孟凡帅 李军伟

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

C3～C6与C3～C7单开门椎管扩大成形术疗效对比

孟凡帅 李军伟

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

目的 对比研究C3～C6与C3～C7单开门椎管扩大成形术的疗效。方法 回顾性分析2013年6月至2015年2月在郑州大学第一附属医院行C3～C6(A组19例)或C3～C7(B组22例)单开门椎管扩大椎板成形术的患者，比较两组手术时间、术中出血量、术前后JOA评分、术前后颈椎活动度、术后轴性症状发生率。结果 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后随访12个月，两组脊髓功能改善率、颈椎活动度和轴性症状发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 C3～C6与C3～C7单开门椎管扩大成形术后疗效相当。

颈后路；椎管扩大成形术；疗效

颈后路单开门椎板成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等最有效的手术方法之一[1]。目前被应用最多的术式是C3～C7与C3～C6术式，但两种术式的疗效还存在较大的争议，特别表现在脊髓减压效果、颈椎活动度变化、术后轴性症状发生率等方面。本研究回顾性分析了2013年6月至2015年2月在郑州大学第一附属医院骨科行C3～C6或C3～C7单开门椎管扩大椎板成形术的患者共41例，对两组患者术后疗效的差异及相关因素进行分析，探讨保留C7棘突及其附属结构的颈后路单开门椎管扩大成形术在达到满意的脊髓减压效果的同时能否减少术后轴性症状的发生和维持良好的颈椎活动度。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 ①2013年6月至2015年2月在郑州大学第一附属医院骨科由同一组医师行C3～C6或C3～C7单开门椎管扩大椎板成形术的患者；②颈椎曲度正常，无后凸畸形或椎体滑脱者；③3个或3个以上节段的多节段脊髓型颈椎病；④颈部脊髓受压节段均在C3～C7节段内。

1.2 排除标准 ①术前动力位X线片显示颈椎不稳的；②术前有明确的创伤、肿瘤病史或术前曾行脊柱手术者。

1.3 一般资料 共纳入41例，男28例，女13例，年龄34～81岁。临床表现主要为肌张力增高，肌力减退，四肢疼痛、麻木，胸腹部束带感，行走不稳，腱反射亢进，病理征阳性等。患者术前、术后均行颈椎正侧位、过伸过屈侧位片，颈椎CT、MRI检查。其中开门节段为C3～C6者(A组)19例，开门节段为C3～C7者(B组)22例。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.4 手术方法及术后处理

1.4.1 A组 采用C3～C6单开门椎管扩大椎板成形术。患者行全身麻醉后，取俯卧位，常规切皮、暴露，切除C2棘突下部半棘肌，保留大部分，沿C3～C6棘突剥离两侧椎旁肌至侧块，切断C2/3、C6/7棘间韧带，保留C3～C6棘间韧带。高速磨钻在C3～C6右侧椎管外侧界磨除椎板外层皮质骨和松质骨，保留内层皮质骨以做铰链；磨除C3～C6左侧椎板外层皮质骨和松质骨，再以椎板钳咬除内层皮质骨，并咬除C2/3、C6/7间黄韧带，彻底松解硬膜囊。将C3～C6节段椎板依次向右侧掀开，取长度合适的微型钛板支撑在掀开处，并在侧块和椎板上拧入螺钉固定，潜行磨除C7椎板上部，探查见椎板掀开固定牢固，冲洗切口、彻底止血，放置引流管后，逐层关闭切口。

表1 两组基本资料比较

1.4.2 B组 采用C3～C7单开门椎管扩大椎板成形术。患者行全身麻醉后，取俯卧位，常规切皮、暴露，切除C2棘突下部半棘肌，保留大部分，沿C3～C7棘突剥离两侧椎旁肌至侧块，切断C2/3、C7/T1棘间韧带，保留C3～C7棘间韧带。高速磨钻在C3～C7右侧椎管外侧界磨除椎板外层皮质骨和松质骨，保留内层皮质骨以做铰链；磨除C3～C7左侧椎板外层皮质骨和松质骨，再以椎板钳咬除内层皮质骨，并咬除C2/3、C7/T1间黄韧带，彻底松解硬膜囊。将C3～C7节段椎板依次向右侧掀开，取长度合适的微型钛板支撑在掀开处，并在侧块和椎板上拧入螺钉固定，探查见椎板掀开固定牢固，冲洗切口、彻底止血，放置引流管后，逐层关闭切口。

1.4.3 术后处理 ①颈托固定3～4周；②术后早期进行颈部功能锻炼。出院后随访12～30个月，平均21个月。

1.5 疗效评价指标

1.5.1 一般指标 手术时间、术中出血量。

1.5.2 临床功能评价指标 ①术前、术后12个月JOA评分，并计算脊髓功能改善率。改善率=(随访时JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。JOA评分是日本骨科学会经多次修订，提出17分法，包括上肢功能、下肢功能、感觉水平及膀胱功能，比较客观的反映脊髓功能状态，得分越低说明脊髓受损越严重[2]。②术后12个月两组轴性症状的发生率。在随访中对患者的颈部各种症状包括疼痛、酸胀、无力、僵硬及“落枕”样感觉等进行评定，根据其对工作和生活的影响程度，以及客观体检颈部椎旁肌和斜方肌有否痉挛和压痛等分为4级。优：颈部无任何异常感觉，无压痛和肌肉痉挛；良：劳累或受凉后出现轻度症状，但能很快恢复，对日常工作和生活无明显影响，颈部肌肉无压痛，无或轻度痉挛，不需服用止痛药物；可：平时症状经常出现(<100 d/a)，日常工作和生活受一定影响，颈部肌肉轻压痛或轻度痉挛，需服用止痛药物，止痛效果良好；差：症状频繁(>100 d/a)，明显影响日常工作和生活，颈部肌肉明显压痛或痉挛，需服用止痛药物，止痛效果一般或不好。将评定为优或良者定为无轴性症状，可和差者定为有轴性症状[3]。计算轴性症状的发生率。

1.5.3 影像学评价指标 术后12个月的颈椎活动度。颈椎活动度是分别在颈椎过伸、过屈侧位X线片上测量C2与C7椎体后壁切线的夹角，过伸位夹角为α，过屈位夹角为β，颈椎活动度=α+β。

2 结果

2.1 一般指标 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量比较±s)

2.2 脊髓功能和颈椎活动度 两组术后12个月JOA评分、颈椎活动度、脊髓功能改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组JOA评分、颈椎活动度和脊髓功能改善率比较±s)

2.3 术后轴性症状的发生率 两组术后轴性症状的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后轴性症状的发生率比较(n，%)

2.4 典型病例 患者男，54岁，以“颈部疼痛伴双手麻木、行走不稳3月余”为主诉就诊，术前MRI示，脊髓多节段受压，脊髓前后脑脊液不通畅；颈后路单开门术后患者症状较前改善，术后MRI示，脊髓受压解除，脊髓前后脑脊液通畅。见图1、2。

图1 患者术前MRI图像

图2 患者术后MRI图像

3 讨论

颈后路单开门椎板成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等最有效的手术方法之一。目前被应用最多的术式是C3～C7与C3～C6术式，但两种术式术后疗效存在较大的争议，特别表现在两种术式在脊髓减压效果、颈椎活动度变化、术后轴性症状的发生率等方面差异无统计学意义。本研究回顾性分析了在郑州大学第一附属医院骨科行C3～C6或C3～C7单开门椎管扩大椎板成形术的患者资料，探讨两种术式疗效差异有无统计学意义。

Higashino等[4]认为A和B两组患者的JOA评分、脊髓功能改善率差异无统计学意义，与本研究相同，这是因为多节段颈椎病常常合并颈椎管狭窄，即使脊髓后移不明显，但后路椎管成形手术一方面可以直接解除脊髓后方的压迫，另一方面椎管扩大可以恢复脊髓的血供，改善脊髓功能，并且在脊髓型颈椎病患者中C6/7往往不是脊髓压迫主要节段，所以A组通过C7椎板潜行减压即可解除脊髓的压迫，故A组与B组脊髓功能恢复差异无统计学意义[5]。

卫沛然等[6]认为对于接受开门节段为C3～C7或C3～C6的单开门椎管扩大成形术的患者而言，C 棘突及其附属结构的保留对于颈椎活动度的变化并无明显影响，这与本研究相似。

Zhang等[7-10]认为保留C7棘突及其附属结构能减少术后轴性症状的发生，而通过本研究得出A组术后轴性症状的发生率为15.8%，B组术后轴性症状的发生率为18.2%，差异无统计学意义(P>0.05)，保留C7棘突及其附属结构并不能减少术后轴性症状的发生，而保留C2棘突的韧带肌肉复合体对减少术后轴性症状的发生更重要。

对于多节段脊髓型颈椎病而言，手术的主要目的是减压，也就是解除脊髓的压迫，恢复脊髓的功能，而对于减低术后轴性症状的发生则是次要的。所以怎样选择手术方式是需要术者根据患者的病情慎重考虑的。①C3～C6术式：脊髓型颈椎病C6/7节段压迫的发病率较低[11]，对于C6/7节段无明显压迫的患者可以选择C3～C6术式，但该术式有导致减压不彻底的风险，如果单纯追求术后轴性症状发生率的降低，可能得不偿失。②C3～C7术式：该术式的脊髓减压更加彻底，减压效果毋庸置疑，另外术中剥离椎旁肌的时候尽量减少对C2棘突的半棘肌的保护，保留大部分的半棘肌，该术式术后轴性症状的发生率与C3～C6术式相比，差异无统计学意义。

综上所述，C3～C6术式在患者的脊髓功能恢复、颈椎活动度改变方面和传统的C3～C7单开门椎管扩大减压术效果相当，但C3～C6术式并不能降低术后轴性症状发生率，但有导致脊髓减压不彻底的风险。本研究样本量小、随访时间短，尚需大样本、长时间的随访研究。

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The contrast study of curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty

Meng Fanshuai，Li Junwei

(DepartmentofOrthopaedics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To discuss the curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty. Methods The clinical data of 41 patients treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June of 2013 to February of 2015 were analyzed retrospectively, who underwent C3-C6(group A 19 patients) and C3-C7(group B 22 patients) expansive open-door cervical laminoplasty. The operative time, intraoperative bleeding volume, the JOA score before and after the operation, the cervical vertebra activity before and after the operation, the rate of axial pain after the operation were compared. Results There was no significant difference in the amount of blood loss and the operative time between two groups(P>0.05). After 12 months of follow-up, the JOA improvement rate, cervical vertebra activity and the incidence of axial pain showed no difference between two groups(P>0.05). Conclusion The curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty have no significant difference.

posterior cervical；expansive open-door cervical laminoplasty；curative effect

R 681.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.008

2016-07-06)