穴位贴敷疗法治疗冠心病心绞痛的Meta分析

2017-04-10王田田王东海

中西医结合心脑血管病杂志 2017年5期

王田田，董波，王东海

王田田1，董波2，王东海2

目的评价穴位贴敷疗法治疗冠心病心绞痛的临床疗效。方法按照循证医学要求，全面检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库2005年1月—2016年1月相关文献，把符合纳入标准的16篇文献作为Meta分析对象，选择临床症状疗效、心电图疗效作为效应指标，采用Cochrane协作网免费提供的RevMan5.3专用软件进行统计分析。结果临床症状疗效的合并OR值为2.85(P<0.000 01)，其95%CI为2.01～4.04；心电图疗效的合并OR值为1.81(P<0.000 01)，其95%CI为1.29～2.54，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。结论现有文献证据表明，穴位贴敷疗法治疗冠心病心绞痛是有效的。

冠心病；心绞痛；穴位贴敷；Meta分析；胸痹

我国心血管疾病发病率呈逐年上升趋势，其中冠心病心绞痛最为常见。冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴，其病机为“阳微阴弦”，治疗以温阳活血、化瘀通络、泄浊豁痰为主。近年来，临床上应用穴位贴敷疗法配合内服中药治疗冠心病心绞痛文献报道较多，但由于随机试验研究存在样本量偏少、随机性不足等问题，其疗效究竟如何，缺乏准确结论。本课题组采用循证医学研究方法，检索近11年公开发表的有关穴位贴敷疗法治疗冠心病心绞痛的临床研究文献，采用Meta分析方法进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献来源在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库，以“穴位贴敷”、“冠心病”、“心绞痛”为关键词，逻辑连接词为“与”，检索2005年1月—2016年1月的临床研究文献，并下载全文。

1.2 文献纳入标准原始资料为已公开发表的文献，年限为2005年—2016年；原始文献均为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或临床对照试验(controlled clinical trial，CCT)，文章中对照组为常规西药治疗或凡士林贴敷合并常规西药治疗，治疗组为中药穴位贴敷合并常规西药治疗，以临床症状疗效和(或)心电图疗效为主要效应指标；冠心病心绞痛诊断依据1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告制定的“缺血性心脏病的命名诊断标准”、2000年中华医学会心血管病学分会《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》、中华医学心血管病分会2007年制定的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》制定。

1.3 效应指标及判定标准效应指标为临床症状疗效和心电图疗效，其中临床症状疗效包括心绞痛疗效和中医证侯疗效。临床症状疗效和心电图疗效中均以显效、有效统一判定为治疗有效。

1.4 纳入文献的质量评估采用Jadad量表[1]对纳入文献进行质量评估，从随机方案及其隐匿、盲法、退出与失访病例的原因及例数3方面进行评价，采用0分～5分记分法，≤2分认定为低质量研究，≥3分则认为质量较高。根据此评价标准，由两位研究者对纳入文献进行质量评价，各自完成后进行交叉核对，如遇分歧，协商判定，若仍无法确定，请教研究指导人员，得出判定结果。

1.5 统计学处理利用Excel工具对纳入文献建立相应数据统计结果。采用Cochrane协作网免费提供的Rev Man 5.3(Review Manager)专用软件进行统计分析。采用计数资料的优势比(odds ratio，OR)作为合并统计量，计算其95%可信区间(confidence intervals，CI)，并做森林图(forest plots)和漏斗图(funnel plots)。首先应用异质性检验分析各研究间的异质性，然后选用适当的Meta分析模型进行计算与推断。当纳入研究间无异质性时，即P≥0.10，采用固定效应模型(fixed effect model，FEM)；纳入研究间存在异质性，即P<0.10时，采用随机效应模型(random effect model，REM)。若统计文献例数大于10例，则采用漏斗图分析发表性偏倚。当图形呈对称的倒漏斗状时，表明没有偏倚；反之，漏斗图不对称，则表明存在发表偏倚，提示结论不可靠。

2 结果

2.1 纳入研究的描述

2.1.1 文献检索结果通过检索初检出122篇文献，其中CNKI34篇，万方57篇，维普31篇。经过查阅全文并进行质量评价后，符合纳入标准的文献16篇[2-17]，共计1 278例病人。

2.1.2 纳入文献的基本情况纳入文献的录入内容包括：作者姓名、文献发表时间、基线情况、干预措施、疗程、结局指标、治疗组与对照组例数、临床症状有效例数、心电图有效例数、Jadad量表评分分数。详见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.1.3 纳入文献的质量评价通过Jadad量表评分，纳入的16项研究均为低质量文献。16项研究中均有“随机”字样，其中7项研究[2-3，8-11，17]是按照随机数字表法进行分配。基线比较方面，16项研究均说明了“两组具有可比性”或“差异无统计学意义”。1项研究[6]报道1例退出病例及其原因；1项研究[13]报道2例病人出现轻度皮肤瘙痒，但无皮疹及皮损，可坚持用药，停药后皮肤瘙痒症状消失。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床症状疗效的Meta分析 13项研究[2，5-7，9-17]以临床症状疗效为效应尺度，详见图1。各研究间异质性检验：χ2=2.29，自由度为12，P=1.00(P>0.10)，表明13项研究具有同质性，故应用固定效应模型Peto法进行汇总统计量。合并效应量OR=2.85，其95%CI为2.01～4.04，即OR的95%CI上下限均>1，表明13项研究的合并效应量具有统计学意义。合并效应检验：Z=5.87(P<0.000 01)，表明穴位贴敷疗法在临床症状疗效方面与对照组比较，差异有统计学意义。

图1 临床症状疗效森林图

2.2.2 心电图疗效的Meta分析 12项研究[2-4，7-11，13-14，16-17]以心电图疗效为效应尺度，详见图2。各研究间异质性检验：χ2=7.20，自由度为11，P=0.78(P>0.10)，表明12项研究的具有同质性，故应用固定效应模型Peto法进行汇总统计量。合并效应量OR=1.81，其95%CI为1.29～2.54，即OR的95%CI上下限均>1，表明12项研究的合并效应量具有统计学意义。合并效应检验：Z=3.45(P=0.000 6)，表明穴位贴敷疗法在心电图疗效方面与对照组比较，差异有统计学意义。

图2 心电图疗效森林图

2.3 发表偏倚对临床症状疗效、心电图疗效分别作漏斗图分析，漏斗图显示趋势大致对称，呈倒漏斗形，认为存在发表偏倚的可能性较小，结果较为稳定，结论可靠。详见图3、图4。

图3 临床症状疗效漏斗图

图4 心电图疗效漏斗图

2.4 不良反应纳入的16篇文献中，1篇报道[6]1例病人出现皮肤红疹、瘙痒，不能耐受退出试验；1篇报道[13]2例病人出现轻度皮肤瘙痒，但无皮疹及皮损，可坚持用药，停药后皮肤瘙痒消失；其余14篇报道均未提及不良反应。

3 讨论

穴位贴敷疗法最早见于战国时代的《五十二病方》，是指膏药或用各种液体调和药末而成的糊状制剂，贴敷于一定的穴位或患部，通过药物、腧穴及经络作用，达到治疗目的的一种中医外治疗法。穴位贴敷疗法主要用于反复发作或加重的慢性、顽固性肺系疾病，此法操作简单方便，随其发展，治疗病种涉及呼吸、循环、消化、泌尿、神经、癌症等内科系统和妇儿及鼻炎口腔五官科疾病。现代研究表明[18]，中药贴敷疗法，一方面通过间接作用即通过药物对机体特定部位的刺激，调整阴阳平衡，以改善机体免疫力，从而达到降低发病率和缓解症状目的；另一方面，即药物直接作用，当药物贴敷于特定穴位后，通过渗透作用，透过皮肤，进入血液循环到达脏腑经气失调的病所，发挥药物“归经”和功能效应。

清代医家吴师机善用膏药治疗百病，主张应用贴剂治疗胸痹、心痛，并创立养心安神膏外敷以治疗胸痹、心悸、不寐[19]。近年来，穴位贴敷疗法在治疗冠心病心绞痛领域已得到广泛应用。穴位选择一般分为特定穴取穴和辨证取穴，特定取穴多在心经、心包经、膀胱经上取穴，如至阳、内关、心俞、膻中等。药物多选用活血化痰、通络化瘀、温补肾阳、散寒止痛和芳香开窍类药物，如冰片、川芎、檀香、三七、丹参、细辛、肉桂、艾叶、乳香、没药等。目前穴位贴敷时间多遵循“冬病夏治”、“夏病冬治”，而时间医学远不止此，如“子午流注学”、“灵龟八法”等。有研究表明[20]，午酉时穴位贴敷治疗冠心病心绞痛，可提高疗效。

本研究按照循证医学的要求，采用Meta分析对穴位贴敷疗法治疗冠心病心绞痛的临床疗效进行分析。纳入的16项研究中，13项有临床症状疗效指标，分析得出，穴位贴敷疗法可减少冠心病心绞痛病人临床症状发作；12项有心电图疗效指标，分析得出，穴位贴敷疗法可改善冠心病心绞痛病人心电图。本研究分析纳入的16项研究，可做漏斗图分析得出，结果较为稳定，结论可靠。安全性方面，纳入的16篇文献中有2篇共3例病人有皮肤不适，认为穴位贴敷疗法较为安全。

综上所述，穴位贴敷疗法治疗冠心病心绞痛有效且相对安全。本文纳入的研究文献均为公开发表的、低质量的文献，研究中治疗组应用的穴位贴敷疗法，在所选用的穴位、药物、贴敷时间及贴敷药物的制作工艺方面均无统一标准，这些可能会对本研究结果有所影响，但仍有一定的参考价值。

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