李爱勇，李 享，尚菊菊，刘红旭，华春萱，戴 梅，张大炜，周 琦

参元益气活血胶囊对不稳定型心绞痛血瘀证病人择期PCI围术期心肌损伤的保护作用

李爱勇，李 享，尚菊菊，刘红旭，华春萱，戴 梅，张大炜，周 琦

目的 观察参元益气活血胶囊对择期经皮冠状动脉介入(PCI)围术期心肌损伤的保护作用。方法 将研究对象分为非同期对照组和观察组，对照组给予常规治疗，观察组在对照组基础上加用参元益气活血胶囊治疗，观察择期PCI不稳定型心绞痛(UA)病人血清心肌标志物肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，同时观察参元益气活血胶囊对择期PCI围术期心绞痛的临床疗效。结果 两组PCI术前CK、CK-MB、SOD、MDA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后血清CK、CK-MB、MDA、hs-CRP水平有所升高，提示存在一定的围术期心肌损伤；观察组术后血清中CK、CK-MB、MDA水平较术前降低，SOD水平升高，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组hs-CRP水平略有升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组hs-CRP水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人PCI术后心绞痛发作均明显减少，显效率相当，总有效率观察组略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 参元益气活血胶囊对择期PCI围术期心肌损伤具有一定的保护作用。

不稳定型心绞痛；胸痹；参元益气活血胶囊；经皮冠状动脉介入；围术期心肌损伤；肌酸激酶

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic disease，CAD)，简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化斑块及其破裂、血栓形成、血管痉挛等因素造成冠脉严重狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧、功能障碍甚至坏死的临床疾病。介入治疗技术已成为冠心病的重要治疗方法之一。围术期心肌损伤(peri-procedure myocardial injury，PMI)是指冠心病经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)过程心肌细胞发生的微损伤，是急诊和择期PCI过程常见的病理过程。围术期心肌损伤研究主要是经典冠心病二级预防药物，包括他汀类药物、抗血小板药物等；而中医药对PCI围术期心肌损伤的研究尚有较大的空间。参元益气活血胶囊是首都医科大学附属北京中医医院治疗不稳定型心绞痛血瘀证的院内制剂，本研究观察参元益气活血胶囊对不稳定型心绞痛病人择期PCI围术期心肌损伤标志物、氧化应激、炎症因子及围术期心绞痛的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2016年6月在首都医科大学附属北京中医医院心内科住院并诊断为不稳定型心绞痛(UA)且中医胸痹心痛病证属血瘀证，经行冠状动脉造影(CAG)检查证实至少存在1支冠状动脉主支病变狭窄≥75%，且拟行冠状动脉球囊扩张或支架植入术病人。

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准：不稳定型心绞痛(UA)诊断标准符合中华医学会心血管分会2012年颁布的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[1]。

中医诊断标准：中医胸痹心痛病诊断标准参照2002年版《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》[2]。

中医血瘀证诊断标准：参照1986年中国中西医结合学会制定《血瘀证诊断标准》[3]。

1.1.2 入选标准(同时符合以下5条者) 18岁≤年龄≤85岁；诊断为UA；CAG证实冠状动脉主支狭窄≥75%；拟行PCI的病人，中医证属血瘀证的胸痹心痛病人。

1.1.3 排除标准(符合以下1条者) 稳定型心绞痛病人；ST段抬高型心肌梗死病人；CAG证实冠状动脉主支狭窄<75%病人；有慢性心功能不全、左室射血分数(LVEF)<40%病人；严重肝肾功能不全、感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤及骨骼肌损伤的病人。

1.2 PCI术操作方法 术前所有病人均完善血尿便常规、血凝、生化全项、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒、心脏超声、心电图、胸片、碘过敏实验等相关理化检查；术前备皮；术前用药依据指南。术中使用6F～8F动脉鞘和5F～7F导管，首剂使用肝素5 000 U，此后每间隔1 h增加1 000 U，监测其动态血压、心电监护情况。狭窄≥75%冠状动脉主支，狭窄处先通过预扩张球囊的打开与闭合，完成至少两次连续30 s阻断至30 s再灌注过程，之后再植入支架。术后即查18导联心电图、血凝、心肌酶及肝肾功能；皮下注射低分子肝素4 000 U～6 000 U，每日2次，共5 d～7 d；支架植入术后病人口服氯吡格雷75 mg，每日1次，连续服药18个月；阿司匹林100 mg，每日1次，应长期服用。PCI术成功标准：CAG示术后残余狭窄<50%，心肌梗死溶栓血流(TIMI)血流3级。

1.3 方法 本研究为非同期对照观察，依先对照组、后观察组惯序入组。两组治疗前均常规术前准备，依指南用药，术前3 d口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，长效单硝酸异山梨酯20 mg，每日2次，阿托伐他汀钙片20 mg，睡前口服。观察组术前1周加服用参元益气活血胶囊4粒，每日3次。

1.4 疗效指标

1.4.1 术后心肌损伤标志物变化 每组于PCI术前及术后24 h抽取4 mL静脉血，即刻送我院检验科测定血清中肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，采用干化学免疫法测定。

1.4.2 术后氧化应激及炎症反应指标 每组于PCI术前及术后24 h抽取4 mL静脉血，检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。采用放免方法测定，试剂均购自南京建成生物工程研究所。

1.4.3 中医证候疗效判定标准 参照中华人民共和国《中药新药临床研究指导原则》评定，显效：治疗后心绞痛症状分级降低2级，心绞痛基本消失(即在较重超过日常活动的体力活动时也不出现心绞痛)，不使用硝酸甘油；有效：治疗后心绞痛症状分级降低1级，硝酸甘油用量减半；无效：症状及硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达到改善程度者。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 本试验选择2015年1月—2016年6月在首都医科大学附属北京中医医院心内科住院符合本研究入选标准并择期行PCI病人65例，分为两组，其中对照组30例，观察组35例。两组病人年龄、性别、病史(糖尿病、高血压、高脂血症等)、冠状动脉病变病情程度、植入支架及服用药物情况，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组病人血清CK、CK-MB水平比较 两组PCI术前CK、CK-MB比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后与术前比较，对照组术后血清CK及CK-MB水平升高，CK升高接近统计学意义(P=0.054)，CK-MB差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后血清CK及CK-MB水平较术前略有降低。与对照组PCI术后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人血清CK、CK-MB水平比较(±s) U/L

2.3 两组病人血清SOD、MDA水平比较 对照组观察组介入治疗后较介入治疗前血清MDA、SOD的活性均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组组血清SOD活性较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；MDA含量较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后SOD、MDA含量与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人血清MDA、SOD水平比较(±s) U/L

2.4 两组病人血清hs-CRP水平比较 观察组介入治疗后较介入治疗前血清hs-CRP的活性均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组血清hs-CRP的活性较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人血清hs-CRP水平比较(±s) μg/L

2.5 两组病人PCI术后心绞痛疗效比较 两组病人PCI术后心绞痛发作均明显减少，两组显效率相当，总有效率观察组略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组病人PCI术后心绞痛疗效比较 例(%)

3 讨 论

急性冠脉综合征是动脉粥样硬化病变过程的重要事件，冠状动脉斑块破裂、出血和血栓形成是急性冠脉综合征发生的主要病理生理基础。有研究表明[4-5]，炎症因子介导的内皮功能障碍是引起斑块不稳定的始动步骤。因此，抑制炎症反应、改善内皮功能已成为冠心病治疗的关键[6]。

自由基氧化损伤是心肌缺血或再灌注损伤的重要发病机制之一，缺血/再灌注时由各种途径产生大量氧自由基，增强心肌自由基清除系统功能，降低心肌细胞在缺血/再灌注时自由基的产生，抑制自由基引起的脂质过氧化反应，实现心肌细胞的保护效应。MDA含量可反映机体脂质过氧化的程度，并间接反映细胞损伤的程度。SOD是心肌内重要的抗氧化酶，可清除缺血心肌氧自由基而发挥其保护作用。急性心肌缺血再灌注损伤心肌时SOD活性降低，MDA含量增高，从而破坏生物膜，导致生物膜流动性减弱。心肌缺血再灌注损伤与自由基有密切关系，慢性进展性血管内膜病变及内膜下粥样硬化是急性冠脉综合征的病理生理学基础。hs-CRP是心血管事件危险强有力的预测因子之一，其升高与心血管事件密切相关[7]，hs-CRP与冠状动脉不良预后有关[8-10]，比其他炎性因子更能反映冠状动脉病变进程，是冠心病的一个长期或短期危险因素[11]。有研究表明[12-13]：hs-CRP与冠状动脉病变相关，大于25%hs-CRP比小于25%hs-CRP的低值者冠心病致死率增加4倍。

王清任指出“久病入络为瘀”；叶天士亦云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀……凡久病从血治者多”。血脉艰涩，瘀滞日久，则为“败血”、“污血”，由此导致邪甚，蕴久生瘀毒。传统中医学认为“久病多瘀”、“毒邪最易腐筋伤脉”。益气逐瘀法组方的参元益气活血胶囊是首都医科大学附属北京中医医院治疗急性冠脉综合征的院内制剂，既往临床研究表明其治疗不稳定型心绞痛具有较好的临床疗效，部分疗效机理可能调整血浆一氧化氮(NO)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)水平，促进血管内皮修复，调整凝血、纤溶系统[14-16]。实验研究表明其具有抗心肌缺血、内皮保护、神经内分泌调节和“预适应”样作用[17]；其“益气扶正”基础是激发内源性保护，“破血逐瘀”是清除氧自由基的方法[18-20]。临床应用可降低不稳定型心绞痛病人的风险，改善预后[21]。参元益气活血胶囊方中重用黄芪和党参为君药，补气扶正；土元、水蛭破血逐瘀，丹参活血祛瘀为臣药；元参育阴软坚，元胡行气活血，是佐使之药。全方扶正益气与破血逐瘀同用，共奏益气养阴、破血逐瘀、通络止痛之功效。

本研究入选病人均为不稳定型心绞痛血瘀证病人，结果显示参元益气活血胶囊组与常规治疗组比较，能明显增强病人血清SOD活性、降低MDA活性，降低hs-CRP活性，提示参元益气活血胶囊可通过抑制心肌脂质过氧化、清除缺血心肌氧自由基，减轻炎症反应提高心肌组织抗氧化能力、保护心肌细胞膜，进而保护缺血再灌注损伤心肌。

综上所述，本研究表明参元益气活血胶囊通过提高组织抗氧化能力，减轻炎症反应等方面发挥保护围手术期心肌损伤的作用。在参元益气活血胶囊治疗不稳定型心绞痛血瘀者临床疗效基础上，探讨参元益气活血胶囊治疗不稳定型心绞痛择期PCI围术期心肌损伤新的治疗领域，为其精准治疗不稳定型心绞痛提供一定的临床支持。

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(本文编辑薛妮)

Protective Effects of Shenyuan Yiqi Huoxue Capsules on Perioperative Myocardial Injury in Patients with Unstable Angina Pectoris and Blood Stasis Syndrome Undergoing PCI

Li Aiyong，Li Xiang，Shang Juju，Liu Hongxu，Hua Chunxuan，Dai Mei，Zhang Dawei，Zhou Qi

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China

Shang Juju

Objective To observe the protective effect of Shenyuan Yiqi Huoxue capsules (SYHC) on perioperative myocardial injury in patients with unstable angina pectoris (UAP) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Patients with UAP and blood stasis syndrome undergoing PCI were divided into two groups：control group treated with routine treatment，and treatment group treated with routine treatment plus SYHC.The levels of serum myocardial markers creatine kinase (CK) and its isoenzyme(CK-MB)，superoxide dismutase (SOD)，malondialdehyde (MDA)，high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were observed.The clinical curative effect of angina pectoris was observed.Results There was no difference in the serum levels of preoperative CK，CK-MB，SOD，MDA between two groups (P>0.05).The serum levels of postoperative CK，CK-MB，MDA，hs-CRP were decreased in treatment group，which was lower than that in control group (P<0.05).The serum level of postoperative SOD was increased in treatment group，which was higher than that in control group (P<0.05).The serum Level of postoperative hs-CRP was increased in control group(P<0.05)：compared with control group.The seum level of postoperative hs-CRP was decreased in treatment group(P<0.05).Conclusion SYHC has certain protective effect on perioperative myocardial injury in patients with UAP and blood stasis syndrome undergoing PCI.

unstable angina pectoris；chest Bi syndrome；Shenyuan Yiqi Huoxue capsules；percutaneous coronary intervention；perioperative myocardial injury；creatine kinase

北京市自然科学基金项目(No.7142077)；北京市科委首都特色一般项目(No.Z131107002213152)

首都医科大学附属北京中医医院(北京 100010)

尚菊菊，E-mail：lay0222@163.com

R541.4 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.002

1672-1349(2017)05-0519-04

2016-10-25)

引用信息：李爱勇，李享，尚菊菊，等.参元益气活血胶囊对不稳定型心绞痛血瘀证病人择期PCI围术期心肌损伤的保护作用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(5)：519-522.