改善CCPD急性加重期呼吸衰竭，提高患者血氧供应量，但易导致医源性感染、气胸和撤机失败等不良反应，由此可见，保证有效通气时应尽可能减少有创通气时间，可在有创通气未达撤机标准时转为无创通。Luyt等[11]研究显示，有创联合无创通气序贯疗法可显著缩短患者有创通气时间，本研究结果显示有创-无创组患者有创通气时间均低于有创组患者，与其结果一致，此外笔者也发现有创联合无创通气也可总体降低患者ICU治疗时间、机械通气时间，表明有创-无创序贯通气疗法临床效果优于传统单纯有创通气方式。

Kuipers等[12]研究认为，有创通气气管创口处于开发状态，可致外界病菌侵入患者机体诱发感染，从而增加患者死亡率。Kee等[13]研究也发现，CCPD合并呼吸衰竭患者伴发通气功能障碍和呼吸道感染时，应做好痰液引流及通气障碍改善工作，而有创机械通气通过开口插管快速开通痰液阻塞气管，待患者呼吸稳定后再转为无创通气，避免气压伤的发生，降低对循环及心功能的影响，有效保证患者生命安全。在本研究中，有创-无创组患者病死率低于有创组患者，与他人结果相一致[14]。在研究中，有创-无创组患者VAP发病率、再插管率也显著低于有创组患者，这可能因为单纯有创通气延长呼吸机使用时间，易损伤上呼吸道，造成导管气囊滞留物下流和吸痰器具及呼吸机管道污染，诱发VAP，而单纯无创呼吸又难以彻底清除呼吸道分泌物，而无创-有创序贯机械通气以PIC窗作两种通气切换点，有效缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能，显著降低VAP发生率和再插管率。

Chao等[15]和Wischmeyer等[16]研究显示，机械通气下，呼吸衰竭患者通气功能可明显改善，并可致痰液引流通畅，同时经双相压力调节改变通气量大小，能提高肺泡有效通气量，显著缓解低氧血症及高碳酸血症引起呼吸肌疲劳，显著改善患者血气分析指标。在本研究中，治疗后，两组患者血气分析指标均较治疗前显著改善，此外研究还显示，治疗后患者心脏及血液pH值也得到显著改善，但2组患者间差异无统计学意义，得出有创-无创序贯通气疗法具有和单纯有创通气同样优秀的改善患者通气功能的效果，分析其原因可能为机械通气可提升患者体内标准碳酸氢盐表达，有效纠正酸中毒及碱中毒等酸碱平衡紊乱并发症，从而改善右心室心肌顺应性，提高患者心肌收缩力。

BNP由右心室肌细胞释放的一种心脏内分泌素，由32个氨基酸组成，主要在肺脏内代谢。Ricci等[17]研究显示，肺毛细血管网损伤后可致BNP表达上升。相关文献[18-19]也证明，CCPD合并呼吸衰竭患者心肺组织内AngⅡ、ET高表达可致肺动脉收缩和肺动脉压升高。本研究中，治疗后，两组患者血清BNP、ET和Ang-II表达均较治疗前显著下降，有创-无创组 BNP、ET和Ang-II表达低于有创组，表明机械通气可有效降低BNP、ET和Ang-II表达，而无创-有创序贯通气效果更明显，由此笔者推断无创-有创序贯通气稳定肺动脉压、改善肺功能的效果更优秀。在本研究中，有创-无创组患者并发症率显著低于有创组患者，差异具有统计学意义，这表明无创-有创序贯通气治疗CCPD合并呼吸衰竭效果不仅优秀，而且安全性更高。

综上所述，有创-无创序贯性机械通气治疗CCPD合并呼吸衰竭，可显著降低有创通气时间和并发症发生率，疗效优秀安全性高，值得临床推广。

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(本文编辑：张阵阵)

Comparison and analysis of invasive and invasive/noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of ICU patients with acute chronic pulmonary heart disease complicated with type II respiratory failure

JiaXiaoxu

(FirstClinicalSchoolofMedicineAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150000,China)

Objective To compare and analyze the efficacy of simple invasive and invasive/noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of ICU patients with chronic pulmonary heart disease (CPHD) complicated with type II respiratory failure.Methods One hundred and twenty cases of CPHD combined with respiratory failure admitted into the ICU of our hospital for treatment from January 2013 to June 2016 were selected as research subjects, and were divided into the invasive group (60 cases) and the invasive-noninvasive group (60 cases). The invasive group received simple invasive mechanical ventilation, while the invasive/noninvasive group received invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation. Then, analyses and comparisons were made in the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP), reintubation rate and mortality, ICU treatment time, mechanical ventilation time and invasive ventilation time between the patients of the 2 groups. Indexes such as BR, pulmonary artery systolic blood pressure (SBP), blood gas analyses (pH, PaO2, PaCO2) and other indexes both before and after treatment were closely observed and compared between the patients of the 2 groups. The expression levels of serum B type natriuretic peptide (BNP), endothelin (ET) and angiotensin II (Ang-II) both before and after treatment were detected and compared between the patients of the 2 groups. The incidence of complications in the patients of the 2 groups was also observed and compared.Results The incidence of VAP, reintubation rate and mortality of the invasive/noninvasive group were significantly lower than those of the invasive group (P<0.05). The duration of ICU treatment, mechanical ventilation time and invasive ventilation time of the invasive/noninvasive group were all significantly shorter than those of the invasive group (P<0.05). There was no statistical significance in the indexes of BR, SBP and blood gas analysis, when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The expression levels of BNP, ET and Ang-II in the invasive/noninvasive group were significantly lower than those in the invasive group (P<0.05). The incidence of complication in the invasive/noninvasive group (13.33%) was significantly lower than that in the invasive group (58.33%) (P<0.01).Conclusion Invasive/noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of CPHD combined with respiratory failure could improve the ventilation function of patients with high safety, and it was worth further clinical extension.

Simple invasive; Invasive and noninvasive sequential; Mechanical ventilation; ICU; Acute stage of chronic pulmonary heart disease; Type II respiratory failure

150000 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一临床医学院

R657

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.017

2016-10-10)