刘洋洋，吴文瑛，王晓岩，聂明辉，冯佩明，刘会玲



·临床医学· ·论著·

超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗中的应用价值

刘洋洋，吴文瑛，王晓岩，聂明辉，冯佩明，刘会玲

目的 探讨超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断、治疗方法选择和疗效评估中的价值。方法 回顾性分析2012年8月至2014年8月经超声诊断并经证实的27例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料和声像图特征。结果 根据超声声像图特征可将本组病例分为孕囊型16例；包块型11例。治疗后，超声检查所得病灶大小及血流情况与β-HCG值同时减少。结论 超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断有重要价值，可以帮助临床选择较好的治疗方法以及疗效评估。

瘢痕妊娠；剖宫产术；超声检查；彩色多普勒

随着近年来剖宫产数量的逐渐增加，术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的发病率也呈上升趋势。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，指胚胎着床于子宫下段既往剖宫产术的瘢痕处，是剖宫产较严重的远期并发症之一，占剖宫产妇女总数的0.15%[1-2]，占异位妊娠的6.17%[3]。CSP患者常无典型的临床症状，易被漏诊、误诊，若在诊断不明确时进行宫腔处理，极易发生子宫破裂和难以控制的大出血[4]等严重并发症，甚至危及生命。笔者回顾性分析了2012年8月至2014年8月我科诊断的CSP患者的临床资料，分析CSP的超声声像图特征以及超声在治疗方法选择及疗效评估中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月至2014年8月就诊于我院的CSP患者27例，年龄24～43岁，平均年龄35.3岁，剖宫产次数为1次21例，2次5例，3次1例，前次剖宫产距本次妊娠时间1～8年不等。所有患者均有停经史及尿大绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，其中药物保守治疗9例，治疗效果不好结合超声引导下清宫4例，超声引导下无痛清宫术7例，子宫动脉栓塞化疗8例，经腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术2例，急诊手术子宫切除1例。

1.2 仪器和方法

采用PHILIPS IU Elite、GE VOLUSON730及SIEMENS ACUSON X300彩色多普勒超声诊断仪。经腹部检查与经阴道检查相结合，经腹部探头频率为3.5 MHz，阴道探头频率为6.5 MHz。先经腹部扫查，嘱患者取平卧位，适度充盈膀胱，采取多切面动态扫查，观察子宫及双侧附件，重点观察子宫下段切口处异常回声及是否向膀胱凸出，再经阴道超声检查，嘱患者取膀胱截石位，排空膀胱，在探头上放置无菌橡胶套置入阴道，仔细观察妊娠囊着床位置、大小、形态、瘢痕处肌层的厚薄及血流频谱情况。治疗后，追踪患者观察声像图改变，评估治疗效果。

1.3 其他检查

本组病例血清β-HCG入院时>10 000 IU/L；全部病例尿HCG均呈阳性。

2 结果

2.1 CSP超声声像图特征

2.1.1 孕囊型CSP超声声像图表现 本组病例中有16例为孕囊型。 (1)切口瘢痕局部孕囊型：9例患者的孕囊位于子宫下段剖宫产切口瘢痕局部，瘢痕处均可探及低阻的滋养层血流信号。其中5例孕囊内可见胎芽及原始心管搏动，见图1(A)；2例孕囊内可见胎芽，未见明显原始心管搏动，见图1(B)；另2例孕囊内未见胎芽及原始心管搏动。孕囊较小者，孕囊与膀胱间子宫肌层无明显膨出改变，孕囊较大者，形态不规则，可见孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄且向膀胱处膨出。(2)孕囊大部分位于宫腔型：见图1(C)，本组病例中有7例患者孕囊的大部分在宫腔内，仔细观察，孕囊下端可见连于子宫前壁下段瘢痕处，孕囊形态明显变形、拉长，呈水滴形，可见瘢痕附近的子宫肌层存在较丰富的血流信号，PW显示为高速低阻血流频谱。

2.1.2 包块型CSP超声声像图表现 本组病例中有11例为包块型，其声像图表现为患者的子宫下段剖宫产切口瘢痕处可见不均匀的囊实混合性包块，与肌层分界欠清，局部肌层菲薄，包块内可见低阻型血流信号，见图1(D)。

图1 孕囊型CSP超声声像图

2.2 超声评估CSP患者治疗后的疗效

本组患者中药物保守治疗9例，其中4例患者药物治疗后出现了不全流产，阴道淋漓出血不止，复查超声，宫腔内可见少量不均匀中等偏强回声，CDFI显示其周边子宫肌层血流信号较丰富，联合超声引导下无痛清宫，成功清除病灶，血β-HCG值下降到正常水平。超声引导下无痛清宫术为7例，子宫动脉栓塞化疗8例，经腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术2例，其中1例为药流失败后，行清宫术，术中大出血行紧急手术。几种治疗后1周，行超声复查，病灶均被清除，宫腔无残留，局部异常丰富的血流信号消失。血β-HCG指标下降明显。

3 讨论

3.1 CSP的形成原因

本病的形成原因尚不明确，多数学者认为与子宫切口处瘢痕愈合不良有关。剖宫产通常选择子宫的解剖学峡部，纪钦虹[5]认为，多与手术过程中损伤子宫内膜，形成愈合不良的瘢痕有关。当再次妊娠时，受精卵穿透瘢痕处微小裂隙进入子宫肌层并在此着床，与肌层粘连，形成前置胎盘或胎盘植入，甚至穿透子宫肌层[6]。

3.2 CSP的临床表现

从本组病例观察发现，CSP无特异的临床表现，除停经史及早孕反应外，常见阴道不规则出血，大部分出血量较少，可伴有下腹部不适或隐痛。

3.2 CSP的超声声像图特点

CSP的超声声像图可归纳为孕囊型和包块型两类。子宫腔内均未见正常孕囊回声，宫腔下段可见孕囊或包块回声，孕囊或包块与子宫下段前壁瘢痕关系密切，体积较大时，可见向前壁膨隆，局部肌层变薄。孕囊型分为瘢痕局部孕囊和大部分孕囊位于宫腔型，孕囊形态可不规整，

3.3 CSP的鉴别诊断及误诊原因分析

随着CSP发病率的不断增高，临床医生及超声科医生均提高了对该病的认识。如既往有剖宫产史再次妊娠，均需考虑到是否有CSP的可能。但当大部分孕囊在宫腔时，若膀胱过度充盈，会将下段孕囊与子宫切口瘢痕连接处压闭，不利于观察；当孕囊位置较低时，易误诊为宫颈妊娠；包块型CSP易于不全流产或难免流产相混淆，结合彩色多普勒检查，通常不全流产或难免流产病灶内未见明显彩色血流信号。

3.4 CSP治疗方法的选择

目前，CSP的治疗方法多种多样，可分为保守治疗及积极的手术治疗，主要都是以杀灭胚胎、阻断血供及防止严重并发症为目的。通常根据病灶的类型、病灶及周边的血流情况选择治疗方式。若为孕囊型，病灶较小，瘢痕周边肌层血流欠丰富，可以尝试药物保守治疗，或者直接超声引导下清宫术，疗效不佳时可尝试先药物保守治疗再联合超声引导下清宫术；当病灶为包块型，局部血流较丰富，推荐可以先药物治疗再超声引导下清宫，或者子宫动脉栓塞治疗，最后选择手术切除。

早期准确的超声诊断，有利于医生选择恰当的方式进行治疗，将患者的损伤降到最低并达到最佳的治疗效果。

[1] Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: A review of management options[J]. Curr Opin Obstet Gynecal, 2011, 23(6):415-421.

[2] 向阳. 关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J]. 中国妇产科临床杂志，2012,13(6)：401-401. DOI:10.3969/j.issn.1672-1861.2012.06.001.

[3] 杨雪萍，李合欣. 彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用价值[J]. 实用医技杂志，2011,18(12)：1256-1257.

[4] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Caesarean scar pregnancy: Issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247-253. DOI:org/10.10002/uog.974.

[5] 纪钦虹.超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值分析[J].临床医学工程，2013，20(9)：1071-1072.DOI:10.3969/j.issn.1674-4659.2013.09.1071.

[6] 谢辛，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:58.

(本文编辑：张阵阵)

Value of ultrasonography in the diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy after cesarean section

LiuYangyang,WuWenying,WangXiaoyan,NieMinghui,FengPeiming,LiuHuiling

(DepartmentofUltrasonography,HospitalAffiliatedtoChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China)

Objective To investigate the value of ultrasonography in the diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy (CSP) after cesarean section, so as to help clinicians to select proper treatment methods and evaluate therapeutic effects. Methods Retrospective analysis on the clinical data and ultrasonographic features of 27 cases of CSP which were diagnosed by ultrasonography and clinically confirmed in our department from August 2012 to August 2014 was made for the study.Results According to the ultrasonographic features, the cases in the group were divided into the gestational sac type (17 cases) (with a diagnostic accordance rate of 88%) and the mass type (10 cases) (with a diagnose accordance rate of 80%). Total diagnose accordance rate was 85%. After treatment, the sizes of foci, blood flow andβ-HCG values were all decreased.Conclusion Ultrasonography is of important value for the diagnosis of caesarean scar pregnancy after cesarean section, and can help clinicians to select better treatment methods and evaluate therapeutic effects.

Cesarean scar pregnancy; Cesarean section; Ultrasonography; Color Doppler

河北省科技支撑计划项目(20122177)

067000 河北 承德，承德医学院附属医院超声科

刘会玲，电子信箱：liuhling1990@163.com

R472

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.015

2016-10-01)